Artroskopi av käkled

BAKGRUND

Uttrycket artroskopi betyder ”se in i led” och som antyds används en optik för att inspektera leden visuellt. Samtidigt kan också behandling utföras om behov föreligger. Käkledsartroskopi utförs oftast i generell anestesi som dagkirurgiskt ingrepp. Om enbart diagnostisk artroskopi planeras kan den genomföras under lokalbedövning, eventuellt tillsammans med sedering.

Historik

Metoden har utvecklats inom ortopedin på 1960- och 70-talet då man fick tillgång till fiberljustekniken. Något senare utfördes den första käkledsartroskopin och under 80-talet utvärderades metoden för käkled i ett avhandlingsarbete i Sverige (1, 2). Metoden används nu över hela världen och har blivit ett värdefullt redskap för behandling av våra vanligaste käkledssjukdomar.

INDIKATIONER

• Diskdisplacering utan återgång (kronisk käkledslåsning)
• Osteoartrit i käkleden
• Kronisk inflammatorisk artrit som drabbat käkleden
• Diagnostik av käkleden

Märk väl att non-invasiv behandling, så som avlastande bettskena, gapträning, medikamentell behandling eller liknande, bör provas i första hand med undantag för diagnostik av käkleden. Vid utebliven effekt av non-invasiv behandling kan artroskopi motiveras. I ”Nationella riktlinjer för vuxentandvård” värderas artroskopi som bättre jämfört med både diskektomi och artroscentes avseende diagnosen diskdisplacering utan återgång (3). Även avseende osteoartrit samt kronisk inflammatorisk artrit som drabbar käkleden bedöms artroskopi vara det bästa kirurgiska valet baserat på dess minimalt invasiva karaktär.

En annan indikation för käkledsartroskopi är behandling av recidiverande käkledsdislokationer. Genom att sklerosera diskens bakfäste i den led som återkommande dislocerar undviks framtida dislokationer på ett minimalinvasivt sätt (Fig 1.) (4, 5). 

 Fig 1. Koblation av diskens bakfäste.

Fördelar

• Minimalinvasiv kirurgisk behandling med goda behandlingsresultat och mycket liten risk för komplikationer.
• Möjlighet att lösa sammanväxningar i leden och därmed få tillbaka glidfunktionen i leden vilket har avgörande betydelse för att smärtreduktion och förbättrad käkfunktion ska uppnås.
• Har ett jämförbart gott behandlingsutfall vid jämförande studier mellan öppen käkledskirurgi och artroskopi och utgör därför förstahandsvalet vid behandling av de ovan nämnda käkledssjukdomarna.

Nackdelar

• Kräver utrustning som är förhållandevis dyr, sker därför för närvarande på sjukhusbunden käkkirurgisk klinik
• Metoden är något svårbemästrad då käkleden är liten samt att punktionsförfarandet är ”blint”. Artroskopiska ingrepp i käkleden bör genomföras tillsammans med erfaren kollega innan god vana uppnåtts.

BEHANDLING

•    Käkleden palperas och punktionsstället bestäms och markeras.
•  Övre ledkammaren distenderas (spänns ut) med 2-3 ml lokalanestesi som ej innehåller kärlastringent. Detta görs med en spruta/kanyl av dimensionen 0,5 mm. Ofta känns ett stopp när ledkammaren är helt utfylld.
•  Ett litet hudsnitt om ca 5 mm läggs och via snittet punkteras ledkammarens posteriora recess med en trokar (obturator samt instrumentkanal, Fig 2). När ledkapseln punkterats byts den spetsiga obturatorn mot en rundad så att man kan söka sig in i ledkammaren utan att skada ledbrosket.

Fig. 2. Överst trubbig obturator och under denna ses instrumentkanal med vass obturator inuti.

• En avflödeskanyl appliceras 5-10 mm anteriort om punktionsstället.
• Avlägsna den rundade obturatorn och applicera optiken i dess ställe.
• Spolningen sker kontinuerligt genom instrumentkanalen under hela ingreppet och spolvätskan kommer ut genom avflödeskanylen.
• Optiken kopplas till en digitalkamera som i sin tur är kopplad till en dator och bildskärm. Undersökningen kan även spelas in på hårddisk. Lämpliga avsnitt kan sedan överföras till journal och sparas.

Först utförs diagnostik av de intra-artikulära förhållandena. Graden av artrosförändringar, inflammation, och fibros i ledkapseln samt sammanväxningar kan då bedömas (Fig 3.)

Fig 3. A) Käkled hos patient med diskdisplacering utan återgång med påtaglig kapillär hyperemi i bakfästesvävnaden. Dessutom ses s k synovial creeping (pil), där synovian prolifererar ut över artikulerande ytor som ej ska bära synovia, indikerande påtaglig synovit. B) Käkled hos patient med psoriasisartrit med grava degenerativa förändringar omfattande hela övre ledytan men också en diskperforation (vit pil) genom vilken superiora delen av kondylen (svart pil) kan ses.

Ibland kan speciella, med övriga metodiker svårdiagnosticerade tillstånd, såsom multipla broskfragment (s k synovial kondromatos) och mer uttalade inflammatoriska tillstånd såsom reumatisk sjukdom, upptäckas. Den artroskopiska diagnostiken kan också ge vägledning för när kortisoninjektion är indicerad. Kortison bör injiceras endast om en tydlig inflammation föreligger och undvikas om det föreligger artros men ingen inflammation. Det går också utmärkt att ta en biopsi från käkleden med hjälp av en speciellt utformad biopsitång.

Efter att diagnostiken är klar utförs den artroskopiska behandlingen. Denna kan utföras under direkt visuell kontroll genom att en ytterligare instrumentkanal införs i leden via ytterligare en hudincision. Instrumenteringen sker genom denna hylsa som möjliggör biopsitagning, lösande av sammanväxningar med koblation, laser, eller med shaver (Fig. 4). Instrumenterar man käkleden kallas det vanligen för artroskopisk kirurgi. Vanligast är dock att behandlingen sker utan direkt visuell insyn, s k artroskopisk lysis och lavage. Det sker på så sätt att den rundade obturatorn appliceras i instrumentkanalen och med svepande rörelser lossas sammanväxningar tills man kan se att gapförmågan och translationen ökar till normal nivå. Under hela ingreppet spolas leden med minst 100 ml fysiologisk koksaltlösning.

Behandlingstiden för artoskopisk lysis och lavage är normalt 20-30 minuter per led och 30-50 minuter per led för kirurgisk artroskopi.

A                 

B

Fig 4. A) Optiken är införd via incisionen närmast örat. 5 mm framför denna ses avflödeskanylen. Ytterligare ca 15mm anteriort härom ses instrumentkanalen via vilken t.ex. en biopsitång kan införas i leden. B) Bild av provtagning från diskens bakfästesvävnad. 

Utfall

Artroskopi har rapporterats med en lyckandefrekvens på 60-88% (6-8). 

KOMPLIKATIONER

Enstaka allvarliga komplikationer finns rapporterade i litteraturen såsom skada på mellanöra, ansiktsnerv, parafaryngealt ödem (9, 10). För den erfarne inom artroskopi är komplikationer mycket ovanliga och begränsar sig till nedsatt känsel framför örat och/eller ovanför örat i enstaka fall.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

REFERENSER

1. Ohnishi M. [Arthroscopy of the temporomandibular joint]. J Stomatol Soc Jpn. 1975;42:207-13.
2. Holmlund A. Arthroscopy of the temporomandibular joint. Stockholm: Diss. (sammanfattning). Stockholm : Karol. inst.; 1987.
3. Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 – stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen, editor: Edita Västra Aros, Västerås; 2011.
4. Ybema A, De Bont LG, Spijkervet FK. Arthroscopic cauterization of retrodiscal tissue as a successful minimal invasive therapy in habitual temporomandibular joint luxation. Int J Oral Maxillofac Surg. 2013;42(3):376-9. 
5. Torres DE, McCain JP. Arthroscopic electrothermal capsulorrhaphy for the treatment of recurrent temporomandibular joint dislocation. Int J Oral Maxillofac Surg. 2012;41(6):681-9. doi: 10.1016/j.ijom.2012.03.008. Epub  Apr 7.
6. Ulmner M, Weiner CK, Lund B. Predictive factors in temporomandibular joint arthroscopy: a prospective cohort short-term outcome study. Int J Oral Maxillofac Surg. 2020;49(5):614-20.
7. Gynther GW, Holmlund AB. Efficacy of arthroscopic lysis and lavage in patients with temporomandibular joint symptoms associated with generalized osteoarthritis or rheumatoid arthritis. J Oral Maxillofac Surg. 1998;56(2):147-51; discussion 52.
8. Machon V, Sedy J, Klima K, Hirjak D, Foltan R. Arthroscopic lysis and lavage in patients with temporomandibular anterior disc displacement without reduction. Int J Oral Maxillofac Surg. 2012;41(1):109-13. 
9. Chowdhury SKR, Saxena V, Rajkumar K, Shadamarshan RA. Complications of Diagnostic TMJ Arthroscopy: An Institutional Study. J Maxillofac Oral Surg. 2019;18(4):531-5. 
10. Kassam K, Cheong R, Cascarini L. Parapharangeal edema: an uncommon complication of TMJ arthroscopy. Clin Case Rep. 2015;3(6):496-8.