Diskektomi

BAKGRUND

Diskektomi är den vanligaste öppna ledkirurgiska metoden för behandling av handikappande diskdisplacering med återgång i Sverige. Diskektomi kan också utföras på patienter med diskdisplacering utan återgång och kronisk polyartrit om inte artroskopi eller artrocentes fungerar.

Metoden beskrevs redan i början av 1900-talet och innebär att leden friläggs framför örat (1).

Behandlingsstudier med lång uppföljningstid har utförts på flera kliniker i Sverige samt internationellt (2-6). Samtliga studier visar att diskektomi är en mycket bra metod med en lyckandefrekvens på ca 85%. I en studie som jämför resultatet av diskektomi mellan de olika diagnoserna diskdisplacering med återgång, diskdisplacering utan återgång och kronisk inflammatorisk artrit visar att prognosen är signifikant sämre för patienter med kronisk inflammatorisk artrit jämfört med diskdisplacering med återgång (7). De patienter som inte uppvisar lyckat resultat har som regel kvarvarande smärta. Mycket sällan behöver kompletterande kirurgi utföras.

INDIKATIONER

• Diskdisplacering med återgång
• Diskdisplacering utan återgång (om inte artrocentes eller artroskopi fungerat)
• Kronisk inflammatorisk artrit (om inte artrocentes eller artroskopi fungerat)

Märk väl att non-invasiv behandling, så som avlastande bettskena, gapträning, medikamentell behandling eller liknande, bör provas i första hand. Vid utebliven effekt av non-invasiv behandling kan artroskopi alternativt diskektomi motiveras, se redovisade indikationer ovan. I ”Nationella riktlinjer för tandvård” värderas diskektomi som bättre jämfört med både artroskopi samt modifierad kondylotomi avseende diagnosen diskdisplacering med återgång (8).

Faktablad om Diskförskjutningsproblematik

Faktablad om Artroskopi av käkled

Faktablad om Artrocentes av käkled

Faktablad om Modifierad kondylotomi

Fördelar

• Mycket låg risk för att knäppning/upphakning återkommer.
• Mest kostnadseffektiv för närvarande.

Nackdelar

• Jämfört med diskreponering finns en något större risk för symtomfria artrosförändringar.

Faktablad om Diskreponering

BEHANDLING

Operationen sker i narkos och tar ca 60-90 minuter för en led. En s k preauriculär entré utförs för att exponera laterala ledkapseln, som sedan öppnas.

• En Kirschnertråd om 1,1 mm borras in i vardera kondyl och tuberkel lateralt ifrån varpå en speciell retraktor appliceras så att ledspringan kan vidgas (Fig. A).
• Disken skärs sedan ut med en liten skalpell (Fig. B).
• Kapsel, muskelfascia och hud sys sedan ihop (Fig. C).

Operationen sker vanligtvis i dagkirurgi med en sjukskrivning om ca två veckor.

Fig. A

Fig. B

Fig.C

KOMPLIKATIONER

Komplikationerna är få och omfattar framför allt nervpåverkan.

En temporär pares i pannmuskulaturen på den opererade sidan kan uppkomma i 8-17% av fallen på grund av drag i n. facialis temporala gren i samband med operation (3, 5). Denna pares är övergående inom 3 månader .

En känselnedsättning framför örat och en bit upp i tinningen är vanlig efter operation (3, 6). Även denna reduceras med tiden och brukar vid kontroll efter ett år vara borta eller så lindrig att det inte bekommer patienten.

Skrapljud (krepitationer) kan uppkomma efter operation (2-6). Detta är något som patienten upplever på grund av närheten till örat men som sällan hörs av omgivningen som fallet kan vara med knäppningsljud. Krepitationerna orsakas sannolikt av att ledytorna kommer i kontakt vid gapning (ledtranslation) och artrosliknande förändringar kan efter en tid även observeras på käkledsröntgen. Dessa förändringar uppvisar dock sällan någon korrelation med symtom såsom smärta eller nedsatt käkfunktion (2-4).

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

REFERENSER

1. Lanz A. Discitis Mandibularis. Zentralbl Chir 1909;36:289-91.
2. Eriksson L, Westesson PL. Discectomy as an effective treatment for painful temporomandibular joint internal derangement: a 5-year clinical and radiographic follow-up. J Oral Maxillofac Surg. 2001;59(7):750-8; discussion 8-9.
3. Holmlund AB, Gynther G, Axelsson S. Diskectomy in treatment of internal derangement of the temporomandibular joint. Follow-up at 1, 3, and 5 years. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1993;76(3):266-71.
4. Nyberg J, Adell R, Svensson B. Temporomandibular joint discectomy for treatment of unilateral internal derangements–a 5 year follow-up evaluation. Int J Oral Maxillofac Surg. 2004;33(1):8-12.
5. Miloro M, McKnight M, Han MD, Markiewicz MR. Discectomy without replacement improves function in patients with internal derangement of the temporomandibular joint. J Craniomaxillofac Surg. 2017;45(9):1425-31.
6. Bjornland T, Larheim TA. Discectomy of the temporomandibular joint: 3-year follow-up as a predictor of the 10-year outcome. J Oral Maxillofac Surg. 2003;61(1):55-60.
7. Minston, W., et al., Pre-surgical radiographic and clinical features as predictors for temporomandibular joint discectomy prognosis. Oral Dis, 2021. 25(10).
8. Nationella riktlinjer för tandvård – Stöd för styrning och ledning. In: Socialstyrelsen, editor. 2021