Katastrofiering och rörelserädsla vid långvarig TMD

BAKGRUND

Långvarig smärta är ett enormt problem som drabbar ungefär var femte person i västvärlden[1]. För patienter med långvarig muskuloskeletal smärta spelar psykosociala, kognitiva och beteendefaktorer stor roll som modulatorer för smärta och funktionsbegränsning[2].

En smärta klassas som långvarig om den kvarstår längre än den förväntade läkningsfasen­­­, vanligtvis 3 månader[3]. Det är viktigt att förstå att långvarig smärta inte är detsamma som akut smärta under lång tid. I övergången mellan akut och långvarig smärta minskar eller försvinner kopplingen mellan vävnadsskada och smärtupplevelse och den långvariga smärtan underhålls ofta av andra mekanismer än de som utlöste smärtan i det akuta skedet[4].

I studier har man sett att patienter som utvecklar långvariga TMD-besvär rapporterar mer psykiatrisk samsjuklighet och högre smärtkatastrofiering jämfört med patienter som svarar på behandling[5]. Smärtkatastrofiering innebär en irrationell tendens att förstora upp sin smärta vilket leder till hopplöshet och oro[6] vilket i sin tur kopplats till svårare symptom[7] och sämre behandlingsutfall hos TMD-patienter[8]. Katastrofierande tankar kring smärta är starkt associerat med utveckling av rörelserädsla, en rädsla för rörelser som patienten befarar ska utlösa eller öka smärtan[9].

Hur katastrofiering och rörelserädsla kan bidra till långvarig TMD-smärta

Varför en liten del av TMD-patienterna utvecklar kroniska symtom är fortfarande oklart men tycks inte vara kopplat till den lokala patologin i käkled eller käkmuskel. I prospektiva studier har man däremot sett att bland annat smärtkatastrofiering bidrar till utvecklingen av långvariga symtom hos TMD-patienter[10].

Den så kallade fear avoidance-modellen[11] (Fig. 1) visar hur smärtkatastrofieringstankar kan bidra till att smärtan underhålls och förvärras. Efter en skada är undvikandebeteenden som t ex vila eller hälta en kortsiktigt effektiv skyddsstrategi för att minska smärtupplevelsen. Vid låg grad av smärtkatastrofiering konfronterar patienten inom rimlig tid smärtan och bryter undvikandebeteendet vilket möjliggör rehabilitering. För den katastrofierande patienten riskerar dock rörelserädsla att leda till fortsatt undvikande och på lång sikt kan undvikandebeteendet ge psykologiska och fysiologiska konsekvenser som bidrar till förvärrad smärta. I övergången mellan akut och långvarig smärta förlorar alltså undvikandebeteendet sin adaptiva poäng som skyddsstrategi och bidrar istället till funktionsbegränsning och i många fall ökad smärta[12].

Tecken på rörelserädsla hos TMD-patienten

Ett käksystem som hela tiden skyddas från upplevda utmaningar riskerar att sensitiseras, förkänsligas, vilket bidrar till en ökad smärtsignalering vid normal användning. Ett kardinaltecken på rörelserädsla hos TMD-patienten är uttalad käkfunktionsbegränsning som inte tydligt korrelerar till klinisk diagnos. Vid en akut låsning eller käkledsartrit kan påtaglig gapinskränkning och uttalad käkledssmärta förväntas men om en patient har svårigheter att tugga vanlig mat på grund av exempelvis en käkledsknäppning kan rörelserädsla helt klart misstänkas.

Hos TMD-patienter med rörelserädsla kan det i många fall finnas en föreställning om att symtomen beror på en skada i käken som relateras till en händelse eller ett trauma som kanske inträffat långt tidigare. Patienten begränsar sin användning av käken i tron om att käkfunktion kan förvärra symtomen och skada käken ytterligare och att det säkraste sättet att undvika detta är att inte röra käken mer än nödvändigt. Begränsningen kan exempelvis handla om att undvika att gapa upp för stort, enbart äta lättuggad mat eller prata och le så lite som möjligt.

Anamnes och klinisk undersökning kombineras för att fånga upp rörelserädda patienter men det finns även validerade frågeformulär som stöd för att bedöma om det föreligger en kliniskt relevant smärtkatastrofiering (Pain Catastrophizing Scale[13]) och rörelserädsla (Tampa Scale for Kinesiophobia for Temporomandibular Disorders[14]).

BEHANDLING AV RÖRELSERÄDSLA

En rörelserädd patient bör informeras om orsaken till symtomen, försäkras om att smärta inte alla gånger innebär skada och utbildas om att käken är robust.

För patienter med hög katastrofiering och uttalad rörelserädsla kanske inte utbildning och rationella argument räcker och då kan gradvis exponering för det obehagliga vara lämpligt. Rörelserädsla kan konceptualiseras som en form av fobi och gradvis exponering är en mycket effektiv behandlingsmetod för att påverka felaktiga tankemönster[15]. Det är långt mer effektivt för en rädd patient att själv få motbevisa sig genom att i behandlingssituationen och under kontrollerade former stegvis exponeras för de käkrörelser som undvikits jämfört med att bara få information[16]. I praktiken kan detta t ex innebära att tandläkaren och patienten utför rörelseträning gemensamt så att patienten känner sig trygg och vågar utmana sin rädsla.

SAMMANFATTNING

Katastroftankar kring smärta kan leda till en ond cirkel där rörelserädsla och undvikandebeteende ökar både smärta och käkfunktionsbegränsning vilket riskerar bidra till kronisk TMD. För att den smärtkatastrofierande patienten ska kunna bli av med sina symptom är det viktigt att rädslan minskar genom utbildning och gradvis exponering.

Referenser

1. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain. 2006;10:287-333.
2. Gatchel RJ, Peng YB, Peters ML, Fuchs PN, Turk DC. The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions. Psychol Bull. 2007;133:581-624.
3. Treede RD, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R, et al. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). Pain. 2019;160:19-27.
4. Cohen SP, Vase L, Hooten WM. Chronic pain: an update on burden, best practices, and new advances. Lancet. 2021;397(10289):2082-2097.
5. Litt MD, Porto FB. Determinants of pain treatment response and nonresponse: identification of TMD patient subgroups. J Pain. 2013;14:1502-13.
6. Sullivan MJL, Bishop SR, Pivik J. The Pain Catastrophizing Scale: Development and validation. Psychological Assessment. 1995;7:524-32.
7. Park J, Kim H, Kim K, Kim M. Pain Catastrophizing for Patients with Temporomandibular Disorders. Journal of Oral Medicine and Pain. 2015;40:47-54.
8. Häggman-Henrikson B, Bechara C, Pishdari B, Visscher CM, Ekberg E. Impact of Catastrophizing in Patients with Temporomandibular Disorders-A Systematic Review. J Oral Facial Pain Headache. 2020 Fall;34(4):379-397.
9. Lethem J, Slade PD, Troup JD, Bentley G. Outline of a Fear-Avoidance Model of exaggerated pain perception–I. Behav Res Ther. 1983;21(4):401-408.
10. Velly AM, Look JO, Carlson C, Lenton PA, Kang W, Holcroft CA, et al. The effect of catastrophizing and depression on chronic pain–a prospective cohort study of temporomandibular muscle and joint pain disorders. Pain. 2011;152:2377-83.
11. Vlaeyen JWS, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain. 2000;85:317-32.
12. Kroska EB. A meta-analysis of fear-avoidance and pain intensity: The paradox of chronic pain. Scand J Pain. 2016;13:43-58.
13. Sullivan, M. J., Bishop, S. R., & Pivik, J. The pain catastrophizing scale: development and validation. Psychological assessment. 1995. 7(4), 524.
14. Visscher CM, Ohrbach R, van Wijk AJ, Wilkosz M, Naeije M. The Tampa Scale for Kinesiophobia for Temporomandibular Disorders (TSK-TMD). Pain. 2010 Sep;150(3):492-500. 
15. Vlaeyen JW, De Jong JR, Onghena P, Kerckhoffs-Hanssen M, Kole-Snijders AM. Can pain-related fear be reduced? The application of cognitive-behavioural exposure in vivo. Pain Res Manag. 2002;7:144-53.
16. Vlaeyen JW, Kole-Snijders AM, Rotteveel AM, Ruesink R, Heuts PH. The role of fear of movement/(re)injury in pain disability. J Occup Rehabil. 1995 Dec;5(4):235-52.