Laser – stimulering för smärtlindring

BAKGRUND

Människan har länge använt olika stimuleringsmetoder för att uppnå såväl välbehag som smärtlindring. En av de äldsta stimuleringsmetoderna, massage, finns beskriven redan i sumerriket i Mesopotamien, cirka 4000 år f Kr.

Sedan dess har en mängd olika stimuleringsmetoder utvecklats. I modern tid har den tekniska utvecklingen möjliggjort framtagande av avancerad apparatur, avsedd att förstärka olika former av stimulering.

Detta är ett av 5 faktablad om stimuleringsmetoder som föreslagits vid behandling av smärtsam käkfunktionsstörning. Se även:

• Icke invasiv radiofrekvensterapi (värmeterapi) – stimulering för smärtlindring
• Pulserande elektromagnetiska fält (PEMF) – stimulering för smärtlindring
• Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) – stimulering för smärtlindring
• Akupunktur – stimulering för smärtlindring

HISTORIK

Redan 1917 beskrev Albert Einstein idén om stimulerad emission, där atomer skulle kunna stimuleras så att de avger ljus med en viss våglängd. Först under 50-talet försökte man sig på praktiska tillämpningar av detta fenomen och 1960 presenterade Theodore Maiman den första lasern vid Hughes Research Laboratories i Malibu, USA.

Laser är en akronym för engelskans ”Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation”. Genom stimulerad emission skapas ljusstrålar som är monokroma (enfärgade, har en våglängd), koherenta (ljusvågor som ligger i fas) och som har mycket liten divergens (liten spridning). Detta gör det möjligt att uppnå en stark fokusering och intensitet hos laserljuset. Lasertekniken har visat sig vara användbar inom en mängd olika områden. Många av våra vanligaste tekniska konsumtionsvaror, till exempel CD/DVD-läsare, laserpekare etc innehåller laserteknik (halvledarlaser).

1966 publicerade Dr Endre Mester vid Semmelweiss-sjukhuset i Budapest den första studien där man påvisade medicinsk användning av lasertekniken. I denna djurstudie beskrev Dr Mester bl a en snabbare sårläkning med laserterapi jämfört med normalförloppet. Sedan dess har en mängd studier publicerats inom området lasermedicin.

VERKNINGSMEKANISM

Inom det lasermedicinska området kan två huvudgrupper av lasrar urskiljas:

• Starka lasrar (kirurgiska lasrar). Denna typ av laser bygger på kraftig värmeutveckling och man kan på så vis skära, avlägsna hårdvävnad, koagulera och bränna bort vävnad.
• Svaga lasrar (terapilasrar). Denna typ av laser bygger inte på stark värmeutveckling utan påstås istället ha en biostimulerande effekt till följd av fotokemiska reaktioner i cellerna.

Behandling med terapilaser (eng. Low-Level Laser Therapy, LLLT) har rekommenderats vid olika smärttillstånd, inklusive smärtsam käkfunktionsstörning. Det finns en rad teorier om hur en eventuell analgetisk effekt skulle kunna uppstå vid behandling med terapilaser. Dessa teorier innefattar till exempel reduktion av prostaglandin E2 (en av de viktigaste proinflammatoriska mediatorerna), selektiv hämning av nociceptiva signaler på nervcellsnivå och förbättrad mikrocirkulation. Relativt nyligen har terapilaser med högre intensitet (eng. High-Intensity Laser Therapy, HLLT) presenterats. Fördelen med HLLT jämfört med LLLT sägs vara att HLLT kan penetrera och stimulera djupare vävnader och överföra större mängd energi till vävnaden jämfört med LLLT.

De vanligaste kliniskt använda terapilasrarna är Helium-Neonlasern (HeNe) med en våglängd på 632 nm, Gallium-Aluminium-Arsenidlasern (GaAlAs) med en våglängd på 830 nm och Gallium-Arsenidlasern (GaAs) med en våglängd på 904 nm. I detta faktablad fokuserar vi på terapilaser som behandling vid smärtsam käkfunktionsstörning.

INDIKATIONER

Vid smärtsam käkfunktionsstörning har följande indikationer för terapilaser föreslagits:

• Trismus
• Myofasciell smärta
• Käkledssmärta (artralgi)
• Både akut och långvarig käkfunktionell smärta

Både lokal och mer generell smärta sägs kunna behandlas. Vid generell smärta rekommenderas laserakupunktur.

KONTRAINDIKATIONER

• Det finns inga absoluta kontraindikationer.
• Epilepsi kan utlösas av pulserande synligt ljus och får ses som en relativ kontraindikation om denna typ av laserljus används.
• Fotosensibilitet som kan vara idiopatisk, läkemedelsutlöst eller del i underliggande sjukdom (exempelvis vid SLE) är också en relativ kontraindikation.

BEHANDLING

Även om laserterapi i vissa fall är en monoterapi rekommenderar ofta förespråkarna att man kombinerar konventionell bettfysiologisk behandling med laserterapi för att optimera behandlingseffekten.

• Den så kallade proben (ett pennliknande handstycke) appliceras med ett lätt tryck mot det område som ska behandlas. Om det finns ett öppet sår i området hålls proben av förklarliga skäl en liten bit ifrån målvävnaden.
• Beroende på tillstånd måste terapeuten bl a ta hänsyn till faktorer som: laserljusets våglängd, pulsfrekvens, effekt och behandlingsdos. Vid behandling av käkmuskelsmärta rekommenderas ofta höga doser eftersom den vävnad som ska behandlas ligger djupt och är blodrik. Vid behandling av käkledssmärta används vanligtvis ca 30-50% av dosen som används vid käkmuskelsmärta.
• Behandlingstiden kan variera från någon minut till en halvtimme beroende på vilket tillstånd som behandlas och hur djupt problemet sitter. Vanligtvis tar en behandling ca 30 minuter och 2-3 behandlingstillfällen per vecka rekommenderas. Givetvis utformas alltid behandlingen individuellt.
• Även om man inte rapporterat några ögonskador vid användning av terapilaser bör patienten ha skyddsglasögon.

VETENSKAPLIG EVIDENS

I tidskriften The Lancet publicerades 2009 en systematisk översikt och meta-analys avseende terapilaser som behandling vid nacksmärta. I denna studie konkluderade man att terapilaser ger reduktion av akut nacksmärta och att effekten håller i sig på längre sikt (upp till 22 veckor efter avslutad behandling).

När det gäller studier som undersökt terapilaser som behandling vid smärtsam käkfunktionsstörning är resultaten motstridiga. I en systematisk review från 2018 konkluderar man att flera studier påvisar positiv effekt medan andra studier visat att terapilaser inte är bättre än placebo. Förespråkare för metoden har påpekat att skillnader i resultat mellan studier kan hänföras till skillnader i behandlingsprocedur och given behandlingsdos. I en review från 2017 efterfrågas ytterligare randomiserade kontrollerade studier för att utröna exakt vilken våglängd terapilaser bör ha vid behandling av orofacial smärta. I en meta-analys publicerad i Journal of Orofacial Pain 2010, konkluderar man att det inte finns tillräckligt med evidens för att terapilaser ska kunna rekommenderas vid behandling av smärtsam käkfunktionsstörning. I en annan meta-analys, publicerad i Journal of Oral Rehabilitation 2015, indikerar resultaten att terapilaser inte är effektivare än placebo vid behandling av långvarig smärtsam käkfunktionsstörning. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) sammanfattar i rapporten ”Metoder för behandling av långvarig smärta” 2006 att:

• ”Det finns starkt vetenskapligt underlag för att det inte finns någon långvarig effekt av laser på smärta i handens små leder hos patienter med reumatoid artrit jämfört med placebo eller kontralateral hand (Evidensstyrka 1)”.
• ”Vid knäsmärta har laserbehandling respektive tejpning av leden samma smärtlindrande effekt som träning (Evidensstyrka 3)”.

2022 publicerades en dubbelblind placebokontrollerad studie som undersökte effekten av terapilaser med hög intensitet (HLLT) hos patienter med käkmuskelsmärta. Vid uppföljning efter 12 veckor visade man en signifikant reduktion av smärtintensiteten hos de patienter som fick HLLT jämfört med de patienter som fick placebo-behandling.  I en nyligen publicerad meta-analys i Journal of Oral Rehabilitation 2022 visade man att terapilaser (LLLT), vid korttidsuppföljning (1 månad), kan vara något effektivare än TENS när det gäller att reducera TMD smärta.

I SBU alert-rapporten ”Laserbehandling vid nacksmärta” (2014) drar man följande slutsatser:

• ”Vid långvarig nacksmärta kan lågeffektlaser ge smärtlindring i 2-6 månader efter avslutad behandling.”
• ”Fler välgjorda studier behövs för att säkert avgöra effekten av behandling med lågeffektlaser jämfört med placebo och andra metoder, framför allt när det gäller akuta smärttillstånd, funktion och arbetsförmåga samt effekt på lång sikt.”

Nationella riktlinjer för tandvård 2022

• Vid käkfunktionsstörning utan närmare specifikation ger de nationella riktlinjerna behandling med terapilaser rekommendation 8.
• Vid käkledssmärta (artralgi) och idiopatisk ansiktssmärta och atypisk odontalgi ger de nationella riktlinjerna behandling med terapilaser rekommendation 10.
• Vid tillstånden käkledssmärta och käkfunktionsstörning utan närmare specifikation har effekten av terapilaser bedömts både från ett vetenskapligt underlag och av Socialstyrelsens expertgrupp eftersom det vetenskapliga underlaget i vissa delar är bristfälligt.
• Vid idiopatisk ansiktssmärta och atypisk odontalgi har effekten av terapilaser bedömts av Socialstyrelsens expertgrupp eftersom det vetenskapliga underlaget är bristfälligt.
• Enligt de nationella riktlinjerna bör tandvården undvika att erbjuda behandling med terapilaser till patienter med ovan nämnda tillstånd.

SAMMANFATTNING

Även om det finns vissa studier som pekar på att terapilaser skulle kunna ha viss effekt på TMD-smärta så kan behandlingen inte rekommenderas generellt i dagsläget speciellt med tanke på att det finns andra behandlingsalternativ som har bättre vetenskaplig dokumentation. Fler dubbelblinda randomiserade och placebo-kontrollerade studier efterfrågas.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Chen J, Huang Z, Ge M, Gao M. Efficacy of low-level laser therapy in the treatment of TMDs: a meta-analysis of 14 randomised controlled trials. J Oral Rehabil. 2015 Apr;42(4):291-9.

Chow RT, Johnson MI, Lopes-Martins RA, Bjordal JM. Efficacy of low-level laser therapy in the management of neck pain: a systematic review and meta-analysis of randomised placebo or active-treatment controlled trials. Lancet. 2009; 5;374:1897-908.Epub 2009 Nov 13.

Demirkol N, Sari F, Bulbul M, Demirkol M, Simsek I, Usumez A. Effectiveness of occlusal splints and low-level laser therapy on myofascial pain. Lasers Med Sci. 2015 Apr;30(3):1007-12.

Ekici Ö, Dündar Ü, Büyükbosna M. Effectiveness of high-intensity laser therapy in patients with myogenic temporomandibular joint disorder: A double-blind, placebo-controlled study. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2022;123:e90-e96.

Fritsch and Tunér. Laser Photo Therapy in Dentistry. Füchtenbusch publishing and education. 2018.

Herpich CM, Amaral AP, Leal-Junior EC, Tosato Jde P, Gomes CA, Arruda ÉE, Glória IP, Garcia MB, Barbosa BR, Rodrigues MS, Silva KL, El Hage Y, Politti F, Gonzalez Tde O, Bussadori SK, Biasotto-Gonzalez DA. Analysis of laser therapy and assessment methods in the rehabilitation of temporomandibular disorder: a systematic review of the literature. J Phys Ther Sci. 2015 Jan;27(1):295-301.

Hode L. Laser som läker. Svenska Laser-Medicinska Sällskapet.

Hui Ren , Jingying Liu , Yang Liu , Caiyun Yu , Guangjie Bao and Hong Kang. Comparative effectiveness of low-level laser therapy with different wavelengths and transcutaneous electric nerve stimulation in the treatment of pain caused by temporomandibular disorders: A systematic review and network meta-analysis. J Oral Rehabil 2022 Feb;49(2):138-149.

Javed F, Kellesarian SV, Romanos GE. Role of diode lasers in oro-facial pain management. J Biol Regul Homeost Agents. 2017; 31: 153-155.

Laserbehandling vid nacksmärta. SBU alert-rapport nr 2014-03.

Laskin DM, Greene CS, Hylander WL. TMDs – An Evidence-based approach to diagnosis and treatment. Quintessence Publishing Co, Inc 2006. Magri LV, Bataglion C, Leite-Panissi CRA. Follow-up results of a randomized clinical trial for low-level laser therapy in painful TMD of muscular origins. Cranio. 2019 Oct 4:1-8. [Epub ahead of print]

Magri LV, Carvalho VA, Rodrigues FC, Bataglion C, Leite-Panissi CR. Effectiveness of low-level laser therapy on pain intensity, pressure pain threshold, and SF-MPQ indexes of women with myofascial pain. Lasers Med Sci. 2017 Feb;32(2):419-428.

Magri LV, Carvalho VA, Rodrigues FCC, Bataglion C, Leite-Panissi CRA. Non-specific effects and clusters of women with painful TMD responders and non-responders to LLLT: double-blind randomized clinical trial. Lasers Med Sci. 2018; 33 :385-392.

Maia ML, Bonjardim LR, Quintans Jde S, Ribeiro MA, Maia LG, Conti PC. Effect of low-level laser therapy on pain levels in patients with temporomandibular disorders: a systematic review. J Appl Oral Sci. 2012 Nov-Dec;20(6):594-602.

Metoder för behandling av långvarig smärta. SBU april 2006.

Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2021 – stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen 2021.

Petrucci A, Sqolastra F, Gatto R, Mattei A, Monaco A. Effectiveness of Low-Level Laser Therapy in Temporomandibular Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Orofac Pain. 2011; 25:298-307.

Tengrungsun T, Mitriattanakul S, Buranaprasertsuk P, Suddhasthir T. Is low level laser effective for the treatment of orofacial pain?: A systematic review. Cranio. 2012 Oct;30(4):280-5.

Tunér J. Terapilaser inom tandvården – historik och litteratur. Tandläkartidningen. 2003; 95: 32–6.

Xu GZ, Jia J, Jin L, Li JH, Wang ZY, Cao DY. Low-Level Laser Therapy for Temporomandibular Disorders: A Systematic Review with Meta-Analysis. Pain Res Manag. 2018: 4230583.