Multidiciplinärt samarbete vid svårbehandlad orofacial smärta

LÅNGVARIG SMÄRTA

Långvarig smärta definieras som ett smärttillstånd som kvarstår mer än tre månader. Enligt IASP (International Association for the Study of Pain) har 20% av befolkningen en långvarig smärta och tillståndet är vanligare hos kvinnor än män. Varje år får 10% av befolkningen en långvarig smärtdiagnos.

Smärta som pågått länge innebär ofta ökad förekomst av andra symtom, ex trötthet och sömnstörningar, som ger inskränkningar och problem i det dagliga livet. Långvarig smärta är alltid multifaktoriell med inslag av biologiska, psykologiska och sociala faktorer.
Psykologiska faktorer påverkar upplevelser och beteenden vid långvarig smärta. Det finns en hög grad av samsjuklighet mellan långvarig smärta och olika typer av psykiska besvär. Depression, ångest och långvarig smärta förekommer ofta samtidigt. Forskning visar även att det finns ett starkt negativt samband mellan smärta och livskvalité.
Långvarig smärta är en de vanligaste orsakerna till att patienter söker till primärvården. Enligt flera studier är 20–40% av samtliga vårdkontakter i primärvården relaterade till smärttillstånd, framför allt i rörelseapparaten.

Långvarig smärta innebär inte bara lidande för de drabbade personerna, utan kan även resultera i stora konsekvenser och kostnader för samhället.  I SBU-rapporten om behandling av långvarig smärta beräknas samhällskostnaderna i Sverige till 80 miljarder kronor i indirekta kostnader, främst på grund av sjukskrivning och produktionsbortfall.  De direkta kostnaderna för utredning och behandling av smärta, exempelvis läkarbesök och läkemedel, beräknas årligen uppgå till 7,5 miljarder kronor.

Länkar

Smärta, långvarig – barn och ungdomar

Smärta, långvarig – hos äldre

OROFACIAL SMÄRTA

Med orofacial smärta avses smärta som kan vara akut eller långvarig och som innefattar munnen, tänderna, käkarna och ansiktet.

Det finns många olika typer av smärta som kan manifestera sig i den orofaciala regionen:

• Huvudvärk
• Intrakraniella tillstånd
• Neuralgier/neuropatisk smärta
• Somatoforma smärtsyndrom
• Atypisk ansiktssmärta
• Smärta från associerade strukturer – refererad smärta
• Tandsmärta
• Smärta från käkben
• Smärta från tandkött, slemhinnor och tunga
• Temporomandibulär dysfunktion (TMD)

Den vanligaste orsaken till orofacial smärta är tandvärk och den näst vanligaste är temporomandibulär dysfunktion (TMD). Oftast är de akuta smärtorna relaterade till tänderna och de långvariga smärtorna till käkleder och käkmuskulatur. Smärta i den orofaciala regionen kan påverka patientens livskvalitet negativt eftersom den påverkar en mängd viktiga funktioner såsom att tugga, gapa, kommunicera och uttrycka känslor. Studier har visat att ca 5-12% av den vuxna befolkningen har orofacial smärta p.g.a. TMD.

Etiologin till TMD är multifaktoriell och faktorer såsom trauma, parafunktioner (bruxism), bettfaktorer samt psykosociala, genetiska och hormonella faktorer har diskuterats. Det finns även samsjuklighet med andra långvariga smärttillstånd (ex fibromyalgi) och vissa allmänsjukdomar (ex reumatisk grundsjukdom) kan också ge TMD. TMD-smärta är mer frekvent förekommande hos kvinnor. Orsaken till detta är inte klarlagt, men såväl biologiska (ex hormonella faktorer) som psykosociala faktorer (ex. vårdsökande och hanteringsstrategier) har diskuterats.

SBU:s systematiska litteraturöversikt gällande behandling av långvarig smärta, visar viss evidens för att bettskena och behandlingsstrategier som påverkar beteendet (biofeedback och KBT) ger effektivare smärtlindring jämfört med ingen behandling vid TMD-smärta. Även i en senare meta-analys från 2017 konkluderar man att bettskena är en effektiv behandling hos patienter med TMD. I dagsläget är reversibla behandlingar såsom bettskenor, rörelseträning, afferent stimulering (ex akupunktur), farmakologisk behandling och beteenderelaterade åtgärder de vanligast förekommande behandlingarna vid TMD-smärta.

Länkar

Bettskenor

Smärta och funktionsstörning i käkmuskulatur – motorisk aktivering

Akupunktur – stimulering för smärtlindring

Farmakologisk behandling av smärtsam käkfunktionsstörning

I de flesta fall diagnostiseras och behandlas patienter med TMD och annan orofacial smärta framgångsrikt, men i vissa fall är det svårt att ställa diagnos och i terapiresistenta fall kan patienterna behöva multidisciplinärt omhändertagande.

Multidisciplinär smärtrehabilitering

All typ av smärtrehabilitering syftar till att öka patientens självständighet, funktion och livskvalitet. I många fall kan patienter få ett bra liv och återgång till arbete även om smärtan till viss del kvarstår.

Olika typer av rehabilitering vid långvarig smärta

Rehabilitering kan delas in i tre olika nivåer beroende på hur komplext patientens tillstånd är och vilken mängd insatser som krävs:

• Unimodal rehabilitering är vanligt vid smärtbehandling. Det innebär att en enstaka åtgärd vidtas som t ex stödjande samtal eller sjukgymnastik. Det kan även röra sig om att en patient får en bettskena hos sin tandläkare exempelvis p.g.a. långvarig TMD-smärta och huvudvärk tillskriven TMD. Den insatta åtgärden kan vara komplex men kräver inte insats från andra professioner.

• Intermediär rehabilitering innebär att flera åtgärder vidtas. Vårdpersonalen arbetar inte regelmässigt i team, utan arbetet är mer uppbyggt på regelbundna kontakter mellan inblandad behandlingspersonal (läkare eller omvårdnadspersonal).

• Multimodal rehabilitering är specifikt utformad för rehabilitering av patienter med stora och komplexa rehabiliteringsbehov där patienten är medicinskt färdigutredd. Teamet består av olika professioner (ex läkare, sjuksköterska, psykolog, fysioterapeut, arbetsterapeut och socionom) som planerar och genomför ett sammanhållet rehabiliteringsprogram. Det finns ett starkt vetenskapligt underlag för att multimodal rehabilitering vid långvarig smärta minskar smärtupplevelsen på längre sikt och leder till ökad återgång i arbete och minskad sjukskrivningstid. Denna typ av rehabilitering kombinerar psykologiska insatser (ex kognitiv beteendeterapi, KBT) med åtgärder som syftar till att öka fysisk funktionsförmåga och ger långsiktigt bättre resultat vid generell långvarig smärta, än mindre omfattade insatser.

Psykosociala faktorer som kan försvåra effektiv smärtrehabilitering

Det finns faktorer kring patienter med långvarig smärta som kan hindra och försvåra en smärtrehabilitering. Det är viktigt att på ett tidigt stadie identifiera och förhålla sig till sådana faktorer för att handläggningen ska bli så framgångsrik som möjligt. Exempel på sådana faktorer kan vara:

• Rörelserädsla – Patienten kan vara övertygad om att aktivitet endast ökar smärta och är skadlig när det egentligen är tvärtom. Viktigt att få patienten att förstå att smärtan inte är något farligt och att aktivitet är positivt.

• Rädsla för funktionsnedsättning och smärta – Detta leder ofta till nedstämdhet, stress och negativ fokusering på kroppsliga symtom.

• Missbruk av alkohol och läkemedel

• Oavslutade försäkringsärenden – Patienter kan fastna i olika processer vilket gör det svårt att fokusera på själva smärtrehabiliteringen.

Multidisciplinär utredning och behandling av patienter med orofacial smärta

• Det finns en samsjuklighet mellan TMD och huvudvärk, nack- och ryggsmärta. Fysioterapeuten är således en given samarbetspartner vid behandling av många patienter med TMD smärta och samtidiga nack- och ryggbesvär. I vissa fall har patienten regelbundna kontakter inom primärvården och ett samarbete med patientansvarig läkare (PAL) vid vårdcentralen kan då vara en viktig del i både utredning och behandling av denna patientgrupp. Detta samarbete kan ses som en intermediär rehabilitering av patienten.

• I fall med mycket terapiresistent orofacial smärta kan en multidiscipinär bedömning och multimodal rehabilitering bli aktuell. I dagsläget finns oftast inga självklara remissvägar från allmäntandvården till enheter som arbetar med långvarig smärta inom den specialiserade sjukvården. Här utgör specialisttandvården (ffa bettfysiologiska specialistkliniker) en resurs då det på många ställen finns etablerade samarbeten mellan specialisttandvård och den medicinska smärtvården. Orofaciala smärtgrupper har etablerats på flera ställen i landet.

• Orofacialt smärtgruppssamarbete kan se ut på många olika sätt. I region Uppsala finns sedan 2008 en orofacial smärtgrupp som består av smärtläkare, smärtpsykolog, bettfysiolog, käkkirurg och ÖNH-läkare. Beroende på patientfrågeställning kan även andra specialister, som exempelvis fysioterapeut, reumatolog och neurokirurg närvara vid smärtronderna. Efter smärtgruppens bedömning etableras en handläggningsplan med målsättning att patienten ska få behandling eller smärtrehabilitering. I vissa fall kan kompletterande utredningar bli aktuella. Målsättningen är också att patienten ska få en förklaringsmodell för sin smärta. Patienten följs sedan upp genom att ansvarig vårdgivare återrapporterar till smärtgruppen.

• För alla patienter med långvarig svårbehandlad orofacial smärta är det mycket viktigt att få en diagnos och en förklaringsmodell. Patienterna som kommer för en multidisciplinär bedömning i en orofacial smärtgrupp har många gånger haft sin smärta under mycket lång tid, ofta flera år. Inte sällan vittnar dessa patienter om att de tidigare fått diffusa förklaringar gällande sin smärta, vilket givetvis skapar oro och stress. Studier har visat att närmare hälften av patienterna med TMD smärta har en oro att smärtan beror på en allvarlig sjukdom, ex cancer. Lugnande information är således mycket viktigt.

I en nyligen publicerad review från 2018 rekommenderar man att patienter med långvarig terapiresistent TMD smärta ska utredas och behandlas multimodalt av fysioterapeut, tandläkare, läkare och psykolog. För att insatta behandlingar ska bli så effektiva som möjligt bör de följa en biopsykosocial behandlingsstrategi.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Annica Rhodin (red.). Smärta i klinisk praxis, 2:a upplagan Studentlitteratur AB, 2019.

Behandling av långvarig smärta- en systematisk litteraturöversikt, Läkartidningen nr 17 2006, volym 103.

Gil-Martínez A, Paris-Alemany A, López-de-Uralde-Villanueva I, La Touche R. Management of pain in patients with temporomandibular disorder (TMD): challenges and solutions. J Pain Res. 2018; 11: 571-587.

Indikation för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta, Nationella medicinska indikationer, rapport 2011:02.

Kuzmanovic Pficer J, Dodic S, Lazic V, Trajkovic G, Milic N, Milicic B. Occlusal stabilization splint for patients with temporomandibular disorders: Meta-analysis of shortand long term effects. PLoS One. 2017; 12: e0171296.

Lindfors E, Magnusson T, Ernberg M. Patients’ experiences of therapeutic jaw exercises in the treatment of masticatory myofascial pain-A postal questionnaire study. J Oral Rehabil. 2019; 46: 800-806.

National Institute of Dental and Craniofacial Research. Facial Pain. 2018. https://www.nidcr.nih.gov/research/data-statistics/facial-pain. Accessed April 30, 2018.

Mads Werner och Ido Leden (red.). Smärta och smärtbehandling, 2:a upplagan, Liber AB, 2010.

Sarlani E. et al. Orofacial pain part 1. AACN Clinical issues, 16, (3), 333-345. 2005.

Turk DC GR. Psychological approaches to pain management. A practitioner’s handbook. . 2nded, editor. New Yorl: The Guilford Press; 2002.

Zakrewska J. M. Multi-dimensionality of chronic pain of the oral cavity and face. The journal Headache and pain, 14:37. 2013.