Ocklusion – smärta och funktionsstörning

BAKGRUND

Hur ocklusionen, d v s över- och underkäkständernas kontaktförhållanden vid hopbitning och under käkrörelser, ska vara utformad har länge varit en omstridd fråga. Detta gäller både det naturliga bettet och olika typer av protetiska rekonstruktioner.

Ny neurovetenskaplig forskning kan bidra till ökad förståelse för patienters anpassning till variationer i ocklusal utformning och olika typer av protetiska behandlingar.

Den så kallade ideala ocklusionen, illustrerad i många läroböcker, är en teoretisk konstruktion som mycket sällan återfinns i levande livet. Ocklusionen hos de flesta människor uppvisar större eller mindre avvikelser från det ideala bettet men fungerar ändå i allmänhet väl. Man talar då om en fysiologisk ocklusion som inte kräver några terapeutiska åtgärder.

Det finns dock en rad tillstånd med smärta och funktionsstörning där ocklusionen kan eller anses kunna spela en roll i etiologi och behandling.

Ett sällsynt men likväl viktigt tillstånd är dysocklusion, som på engelska kallas occlusal dysesthesia och tidigare benämndes phantom bite syndrome. Det karakteriseras av att patienten upplever att bettet inte passar, medan tandläkaren vid klinisk undersökning inte upptäcker några avvikelser i ocklusionen.

I det följande ska ocklusionens roll vid de vanligaste av sådana tillstånd diskuteras utifrån aktuell evidensbaserad litteratur.

Käkfunktionsstörningar/käkledsbesvär

Käkfunktionsstörningarna har traditionellt beskrivits som en symtomtriad med smärta, käkledsljud och nedsatt käkfunktion, men begreppet har vidgats och omfattar nu ett brett spektrum av smärtor och kliniska led- och muskelproblem i det orofaciala området.

På engelska är den vanligaste beteckningen TMD (temporomandibular disorders), en term som på sina håll även vunnit insteg i svensk odontologi. På senare år har orofacial smärta och dysfunktion ofta använts som ett bredare begrepp inkluderande TMD.

I den vanligast använda klassificeringen (RDC/TMD) delas käkfunktionsstörningarna in i 3 grupper av tillstånd

• Muskulära
• Diskrelaterade
• Käkledssjukdomar

I den senaste klassificeringen (DC/TMD, 2014) har huvudvärk relaterad till käkfunktionsstörning, främst lokaliserad till tinningregionen, tillkommit. En rad andra detaljdiagnoser beskrivs också i avsikt att göra DC/TMD användbart i alla kliniska sammanhang, inte bara i forskning som RDC/TMD ursprungligen var avsett för.

SYMTOM

Ofta är en patients käkfunktionsstörningar relaterade till mer än ett av dessa tillstånd. Patientens beskrivning av sina symtom utgör en viktig del av diagnostiken, och kan omfatta:

• Smärta i käkar, kinder
• Smärta i och framför öronen
• Huvudvärk
• Ömma tänder
• Tandslitage

Orsaker

Ett av de mest kontroversiella inslagen i diskussionen om käkfunktionsstörningarna har varit ocklusionens roll i uppkomsten och behandlingen av dessa.

Fram till senare delen av 1900-talet och fortfarande inom vissa grupper av tandläkare har ocklusionsstörningar betraktats som den helt dominerande orsaksfaktorn. Fortfarande kan man i litteraturen (t ex i PubMed) finna artiklar som framför uppfattningar om att ocklusionen skulle spela en viktig roll vid uppkomsten av käkfunktionsstörningar, utan att vetenskaplig evidens presenteras. I denna typ av artiklar fortsätter olika former av ocklusal terapi att framställas som den viktigaste behandlingen.

Under den senaste tiden har systematiska studier av relevant forskning visat att ocklusionen generellt spelar en mycket liten roll för uppkomsten av käkfunktionsstörningar, även om bettstörningar kan ha etiologisk betydelse hos enskilda patienter.

Dagens dominerande uppfattning är att det inte finns någon gemensam orsaksfaktor för käkfunktionsstörningarna, utan man talar om en multifaktoriell etiologi, omfattande både allmänna och lokala faktorer.

Orsaksfaktorer:

• Systemsjukdomar
• Genetik
• Psykosociala faktorer
• Olika typer av trauma mot delar av käksystemet

Under de senaste åren har flera studier påvisat så kallad komorbiditet (samsjuklighet) mellan käkfunktionsstörningar och andra sjukdomstillstånd. Exempelvis har patienter med nack- och ryggbesvär oftare käkfunktionsstörningar än friska individer. Likaså rapporterar individer med käkfunktionsstörningar oftare andra kroniska smärtor än individer utan käkfunktionsstörningar. 

Den länge kända samsjukligheten mellan vissa former av huvudvärk och käkfunktionsstörningar är nu införd i DC/TMD 2014. Den högt respekterade tidskriften Journal of Orofacial Pain har samtidigt bytt namn till Journal of Oral & Facial Pain and Headache för att uppmärksamma de frekventa sambanden mellan käkfunktionsstörningar och huvudvärk.

KLINISKA FYND

• Smärta i tuggmuskulatur
• Smärta i eller runt käklederna
• Huvudvärk och smärta lokaliserade till tinningregionen
• Käkledsljud (knäppning, skrapljud)
• Inskränkning av underkäkens rörelseförmåga (svårighet att gapa stort och tugga)
• Smärta och/eller ökad rörlighet på enstaka tänder

UTREDNING

• Palpation av tuggmuskler och käkleder
• Uppskattning av rörelseförmåga
• Kontroll av ocklusion
• Röntgen (för att utesluta dental problematik)

En sedvanlig bettfysiologisk undersökning omfattande palpation av tuggmuskler och käkleder, samt bedömning av underkäkens rörelseförmåga kan oftast fastställa de kliniska fynd som kan förklara patientens symtom och leda till diagnosen käkfunktionsstörning.

Undersökning av ocklusionen med fokus på avvikelser från normala bettförhållanden sker lämpligen direkt i munnen och kräver sällan analys av modeller inslagna i artikulator.

Förutom röntgenundersökning av tänder och käkar för att utesluta dentala orsaker till patientens symtom krävs sällan speciell radiologisk undersökning av käklederna i den första delen av utredningen.

BEHANDLING

Patienter med diagnosen käkfunktionsstörning kan ofta framgångsrikt behandlas med enkla konservativa/reversibla metoder, såsom:

• Lugnande information
• Instruktion i att undvika parafunktioner som tandpressning/tandgnissling
• Rörelseträning/”käkgymnastik”

Om detta inte ger tillräcklig effekt kan en bettskena prövas.

Se faktablad Käkled, Käkmuskulatur och Parafunktion.

Ocklusal korrigering/bettslipning

Eftersom den nuvarande uppfattningen är att ocklusionen generellt spelar en mycket liten roll för uppkomsten av käkfunktionsstörningar, har bettslipning och andra former av ocklusal terapi en begränsad betydelse för behandlingen.

Det finns dock indikation för korrigering av ocklusionen vid några grupper av käkfunktionsstörningar.

Enligt Socialstyrelsens riktlinjer 2022 listas 7 tillstånd där det föreligger indikation, av varierande styrka, för ocklusal korrigering:

• Långvarig käkledsartrit – vid sådan artrit associerad med inflammatorisk, t ex reumatisk, sjukdom kan destruktion av käkledsvävnader leda till omfattande bettstörningar. Vid ett sådant följdtillstånd kan ocklusal korrigering ha hög effekt för att förbättra tuggnings- och avbitningsförmåga
• Symtomatisk käkledsartros – långvarig artros kan leda till kraftig deformering av käklederna och åtföljas av bettstörningar. Ett sådant följdtillstånd i bettet kan förbättras med ocklusal korrigering
• Långvarig käkledssmärta (artralgi) – en av möjliga orsaker till detta tillstånd kan vara orsakad av trauma relaterad till instabil ocklusion och då kan ocklusal korrigering stabilisera bettet och förhoppningsvis minska symtomen
• Traumatiserande ocklusion – instabila bettförhållanden som ger kraftig belastning på enstaka tänder kan leda till ömhet, tandvärk och ökad rörlighet av de påverkade tänderna.
  Ocklusal korrigering är givetvis indicerad vid sådan traumatiserande ocklusion.
• Symtomatisk diskförskjutning utan återgång – orsaken till detta tillstånd är oklar men där tillståndet bedöms vara en följd av, eller förvärras av, instabilitet i ocklusionen kan ocklusal korrigering prövas,
• Käkmuskelsmärta (myofasciell smärta) – det vanligaste symtomet vid käkfunktionsstörning är smärtor i tuggmuskulaturen och de kan ofta behandlas med enkla åtgärder som lugnande information och käkgymnastik. Ocklusal korrigering har ingen till låg effekt och prioriteras därför lågt
• Huvudvärk associerad med käkfunktionsstörning – huvudvärk är ett mycket vanligt symtom hos patienter med käkfunktionsstörning och det finns flera studier som rapporterar att huvudvärken också mildrats både vad gäller frekvens och intensitet efter framgångsrik behandling av de bettfysiologiska besvären.
  Det finns dock bara svag evidens för att huvudvärken skulle förbättras av ocklusal korrigering, som därför har mycket låg prioritet

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Vid följande 2 tillstånd är ocklusal korrigering kontraindicerad och ska inte utföras:

• Akut käkledssmärta/akut käkledsartrit – en akut inflammation i käkleden, t ex efter ett slag mot underkäken, kan leda till smärta och utgjutning i leden med åtföljande bettförändringar. Ocklusionen normaliseras i samband med att inflammationen i leden går tillbaka.
  Det är klar felbehandling att utföra bettslipning i den akuta fasen!
• Dysocklusion – begreppet innebär att patienten upplever att ocklusionen är felaktig, medan tandläkaren vid klinisk undersökning inte upptäcker några avvikelser i bettet. Det har bland annat kallats ”phantom bite syndrom” och orsaken är oklar. Tillståndet är synnerligen svårbehandlat och prognosen oftast mycket dålig.
  Behandlingen bör vara konservativ, eventuellt psykologisk/beteendepåverkande.
  Ocklusal korrigering ska inte göras även om patienten enträget ber om det.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

UPPFÖLJNING

Det stora flertalet av patienter med käkfunktionsstörning blir bättre med enkla behandlingsmetoder.

För de patienter som inom någon månad inte blivit bättre med föreslagna enkla åtgärder kan utökad diagnostik och terapi behöva sättas in.

Vid behandling inkluderande ocklusal korrigering bör bettets stabilitet regelbundet kontrolleras och återkommande störningar/interferenser elimineras, eller i varje fall reduceras.

REFERENSER

Aboalnaga AA, Amer NM, Elnahas MO, et al. Malocclusion and Temporomandibular Disorders: Verification of the Controversy. J Oral Facial Pain Headache. 2019;24 [Epub ahead of print]

De Boever JA, Carlsson GE, Klineberg IJ. Need for occlusal therapy and prosthodontic treatment in the management of temporomandibular disorders. Part I. Occlusal interferences and occlusal adjustment. J Oral Rehabil 2000;27:367-379.

Carlsson GE, Johansson A. Ocklusionens betydelse i klinisk tandvård. Tandläkartidningen 2013;105(8):64–70.

De Leeuw R, Klasser GD (redaktörer). Orofacial pain. Guidelines for assessment, diagnosis, and management. (The American Academy of Orofacial Pain), 5th ed. Chicago: Quintessence Publ. 2013.

Manfredini D, Lombardo L, Siciliani G. Temporomandibular disorders and dental occlusion. A systematic review of association studies: end of an era? J Oral Rehabil. 2017;44:908-923.

Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 – stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen 2011

Schiffman E et al (sammanlagt 34 författare). Diagnostic criteria for temporomandibular disorders (DC/TMD) for clinical and research applications: Recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group. J Oral Facial Pain Headache 2014;28:6–27.

The OPPERA Study: Act 3. J Oral Facial Pain Headache 2020; 34: Supplement.

Trulsson M, van der Bilt A, Carlsson GE, Gotfredsen K, Larsson P, Müller F, Sessle BJ, Svensson P. From brain to bridge:masticatory function and dental implants. J Oral Rehabil 2012;39:858-877.

Visscher CM, Ligthart L, Schuller AA, Lobbezoo F, de Jongh A, van Houtem CM, Boomsma DI. Comorbid disorders and sociodemographic variables in temporomandibular pain in the general Dutch population. J Oral Facial Pain Headache. 2015;29:51-59.