Ocklusion – smärta och funktionsstörning

BAKGRUND

Hur ocklusionen, d v s över- och underkäkständernas kontaktförhållanden vid hopbitning och under käkrörelser, ska vara utformad har länge varit en omstridd fråga. Detta gäller både det naturliga bettet och olika typer av protetiska rekonstruktioner. Ny neurovetenskaplig forskning kan bidra till ökad förståelse för patienters anpassning till variationer i ocklusal utformning och olika typer av protetiska behandlingar.

Den så kallade ideala ocklusionen, illustrerad i många läroböcker, är en teoretisk konstruktion som mycket sällan återfinns i levande livet. Ocklusionen hos de flesta människor uppvisar större eller mindre avvikelser från det ideala bettet men fungerar ändå i allmänhet väl. Man talar då om en fysiologisk ocklusion som inte kräver några terapeutiska åtgärder.

Det finns dock en rad tillstånd med smärta och funktionsstörning där ocklusionen kan eller anses kunna spela en roll i etiologi och behandling.

Ett sällsynt men likväl viktigt tillstånd är dysocklusion, som på engelska kallas occlusal dysesthesia och tidigare benämndes phantom bite syndrome. Det karakteriseras av att patienten upplever att bettet inte passar, medan tandläkaren vid klinisk undersökning inte upptäcker några avvikelser i ocklusionen.

I det följande ska ocklusionens roll vid käkfunktionsstörningar och smärta diskuteras utifrån aktuell evidensbaserad litteratur.

Käkfunktionsstörningar och smärta

Käkfunktionsstörningarna har traditionellt beskrivits som en symtomtriad med smärta, käkledsljud och nedsatt käkfunktion, men begreppet har vidgats och omfattar nu ett brett spektrum av smärtor och kliniska led- och muskelproblem i det orofaciala området.

På engelska är den vanligaste beteckningen TMD (temporomandibular disorders), en term som på sina håll även vunnit insteg i svensk odontologi. På senare år har orofacial smärta och käkfunktionsstörningar ofta använts som ett bredare begrepp inkluderande TMD.

I den vanligast använda klassificeringen (DC/TMD) delas käkfunktionsstörningarna in i 2 grupper av tillstånd:

1. Smärtrelaterad TMD och huvudvärk
2. Intraartikulära ledsjukdomar och degenerativ ledsjukdom

DC/TMD för vuxna publicerades 2014 och har ett stort antal användare ur ett både nationellt och ett internationellt perspektiv. Till den första gruppen av tillstånd räknas myalgi, artralgi samt huvudvärk tillskriven TMD. På specialistkliniker i Bettfysiologi så diagnostiseras muskelsmärtan som myalgi, myofasciell smärta eller myofasciell smärta med refererad smärta. När det gäller intraartikulära sjukdomar så rekommenderas allmäntandvården att diagnostisera diskdisplacering med återgång samt diskdisplacering utan återgång. Bettfysiologen kan dessutom diagnostisera diskdisplacering med återgång och intermittenta låsningar, diskdisplacering utan återgång utan nedsatt gapförmåga eller diskdisplacering utan återgång med nedsatt gapförmåga. I en nära framtid kommer även DC/TMD för såväl barn som ungdomar finnas tillgängligt för såväl allmäntandvården som specialisttandvården i Bettfysiologi.    

Kan bettstörningar orsaka käkfunktionsstörningar och smärta?

Ett av de mest kontroversiella inslagen i diskussionen om käkfunktionsstörningarna har varit ocklusionens roll i uppkomsten och behandlingen av dessa.

Fram till senare delen av 1900-talet och fortfarande inom vissa grupper av tandläkare har ocklusionsstörningar betraktats som den helt dominerande orsaksfaktorn. Fortfarande kan man i litteraturen (t ex i PubMed) finna artiklar som framför uppfattningar om att ocklusionen skulle spela en viktig roll vid uppkomsten av käkfunktionsstörningar, utan att vetenskaplig evidens presenteras. I denna typ av artiklar fortsätter olika former av ocklusal terapi att framställas som den viktigaste behandlingen.

Under den senaste tiden har systematiska studier av relevant forskning visat att ocklusionen generellt spelar en mycket liten roll för uppkomsten av käkfunktionsstörningar, även om bettstörningar kan ha etiologisk betydelse hos enskilda patienter. Man får se det som att de flesta av oss har interferenser i bettet och vi alla lider inte av TMD smärta.

Däremot kan man ha en patient som både har behov av att återställa sin ocklusion och som lider av TMD smärta. I sådana fall är det extra viktigt att först hjälpa patienten med sin smärta och därefter ta itu med att rekonstruera bettet. Med denna behandlingsstrategi är det betydligt lättare att därefter rekonstruera bettet och uppnå ett positivt utfall på behandlingen.

Det som är viktigt att ge akt på är att som tandläkare inte inför bettstörningar såsom vid lagningar, inlägg, kronor och broar. Med detta menas att ersättningen vare sig får vara för låg eller för hög dvs interferera i bettet. Här är det viktigt att testa ersättningens funktion även vid sidorörelser och i framåtglidning. Om man inför sådana interferenser riskerar man att ersättningen frakturerar, eller beroende på vilket material kan ge ökat slitage på antagonisten. Dessutom kan dessa införda ojämnheter i bettet resultera i TMD smärta.

Det finns forskning som pekar på att man som patient kan vara olika känslig för bettets funktion. Det har även visats sig att patienter med tidigare TMD har efter införda interferenser fått förnyade symptom på TMD. Detta belyser vikten av att veta patientens tidigare upplevelser av TMD. Det som däremot lätt glöms bort är det omvända d v s att TMD kan ge bettförändringar. Det mest påtagliga är när en patient har fått en akut käkledsartrit. Vid ett sådant tillstånd finns det en ökad mängd vätska i käkleden och då går bettet inte ihop på samma sida. Detta försvinner igen när den akuta inflammationen har lagt sig. Ett annat tillfälle är när en patient lider av en systemisk ledsjukdom som t ex reumatoid artrit eller psoriasisartrit där käkleden får strukturella förändringar till en sådan grad att det orsakar bl a ett öppet bett i fronten.

Kan bettfel vara orsaken till käkfunktionsstörningaroch smärta?

Det finns en rad olika publikationer som har fokuserat på bettfelens betydelse i relation till TMD. De bettfel som sannolikt löper en större risk för att orsaka TMD är Angle klass II med svår retrognati, anteriort öppet bett, posteriort korsbett samt ett extremt stort maxillärt överbett. Förutom att patienter med sådana bett kan ha ett annat tugg-och svälj mönster så kan bettfelen ge upphov till att omedvetet eller medvetet leta upp bruxopositioner och därigenom orsaka TMD. Man har även studerat huruvida tandreglering kan vara en orsak till TMD, och kommit fram till att det på gruppnivå har inget samband med TMD. Det kan dock vara att enskilda patienter kan behöva avbryta sin tandreglering på grund av TMD, men det är inte vanligt förekommande.

Kan stora bettfel vara orsaken till käkfunktionsstörningar och smärta?

I dagsläget finns det studier som visar att patienter som är i behov av ortognat kirurgi har betydligt mer problem med TMD, t o m så att de kan diagnostiseras med både smärtdiagnoser och käkfunktionsstörningar, jämfört med en kontrollgrupp utan stora bettfel. Andra studier visar att behandling med ortognat kirurgi lindrar deras TMD så att besvären blir jämförbara med individer utan stora bettfel. Detta betyder att patienter med stora bettfel har en större risk för att utveckla TMD.

Finns det evidens för att bettslipa?

Utifrån systematiska artiklar och metaanalyser är den gängse uppfattning att bettslipning inte har någon effekt på TMD smärta. I enskilda patientfall kan det fortfarande vara aktuellt med bettslipning, men bettslipning är inte en behandlingsform mot TMD smärta. Det finns dock indikation för korrigering av ocklusionen vid några grupper av käkfunktionsstörningar.

Enligt Socialstyrelsens riktlinjer 2022 listas 7 tillstånd där det föreligger indikation, av varierande styrka, för ocklusal korrigering:

• Långvarig käkledsartrit – vid sådan artrit associerad med inflammatorisk, t ex reumatisk, sjukdom kan destruktion av käkledsvävnader leda till omfattande bettstörningar. Vid ett sådant följdtillstånd kan ocklusal korrigering ha hög effekt för att förbättra tuggnings- och avbitningsförmåga
• Symtomatisk käkledsartros – långvarig artros kan leda till kraftig deformering av käklederna och åtföljas av bettstörningar. Ett sådant följdtillstånd i bettet kan förbättras med ocklusal korrigering
• Långvarig käkledssmärta (artralgi) – en av möjliga orsaker till detta tillstånd kan vara orsakad av trauma relaterad till instabil ocklusion och då kan ocklusal korrigering stabilisera bettet och förhoppningsvis minska symtomen
• Traumatiserande ocklusion – instabila bettförhållanden som ger kraftig belastning på enstaka tänder kan leda till ömhet, tandvärk och ökad rörlighet av de påverkade tänderna.
  Ocklusal korrigering är givetvis indicerad vid sådan traumatiserande ocklusion.
• Symtomatisk diskförskjutning utan återgång – orsaken till detta tillstånd är oklar men där tillståndet bedöms vara en följd av, eller förvärras av, instabilitet i ocklusionen kan ocklusal korrigering prövas,
• Käkmuskelsmärta (myalgi) – det vanligaste symtomet vid käkfunktionsstörning är smärtor i tuggmuskulaturen och de kan ofta behandlas med enkla åtgärder som lugnande information och käkgymnastik. Ocklusal korrigering har ingen till låg effekt och prioriteras därför lågt
• Huvudvärk associerad med käkfunktionsstörning – huvudvärk är ett mycket vanligt symtom hos patienter med käkfunktionsstörning och det finns flera studier som rapporterar att huvudvärken också mildrats både vad gäller frekvens och intensitet efter framgångsrik behandling av de bettfysiologiska besvären.
  Det finns dock bara svag evidens för att huvudvärken skulle förbättras av ocklusal korrigering, som därför har mycket låg prioritet

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Vid följande 2 tillstånd är ocklusal korrigering tveklöst kontraindicerad och ska INTE utföras:

• Akut käkledssmärta/akut käkledsartrit – en akut inflammation i käkleden, t ex efter ett slag mot underkäken, kan leda till smärta och vätskeutgjutning i leden med åtföljande bettförändringar. Ocklusionen normaliseras i samband med att inflammationen i leden går tillbaka.
  Det är en klar felbehandling att utföra bettslipning i den akuta fasen!
• Dysocklusion – begreppet innebär att patienten upplever att ocklusionen är felaktig, medan tandläkaren vid klinisk undersökning inte upptäcker några avvikelser i bettet. Det har bland annat kallats ”phantom bite syndrom” och orsaken är oklar. Tillståndet är synnerligen svårbehandlat och prognosen oftast mycket dålig.
  Behandlingen bör vara konservativ, eventuellt psykologisk/beteendepåverkande.
  Ocklusal korrigering ska inte göras även om patienten enträget ber om det.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

REFERENSER

Aboalnaga AA, Amer NM, Elnahas MO, et al. Malocclusion and Temporomandibular Disorders: Verification of the Controversy. J Oral Facial Pain Headache. 2019;24 [Epub ahead of print]

Abrahamsson C, Ekberg EC, Henrikson T, Nilner M, Sunzel B, Bondemark L. TMD in consecutive patients referred for orthognathic surgery. Angle Orthod 2009; 79: 621-7.

Abrahamsson C, Henrikson T, Nilner M, Sunzel B, Ekberg EC. TMD before and after correction of orofacial deformities by orthodontic and orthognathic treatment.Int J Oral Maxillofac Surg 2013;42:572-8.

De Boever JA, Carlsson GE, Klineberg IJ. Need for occlusal therapy and prosthodontic treatment in the management of temporomandibular disorders. Part I. Occlusal interferences and occlusal adjustment. J Oral Rehabil 2000;27:367-379.

Carlsson GE, Johansson A. Ocklusionens betydelse i klinisk tandvård. Tandläkartidningen 2013;105(8):64–70.

De Leeuw R, Klasser GD (redaktörer). Orofacial pain. Guidelines for assessment, diagnosis, and management. (The American Academy of Orofacial Pain), 5th ed. Chicago: Quintessence Publ. 2013.

LeBell Y, Jämsä T, Korri S, Niemi PM, Alanen P. Acta Odontol Scand 2002;60:219-22.      

Michelotti A, Rongo D´Ant`o , Bucci R. Occlusion, orthodontics and temporomandibular disorders: Cutting edge of the current evidence. J World Fed Orthod  2020;: S15-S18.

List T, Axelsson S. Management of TMD: evidence from systematic reviews and  meta-analysis. J Oral Rehab 2010; 37: 430-51.

Manfredini D, Lombardo L, Siciliani G. Temporomandibular disorders and dental occlusion. A systematic review of association studies: end of an era? J Oral Rehabil. 2017;44:908-923.

Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2022 – stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen 2022

Schiffman E et al (sammanlagt 34 författare). Diagnostic criteria for temporomandibular disorders (DC/TMD) for clinical and research applications: Recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group. J Oral Facial Pain Headache 2014;28:6–27.

The OPPERA Study: Act 3. J Oral Facial Pain Headache 2020; 34: Supplement.

Trulsson M, van der Bilt A, Carlsson GE, Gotfredsen K, Larsson P, Müller F, Sessle BJ, Svensson P. From brain to bridge:masticatory function and dental implants. J Oral Rehabil 2012;39:858-877.

Visscher CM, Ligthart L, Schuller AA, Lobbezoo F, de Jongh A, van Houtem CM, Boomsma DI. Comorbid disorders and sociodemographic variables in temporomandibular pain in the general Dutch population. J Oral Facial Pain Headache. 2015;29:51-59.