Placebo vid behandling av smärtsam käkfunktionsstörning

BAKGRUND

Ordet placebo kommer från latinets placere och betyder ungefär ”jag behagar”. Före dagens tillgång på modern medicin med aktivt innehåll kunde en patient tillfredsställas, behagas, med hjälp av placebo och termen har använts medicinskt sedan 1700-talet [1].

Placebo brukar definieras som en inaktiv behandling och placeboeffekten är det svar behandlingen ger. Placebobehandlingen kan vara farmakologisk, kirurgisk eller annan. Motsatsen, en innehållslös behandling med negativ effekt, kallas nocebo. Generellt fungerar placebo bäst vid subjektiva tillstånd som inte är direkt kopplade till underliggande organisk sjukdom, såsom smärta eller trötthet.

Placebo är inte bara den innehållslösa behandlingen i sig utan också den psykosociala kontexten som är en del av alla terapier. Själva atmosfären kring en medicinsk intervention påverkas av t ex mötet mellan patient och behandlare, lokalen där åtgärden utförs och vilken utrustning som används [2].

En patients totala förbättring efter en behandling, den så kallade behandlingsresponsen, är inte enbart beroende av behandlingseffekten (se fig. 1) av det verum (den aktiva substansen) patienten behandlats med [3]. All medicinsk vård innehåller också ett visst mått av placeboeffekt. Det är viktigt att notera att även obehandlade patienter tenderar att förbättras genom spontan remission, återgång till medelvärdet eller gynnsamt naturalförlopp [4].

HUR FUNGERAR PLACEBO VID SMÄRTA?

Den smärtlindrande effekten av analgetika är ett bra exempel på hur förväntningar påverkar behandlingsutfall. I experimentella studier är det välkänt att patienter skattar sin smärta högre om de fått smärtlindring utan vetskap jämfört med när administreringen sker öppet [5].

De cerebrala processerna vid placebosmärtlindring är väl utredda sedan 1970-talet och man vet att patienter som smärtbehandlas med placebo frisätter endogena opioider. Om patienten sedan ges naloxon, en opioidreceptorantagonist som fungerar som en antidot till opioider, reduceras placebosmärtlindringen. Genom modern bildteknik kan man idag visa de neurobiologiska mekanismer som aktiveras i hjärnan vid placebosmärtlindring och förutom de endogena opioiderna har man också funnit dopaminrelaterade processer samt att det endocannabinoida systemet är involverat. Placebo bidrar till att den nociceptiva informationen som når hjärnan omvärderas och med funktionell magnetresonanstomografi (functional magnetic resonance imaging, fMRI) har man sett att placeboanalgesi aktiverar ventrolaterala prefrontala cortex [6]. Placebosmärtlindring är alltså ett verkligt och biologiskt mätbart fenomen.

SMÄRTSAM KÄKFUNKTIONSSTÖRNING OCH PLACEBO

Behandling av smärtsam käkfunktionsstörning (temporomandibulär dysfunktion, TMD) är sällan kausal utan istället handlar det ofta om att hantera symptomen. Flertalet studier har visat att konservativ och noninvasiv behandling med t ex rörelseträning för underkäken eller bettskena i många fall ger god lindring men mekanismerna bakom behandlingseffekten är inte tydligt klarlagda.

Sannolikt spelar så kallade nonspecifika effekter stor roll och placebo är en av dem. Det innebär att den framgång som tillskrivs en viss terapi inte enbart kan kopplas till de tekniska och biologiska aspekterna utan också de sociala, miljömässiga och psykosociala faktorerna som är en del av all behandling. I femtio år har det forskats på kopplingen mellan placebo och TMD och redan 1972 kunde Laskin och Greene visa att mer än hälften av TMD-patienter med muskelsmärta blev förbättrade med sockerpillret Myolax [7]. Samma forskarpar visade 1976 att 64 % av TMD-patienter som erhöll placebobettslipning rapporterade fullständig eller nästan fullständig symtomlindring [8].

En systematisk review och metaanalys från 2019 [9] visar att placeboresponsen vid smärtsam TMD kan variera stort mellan 10 och 75 %. Laser och laserakupunktur hade högst inslag av placebo och en tänkbar orsak till detta är användningen av teknisk apparatur samt ett större antal sessioner jämfört med annan behandling. I sammanställningen bedömdes en tredjedel av bettskenans smärthämmande effekt vara placebo.

HUR PLACEBOEFFEKTEN VID TMD-BEHANDLING KAN MAXIMERAS

I varje möte mellan patient och behandlare finns potential att skapa förväntningar som kan påverka behandlingens utfall positivt, särskilt vid behandling av muskuloskeletal smärta.

Flera faktorer som kan påverka det kliniska utfallet positivt har identifierats och kan delas in i  faktorer som relateras till behandlaren, behandlingen eller patienten [10]. Tandläkarens kommunikation och attityd påverkar och en varm och vänlig behandlare får bättre behandlingsresultat än en formell och opersonlig [11]. En klar diagnos och förklaringsmodell till patientens symptom uppmuntras liksom en tydlig behandlingsplan. Tandläkaren bör lyfta fram positiva förväntningar och visa att han eller hon tror på behandlingen.

Har patienten dålig erfarenhet av bettskena i överkäken? Placera istället skenan i underkäken, placeboeffekten ökar när man introducerar en ny behandling.

ÄR PLACEBO ETISKT?

Även om den nonspecifika effekten av placebo kan vara betydelsefull betyder det inte att det är lämpligt att behandla patienter med metoder utan visad specifik behandlingseffekt. Att förskriva sockerpiller eller att behandla med homeopatiska preparat rekommenderas inte.

Samtidigt är placeboeffekten potentiellt kraftfull och det är därför inte bara etiskt acceptabelt utan också kliniskt relevant att använda den så mycket som möjligt i våra evidensbaserade behandlingar. Tandläkaren som behandlar smärtsam käkfunktionsstörning bör alltså rutinmässigt, utan att medvetet vilseleda eller ljuga, försöka optimera de kontextuella förutsättningarna så att placeboeffekten maximeras [12].

På senare tid har så kallad OLP, open label placebo, börjat diskuteras allt mer i litteraturen. Till skillnad från placebo i RCT-studier, som per definition hålls dolt för patienten, är man vid OLP öppen med patienten att man behandlar med verkningslös medicin. Trots att man då rimligen inte bör skapa någon förväntanseffekt har man sett att detta helt etiska sätt att administrera placebo faktiskt också tycks fungera [13].

SAMMANFATTNING

Alla terapier innehåller ett visst mått av non-specifik placeboeffekt och det gäller också behandling av smärtsam TMD. Nyttan för patienterna är verklig och den kloke tandläkaren gör vad han eller hon kan för att maximera placeboeffekten till patientens gagn.

Referenser

[1] Kaptchuk TJ. Powerful placebo: the dark side of the randomised controlled trial. The Lancet. 1998; 351: 1722-5.

[2] Benedetti F. Placebo and the New Physiology of the Doctor-Patient Relationship. Physiological Reviews. 2013; 93: 1207-46.

[3] Jensen K, Pontén M. Visst finns goda exempel på placeboeffekter. Läkartidningen. 2018; 115: EZSA

[4] Jacobsen N, Hensten A. ”Placebo- och noceboeffekt” Tandläkartidningen 2015; 107: 50–6

[5] Colloca L, Lopiano L, Lanotte M, Benedetti F. Overt versus covert treatment for pain, anxiety, and Parkinson’s disease. The Lancet Neurology. 2004; 3: 679-84.

[6] Petrovic P, Kalso E, Petersson KM, Andersson J, Fransson P, Ingvar M. A prefrontal non-opioid mechanism in placebo analgesia. Pain. 2010; 150: 59-65.

[7] Laskin DM, Greene CS. Influence of the Doctor-Patient Relationship on Placebo Therapy for Patients with Myofascial Pain-Dysfunction (MPD) Syndrome. The Journal of the American Dental Association. 1972; 85: 892-4.

[8] Goodman P, Greene CS, Laskin DM. Response of patients with myofascial pain-dysfunction syndrome to mock equilibration. The Journal of the American Dental Association. 1976; 92: 755-8.

[9] Porporatti AL, Costa YM, Réus JC, Stuginski-Barbosa J, Conti PCR, Velly AM, et al. Placebo and nocebo response magnitude on temporomandibular disorder-related pain: A systematic review and meta-analysis. J Oral Rehabil. 2019; 46: 862-882.

[10] Greene CS, Goddard G, Macaluso GM, Mauro G. Topical review: placebo responses and therapeutic responses. How are they related? J Orofac Pain. 2009; 23: 93-107.

[11] Blasi ZD, Harkness E, Ernst E, Georgiou A, Kleijnen J. Influence of context effects on health outcomes: a systematic review. The Lancet. 2001; 357: 757-62.

[12] Finniss DG, Kaptchuk TJ, Miller F, Benedetti F. Biological, clinical, and ethical advances of placebo effects. The Lancet. 2010; 375: 686-95.

[13] Kaptchuk TJ, Miller FG. Open label placebo: can honestly prescribed placebos evoke meaningful therapeutic benefits. BMJ. 2018; 363: k3889.