Smärta och funktionsstörning i käk- och nacksystemet

BAKGRUND

Det finns en anatomisk, neuroanatomisk och funktionell koppling mellan käk- och nackregionerna vilket sammantaget ger en stark sensomotorisk integration. Detta avspeglas under käkfunktion, där samaktivering kan ses mellan käk- och nackmuskulatur vilket resulterar i samtidiga rörelser i käkleder och cervikala leder.

Vid käkrörelser som gapning och tuggning varierar engagemanget av käk- och nackmuskulatur beroende på bland annat storleken på gaprörelsen samt födans storlek och konsistens. Vid stora gaprörelser ses huvudextension vid öppningsrörelsen, följt av huvudflexion vid stängning. En mer extenderad huvudposition kan underlätta gapningsrörelser och kraftproduktion i käkmuskulaturen. Den anatomiska kopplingen mellan käk- och nackmuskulatur medför att muskler och muskelgrupper arbetar tillsammans och koordinerat. Vid käkrörelser bidrar nackmuskulaturen genom både statisk aktivering för att stabilisera huvudet samt dynamisk aktivering för att medverka i gapnings-stängningsrörelserna. Vid större gapningsrörelser och föda med större storlek och hårdare konsistens ses inte bara en ökad aktivitet käkmuskulatur, utan även i nackmuskulatur, som t.ex. sternocleidomastoideus och trapezius.

Den funktionella kopplingen mellan käk-och nackrörelser tros vara ett av våra medfödda motoriska beteenden och kan ses redan vid ultraljudsundersökningar av foster där gäspningsrörelser är koordinerade med huvudextension. Integrerad käk-nackfunktion har även bekräftats hos barn i 6-årsålder, även om motoriken i den åldern fortfarande i vissa avseenden är omogen och under utveckling.

Samsjuklighet mellan käk- och nackregioner

Förutom den funktionella kopplingen mellan käke och nacke så ses även en samsjuklighet mellan käk-och nackregionerna. Individer med ansiktssmärta har mer smärta även i nackregionen, och individer med nacksmärta har mer smärta i ansiktsregionen. Att ha smärta i nacken, ökar även risken för att över tid utveckla smärta i ansiktsregionen, och vice versa. Dessutom finns ett dos-responsförhållande mellan graden av smärta i nacke-rygg och smärta i ansiktsregionen. En orsak till den uttalade smärtspridningen mellan käk- och nackregionerna kan vara de neuroanatomiska förhållandena i hjärnstammen med överlappning mellan trigeminuskärnan och spinala nerver.

Precis som andra muskuloskeletala system kan även den integrerade käk-nackfunktionen påverkas av spänningstillstånd och smärta. Experimentella studier på friska individer har visat att gapförmåga försämras av immobilisering av nacke-huvud. Även experimentell smärta i käkmuskulatur hos friska individer kan påverka den sensomotoriska integrationen mellan käk-och nackregionen. Medan experimentell eller akut smärta kan ge tillfällig påverkan på muskler och muskelgruppers funktion, så kan långvarig smärta leda till bestående påverkan på leder och muskler med etablering av felaktiga rörelsemönster, vilket kan bidra till att smärttillstånd bibehålls. Långvarig smärta kan även ge upphov till rörelserädsla där patienter undviker aktiva käk- och nackrörelser för att inte förvärra smärtan. Rörelserädsla kan också vara kopplat till ett katastroftänkande med fokus på negativa händelser och förväntningar. Dessa felaktiga rörelsemönster och undvikande av aktivitet kan leda till att individens smärttillstånd upprätthålls eller till och med förvärras. Dessutom så ses ofta vid långvarig smärta både en smärtspridning till andra delar av kroppen och en generellt ökad smärtkänslighet i nervsystemet på grund av central sensitisering. Detta innebär att vid omhändertagandet av patienter med långvarig smärta och påverkan på käk-nackfunktion så behöver en utredning även innefatta bedömning av psykosociala faktorer eftersom dessa kan påverka prognosen, både för tillståndet i sig och för den behandling som utförs.

Whiplashtrauma och käkbesvär

Hos patienter med Temporomandibulär dysfunktion (TMD) anger en av fyra att besvären uppkommit efter ett trauma mot nacke/huvud. Förekomsten av whiplashtrauma i Sverige är ungefär 3 per 1000 individer. De flesta individer återhämtar sig, men en betydande andel får kvarvarande symtom efter traumat, Whiplash Associated Disorder (WAD). Besvärsbilden relaterad till WAD omfattar en rad symptom som nacksmärta, nackstelhet och huvudvärk, ofta i kombination med smärta i andra delar av kroppen, inklusive ansiktsregionen. Smärtproblematiken är ofta kombinerad med andra symtom tex yrsel, trötthet, koncentrationssvårigheter och, liksom vid andra långvariga smärttillstånd, negativ påverkan på psykosocial funktion och generellt ökad smärtkänslighet. Även fast detta är en väldigt heterogen patientgrupp med varierande grad och typ av symtom, så är intensiteten av nacksmärta och grad av nackdysfunktion i det akuta skedet efter traumat starkt negativa prognostiska faktorer, relaterade till högre risk för långvariga och kvarstående besvär.

Redan i den akuta fasen efter ett whiplashtrauma kan ökad förekomst av käkbesvär ses, både med ökad förekomst av smärta i ansiktsregionen och påverkan på käkfunktion med försämrad käkfunktion och mer trötthet och smärta vid tuggning. Dessutom ses ett samband mellan psykosociala faktorer och grad av smärta och dysfunktion i både ansikts- och nackregioner.  En majoritet av de individer som rapporterade orofacial smärta i den akuta fasen efter whiplashtraumat hade fortfarande besvär två år senare. Hos patienter med långvariga  WAD besvär ses ofta förutom nacksmärta och nackdysfunktion, även TMD smärta och käkdysfunktion som kan påverka både gapning och tuggning och därmed begränsa förmågan att äta, med negativ påverkan på livskvalitet.

Utredning och behandling

I likhet med andra tillstånd med orofacial smärta och käkdysfunktion så utgör en undersökning enligt Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) en första del i utredningen. Det finns nu en kortversion av DC/TMD som är framtagen för användning i allmäntandvård:

Kortversion DC/TMD

Förutom den grundläggande DC/TMD utredningen som omfattar kriterier för de vanligaste tillstånden så finns även en utökad version för diagnostik av mer ovanliga tillstånd. För patienter med samtidiga besvär i käk- och nackregion bör kompletterande undersökningar, t.ex. nackundersökning utföras, eventuellt i samarbete med sjukgymnast. Det kan därför för dessa patienter ofta vara aktuellt med ett multidisciplinärt omhändertagande. Förutom de undersökningar som görs i diagnossyfte är det viktigt att utredningen även omfattar en helhetsbedömning av patienten med avseende på psykosociala faktorer. Inte minst eftersom det har visats att dessa faktorer framför allt har en stor påverkan på prognos och utfall av behandling.

Fördjupad läsning: Smärta och funktionsstörning i käkmuskulatur 

Diagnosprocess vid käksmärta

Utredningen ska utgöra en bas för bedömning om patienten kan omhändertas inom allmäntandvård, remitteras till läkare/sjukgymnast eller remitteras för specialisttandvård hos bettfysiolog, eventuellt i kombination med multidisciplinärt omhändertagande. För patienter där ursprunget till smärtan och dysfunktionen är ett whiplashtrauma är det multidisciplinära samarbetet avgörande för en adekvat helhetsbedömning av patienten.

Multidiciplinärt samarbete vid svårbehandlad orofacial smärta

För patienter med samtidiga besvär i käk-och nackregion så ska tandläkare i första hand, utifrån de fynd som gjorts vid utredningen, erbjuda konventionell behandling med t. ex. information, beteendepåverkande behandling, avslappningsövningar, motorisk aktivering, och stabiliseringsskena för avlastning.

Fördjupad läsning: Information och beteendepåverkande behandling

Vid motorisk aktivering bör de rörelseövningar som ordineras till patienterna individanpassas. För patienter med tidigare nackskada, eller idiopatisk nacksmärta, kan det innebära att man får anpassa eller undvika rörelseövningar mot motstånd, eftersom dessa övningar kräver ökad samaktivering av nackmuskulatur.

Fördjupad läsning: Motorisk aktivering

För patienter med smärta och dysfunktion i käksystemet och samsjuklighet i nackregionen är det särskilt viktigt att patienten informeras om att prognosen för den behandling som utförs av tandläkare är negativt påverkad av den samtidiga smärtan och dysfunktionen i nackregionen. Detta innebär inte att konventionell behandling är utan effekt, men att total smärtfrihet kan vara svår att uppnå. Den behandling som tandläkaren kan tillhandahålla kan vid behov kombineras med multidisciplinär smärtrehabilitering.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Eriksson PO, Häggman-Henrikson B, Nordh E, Zafar H. Co-ordinated mandibular and head-neck movements during rhythmic jaw activities in man. J Dent Res. 2000;79:1378-84

Häggman-Henrikson B, Nordh E, Eriksson PO. Increased neck muscle activity in response to chewing boluses of larger size and texture. Eur J Oral Sci 2013;121:443-9.

Linton SJ, Shaw WS. Impact of psychological factors in the experience of pain. Phys Ther. 2011;91:700-11

Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson G, Goulet JP, et al. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network* and Orofacial Pain Special Interest Groupdagger. J Oral Facial Pain Headache. 2014;28:6-27

Peck CC, Goulet JP, Lobbezoo F, Schiffman EL, Alstergren P, Anderson GC, de Leeuw R, Jensen R, Michelotti A, Ohrbach R, Petersson A, List T. Expanding the taxonomy of the diagnostic criteria for temporomandibular disorders. J Oral Rehabil. 2014;41:2-23

Visscher CM, Lobbezoo F, de Boer W, van der Zaag J, Naeije M. Prevalence of cervical spinal pain in craniomandibular pain patients. Eur J Oral Sci. 2001;109:76-80

Wiesinger B, Malker H, Englund E, Wänman A. Does a dose-response relation exist between spinal pain and temporomandibular disorders? BMC Musculoskelet Disord. 2009;10:28

Häggman-Henrikson B, List T, Westergren HT, Axelsson SH (2013). Temporomandibular disorder pain after whiplash trauma: a systematic review. J Orofac Pain 27:217-226

Lampa E, Wänman A, Nordh E, Stålnacke BM, Häggman-Henrikson B. Course of jaw pain and disability after whiplash trauma- A 2-year prospective study. Spine (Phila Pa 1976). 2020;45:E140-E147

Häggman-Henrikson B, Lampa E, Marklund S, Wänman A. Pain and disability in the jaw and neck following whiplash trauma. J Dent Res 2016;95:1155-60

Walton DM, Macdermid JC, Giorgianni AA, Mascarenhas JC, West SC, Zammit CA (2013). Risk factors for persistent problems following acute whiplash injury: update of a systematic review and meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 43:31-43