Smärta och funktionsstörning i käkmuskulatur – information och beteendepåverkande behandling

BAKGRUND

Målet med information och beteendepåverkande behandling vid smärta och funktionsstörning i käkleder och tuggmuskulatur är att begränsa smärtan och funktionsstörningarna eller avhjälpa dessa helt. Även om vi inte botar så kan vi trösta och nästan alltid lindra med enkla individuellt anpassade och reversibla behandlingar, såsom:

• lugnande information
• beteendepåverkande behandling
• motorisk aktivering

Orsaker

Orsaken till långvarig smärta i ansiktet och käkarna förklaras vanligtvis enligt en bio-psykosocial modell. Det vill säga att flera olika faktorer samtidigt påverkar individens hälsa.
Förutom biologiska faktorer kan psykologiska faktorer som kognition, hur vi uppfattar vår omgivning och hur vi upplever och tolkar omvärlden, samt känslor och motivation spela stor roll. Även sociala faktorer som till exempel påverkan från familjen, vänner och omgivning anses ha betydelse.

En del personer har förutom käkmuskelsmärta även en generell smärta från flera olika kroppsdelar, nedsatt allmän hälsa eller lider av depression. Det är därför viktigt att patienten utreds både från odontologisk synvinkel och ur ett psykosocialt perspektiv.
Behandlingsresultatet är oftast bättre vid ett begränsat smärttillstånd som varat över en kortare tid.

Fördjupad läsning: Smärta och funktionsstörning i käkmuskulatur 

LUGNANDE INFORMATION

Den initiala behandlingen bör alltid vara att ge patienten en enkel och så god förklaring till tillståndet som möjligt. Förklaringen i sig kan verka lindrande och smärtan kan ofta tolereras bättre om man vet orsaken till den.
Man bör informera om att besvären är vanligt förekommande i befolkningen och att det troligtvis rör sig om ett godartat tillstånd som vanligtvis har en god prognos. Eftersom oro och ängslan ofta är en del i smärtproblematiken kan det vara en god investering att i lugn och ro förklara och om möjligt visa på bild eller modell.

I socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 rekommenderas att patienten alltid först erbjuds information och råd innan andra bettfysiologiska behandlingar sättes in och för många patienter räcker det med denna insats.

BETEENDEPÅVERKANDE BEHANDLING

Rådgivning och motivation

Information, rådgivning och motivation går oftast hand i hand, så efter information ges en individanpassad rådgivning i hur man kan hantera och lindra smärtan och/eller funktionsstörningen med hjälp av egenvård. Om vi ska få följsamhet i rekommendationerna måste också en förklaring ges till varför egenvården kan förbättra tillståndet. Det är av avgörande betydelse för ett lyckat behandlingsresultat att patienten medverkar aktivt och känner sig motiverad att förändra sitt beteende.
Vanligt är rådgivning för att undvika överbelastning av käkleder och tuggmuskulatur. Enkla förändringar som till exempel att sluta tugga tuggummi, sluta bita på kinder/läppar eller bita på naglar kan ha stor betydelse.
Att pressa tänder är en vanlig dagparafunktion, liksom att spänna musklerna i nacke och axlar, men väldigt många är helt omedvetna om att de utför dessa aktiviteter. Därför måste patienten först få information men också få tid till att fundera och kontrollera sitt beteende innan de är övertygade och kan komma till insikt. Om patienten inte är medveten om, eller tror sig utföra, dagparafunktioner riskerar vi som behandlare att träffa en omotiverad patient som inte kommer att följa våra råd.

Ett bra sätt att påminna sig är att fästa en liten röd klisterlapp på de ställen där man ofta befinner sig, som till exempel på datorn, i bilen eller på telefonen.
Behandlingen bygger på att patienten får verktyg för egenvård av tandläkaren och sedan jobbar självständigt mellan uppföljningstillfällena. Stöttning och uppföljning där patienten får ytterligare stöd kan ske per telefon eller vid återbesök.

MOTORISK AKTIVERING

Avspänningsträning

Avspänningsträningen är en enkel självbehandling som går ut på att hitta ett avslappnat läge för underkäken genom att tona på M-ljudet eller ”tappa hakan”. När underkäken har ett avslappnat läge är det ett par millimeters mellanrum mellan tänderna i över- och underkäken. Patienten ska på så sätt lära sig att inte bita ihop eller ha tandkontakt dagtid.
Man kan även utföra ”joggning” med underkäken, det vill säga små avslappnande rörelser åt båda sidorna samt upp och ner utan tandkontakt.
Träningen kan utföras så ofta som möjligt under dagen.
Avspänningsträningen går ut på att patienten ska bli medveten om sina parafunktioner och även om dessa inte kan undvikas helt brukar man lyckas att reducera dem i frekvens och intensitet.

Smärta och funktionsstörning i käkmuskulatur – motorisk aktivering

Biofeedback

Biofeedback är en bra behandling vid dagparafunktioner. Med hjälp av elektromyografisk (EMG) biofeedback mäter man tuggmuskelaktiviteten. Apparaturen är oftast inte större än en liten tändsticksask och kan lånas med hem för egenvård. Patienten lär sig genom en mätskala på biofeedback-apparaten att reducera muskelaktiviteten och hur det känns att vara avslappnad i tuggmuskulaturen. Det finns studier som visat att biofeedbackbehandling vid smärta och mandibulär dysfunktion resulterar i signifikant reducering av symtomen och att behandlingen är lika effektiv som bettskena. SBU-rapporten från 2006 som behandlar metoder för långvarig smärta visas att vid smärtor i ansikte och käkar ger beteendepåverkande behandlingar som biofeedback bättre smärtlindring än ingen behandling.
Mekanismen bakom effekten är oklar men förutom att man erhåller en reducerad muskelaktivitet får patienten en bättre möjlighet att kontrollera sin smärta.

Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011

I de Nationella riktlinjerna rekommenderas att tandvården erbjuder beteendepåverkande behandling vid följande tillstånd:

• käkfunktionsstörning utan närmare specifikation (TMD UNS) med måttlig effekt på smärtan (rekommendation 4)
• bruxism och andra orofaciala parafunktioner i form av elektromyografisk biofeedback med måttlig effekt (rekommendation 7)
• tandslitage med risk för progression med låg till måttlig effekt (rekommendation 7)

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Rugh JD, Dahlström L. Behavioral and psychological mechanisms. In: Zarb GA, Carlsson GE, Sessle BJ, Mohl ND, eds. Temporomandibular joint and masticatory muscle disorders. Copenhagen: Munksgaard, 1994.

Ohrbach R. Biobehavioral Therapy. In: Laskin DM, Greene CS, Hylander WL, eds. TMDs: an evidence-based approach to diagnosis and treatment. Chicago: Quintessence, 2006.

Orlando, B, Manfredini, D, Salvetti, G, Bosco, M. Evaluation of the effectiveness of biobehavioral therapy in the treatment of temporomandibular disorders: a literature review. Behav Med. 2007; 33(3):101-18.

Crider A, Glaros AG, Gevirtz RN. Efficacy of biofeedback-based treatments for temporomandibular disorders. Appl Psychophysiol Biofeedback. 2005; 30(4):333-45.

List T, Axelsson S. Management of TMD: evidence from systematic reviews and meta-analyses. J Oral Rehabil. 2010; 37(6):430-51.

Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011- stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen, Västerås, Edita Västra Aros, 2011.