Bonding

BAKGRUND

Restauration av tänder med ringa till måttlig defekt sker idag främst med kompositmaterial, som rätt utfört har god överlevnadsprognos.
En viktig komponent för ett gott resultat är att fyllningen har en bra bindning (adhesion) till tandsubstansen.
Adhesiva material definieras som kemiska substanser som främjar vidhäftning (adhesion) av ett ämne till en annat. Det finns idag många olika adhesiver med olika användningsområden och funktionalitet inom tandvården.
De som vi i dagligt tal kallar ”bondingmaterial” är de adhesiva material som används för adhesion mellan de hydrofoba kompositmaterialen (fyllnings- eller cementeringsmaterial) och tandsubstansen (emaljen och det mer hydrofila dentinet).
Detta faktablad är fokuserat på dessa material.

Stagger utvecklade redan 1949 ett adhesivt system för polymerbaserade materials retention till tandsubstans, och visade att denna ökade då adhesivet trängde in i dentinytan.

Buonocores upptäckt av syraetsningstekniken på 50-talet ledde till stora framsteg, initialt främst avseende bindningen till emalj.
Dagens behandling med 30-37 % fosforsyra är baserad på denna forskning, och bygger på en förbehandling som ger god mikromekanisk retention och minskar risken för mikroläckage vid emaljomslutna kaviteter.

Nakabayashi visade i början av 80-talet på betydelsen av det lager som är sammansatt av både tandsubstans och adhesiv (hybridzonen/hybridlagret) för bindningen av fyllning till dentin.
Tillsammans med bland andra Fusayamas forskning ledde detta fram till etablerandet av totalets-tekniken.

Utveckling har per idag lett fram till självetsande material med större möjlighet till mer fysiologisk behandling av dentinet samt en kombinerad mikromekanisk och kemisk retention med goda långtidsresultat.

Adhesion till tandsubstans

3 förutsättningar är viktiga för att riktig adhesion till tandsubstans skall kunna erhållas:

1. Frisk tandsubstans ska bevaras
2. Optimal retention ska kunna uppnås
3. Mikroläckage ska förhindras

För att åstadkomma detta krävs god diagnostik och preparationsteknik, optimal torrläggning och bra hantering av de material man använder.

Problemet är att tandens ytor (emalj och dentin) har olika struktur och innehåll.

Emaljbonding

Emaljen består av ≈96 % oorganisk substans och är relativt lätt att behandla med syraets då syran etsar bort oorganiskt material (hydroxylapatit) runt emaljprismorna och skapar mikroretention för bondingmaterialet. Detta ger en hållbar bindning över tid med kliniskt goda resultat.

Dentinbonding

När det gäller dentinet är förutsättningarna annorlunda, då det innehåller mer organiskt material och innehållet varierar med avståndet till pulpan samt med tandens ålder (mer organiskt innehåll närmare pulpan och mer oorganiskt material i äldre dentin).
Dessutom är dentin betraktat som en ”våt vävnad” med vätska i dentinkanalerna, vilka också ökar i antal/ytenhet ju närmare pulpan man kommer, med ökat vätsketryck som följd. Kompositmaterial är hydrofoba medan framför allt dentinet betraktas som hydrofilt. Bondingmaterialen måste således ha de egenskaper som krävs för att omvandla denna hydrofila dentinytan till en hydrofob för att bindning till kompositen skall kunna ske.
Dessa faktorer gör adhesion till dentin svårare än till emalj och ställer stora krav på det adhesiva materialet.

Viktiga krav på bondingmaterial för god adhesion till tandsubstans:

• Förmåga att modifiera eller avlägsna ”smear layer” (lager av slippartiklar, kollagenrester etc)
• Förmåga att bevara och preparera kollagenet
• Förmåga till god vätning
• Förmåga hos monomererna att kunna penetrera och diffundera in i dentinet (och eventuellt smear layer) samt kunna polymeriseras där
• Förmåga till sampolymerisation med kompositen

En viktig förutsättning för god adhesion är vätskans (primer och adhesiv) förmåga att komma i nära kontakt med underlaget (emalj och dentin), dvs. kunna väta ytan (så låg kontaktvinkel som möjligt). Kontaktvinkeln beror på skillnaden i ytspänning mellan primer/adhesiv och den yta (adherenden), där applikation sker, i detta fall är tandytan.
Med hjälp av lågmolekylära substanser och lösningsmedel i primern samt en ren/modifierad yta förbättras adhesionen.

OLIKA BONDINGSYSTEM

De olika bondingsystemen har ofta beskrivits i termer av ”generationer” och redan på 60-talet infördes den ”första generationen” med en låg (1-3 MPa) bindningsstyrka till dentin. Genom åren har generationerna avlöst varandra och idag föredrar man hellre en klassificering i ”system” definierat genom det sätt systemet har att påverka ytan på, samt deras applikationssteg (tabell 1).
Detta anses ger en mer adekvat bild av de likheter och olikheter som finns mellan system och material.

Tabell 1. Uppdelning av materialtyper efter deras hanteringssteg efter van Meerbeek 2003. Selektiv/separat emaljets är satt inom parentes då riktig vetenskaplig konsensus saknas och rekommendationerna från fabrikanterna varierar.

Materialens förmåga till adhesion (”shear strength”, ”microtensile bond strength” eller ”micro shear bond strength”), dess övriga kemiska egenskaper, samt kunskapen och erfarenheten hos operatören anses alla spela viktiga roller när det gäller slutresultat och prognos.

Ett sätt att minska operatörsvariationen kan vara att minimera antalet behandlingssteg som ska utföras.
När det gäller emaljen är detta inget stort problem eftersom en adekvat ets med fosforsyra följt av en hydrofob adhesiv ger ett gott resultat. Men, som nämnts ovan, utgör dentinet en större utmaning på grund av sin komplicerade uppbyggnad (Figur 1) samt sin hydrofilitet. Detta begränsar möjligheterna till förenkling av hanteringen genom en minskning av antalet behandlingssteg.

Figur 1. Dentinyta med kollagena fibrer (A), kalcium som syns som vita kristaller på ytan (B) och dentintubuli (C).

Sådana utmaningar har bland annat resulterat i att man idag, för de självetsande systemen vetenskapligt kan rekommendera separat emaljets (selektiv ets) då dessa materials bindning till emalj har ifrågasatts. Szeesz et al. (2016) visade i en systematisk review att selektiv emaljets kan ge bättre kliniska resultat avseende adhesion vid cervikala restaurationer (klass V). Det finns dock, per idag, fortfarande ingen konsensus avseende långtidseffekten av selektiv emaljets.

Däremot anses bindningen till dentin som god, speciellt när det gäller 2-stegs ”milda” självetsande system (2SEA_m). Det viktiga  är  möjligheten till kemisk bindning mellan de fosfat- eller karboxylatinnehållande kemiska grupper som finns i primern och HAp i dentinet. Dessutom minskar risken för frisättning av kollagenaser. De sistnämnda frisätts vid lågt pH och påverkar bindningen negativt över tid genom ökad risk för hydrolysering. Av den anledningen skall dentinet EJ etsas med fosforsyra “för säkerhets skull” och primern i dessa system ha ett pH över 1.5.

Används selektiv ets, påverkas resonemanget om antalet hanteringssteg, som då ej blir relevant och dessutom inkluderas inte andra procedurer som sköljning, blästring etc i detta. Uppdelning av hanteringssteg gäller bara för själva materialet (eller antalet ”flaskor”) varför det lätt kan bli förvirrande för en kliniker.

BETYDELSEFULLA KOMPONENTER I ADHESIVA MATERIAL

Ets

Fosforsyra 30-37%: Utgör den bästa förbehandlingen av emaljen genom syrans etsande inverkan på hydroxylapatiten (HAp). Detta skapar både en mikroretention via den uppkomna etsreliefen, samt en ökad bindningsarea (Figur 2).
Figur 2. Etsreliefen på emalj efter etsning med 35 % fosforsyra i 15 sekunder.

Andra etsande substanser (t ex oxalsyra) har prövats men fosforsyra anses vara det bästa när det gäller förbehandling av emalj.
Fosforsyra används på dentinet vid ”totaletstekniken” (tabell 1).

Totalets av emalj och dentin ger en ren yta med god förutsättning för en bra bindning i samma behandlingssekvens. Etsningen frilägger de kollagena fibrerna genom att både smear layer och HAp-kristaller avlägsnas. Genom att smear layer tas bort får man en ren yta (högre ytenergi) vilket ska medföra ökad vätning och bättre förutsättning för adhesion. Problemet är dock att etsning med fosforsyra på dentin sänker ytenergin på grund av det frilagda kollagenet. För att öka energin och undvika kollagenkollaps är därför en lätt fuktad dentinyta nödvändig efter ets med fosforsyra. Ett överskott av vatten kommer dock att påverka infiltrationen negativt och ger också sämre polymerisation.

Riktigt förbehandlat dentin skapar förutsättningar för en god penetration av primer och adhesiv in i det kollagena nätverket där polymerisation kan ske (bildande av ett hybridlager).
Nackdelar med etsning av dentin är att även de smear layer-pluggar som finns i dentinkanalernas öppningar avlägsnas. Detta kan leda till ökat vätskeflöde och negativ påverkan på bindningen.

Ett lågt pH genom etsning eller applicering av ”strong” SEAs ger också frisättning av bland annat matrixmetalloproteinaser (MMPs) och andra kollagenaser vilket ökar risken för nedbrytning av kollagenet och med försvagad bindning som följd. Behandling med 0,2-2 % klorhexidin i 15-60 sek (beroende av koncentration) kan inhibera denna negativa effekt.
Det är också av största vikt vid både emalj- och dentinets att syran spolas bort efter föreskriven etstid. Oftast görs detta under för kort tid vilket påverkar bindningen negativt på sikt genom risk för hydrolys.

Primer

Detta är den del i det adhesiva systemet som har störst betydelse för bindningen mellan dentinet och kompositmaterialet.
I ett försök att förenkla kan man dela upp primers i 3 olika typer efter de system där de är använda:

1. Ej surgjord primer
   Används i system för ”total etch technique” och har ett pH över den gräns som ger en etsande effekt på HAp.
2. Surgjord primer med ett pH < 1,5
   Används i självetsande system och är ansett som en starkt etsande primer som demineraliserar dentinet.
3. Surgjord primer med ett pH ≥ 1,5
   Kategoriserad som mild och lämnar HAp som en receptor för kemisk bindning mellan kalcium i tanden och monomerer med förmåga till kemisk bindning i primern.
   Exempel på sådana monomer är 10-MDP (10-methacryloyloxydecyl-dihydrogen phosphate) som innehåller fosfatgrupper eller 4-MET (4-methacryloxyethyl trimellitic acid) som innehåller karboxylsyregrupper.

Det finns även material med primer innehåll som karakteriseras som ultramild och har ett pH över 2,5.
Majoriteten av alla primers innehåller också 2-hydroxyetylmetacrylat (2-HEMA) vilket har ansetts som en viktig monomer på grund av dess amfifilitet (både hydrofila och hydrofoba egenskaper). Detta gör den verksam i fuktig miljö som ”lösningsmedel” (på grund av sin -OH grupp) och ger en mer hydrofob yta (genom metakrylatgruppen) mot adhesiv och komposit.
HEMA har dock uppmärksammats genom att molekylen kan öka vattenupptaget i hybridlagret. På så sätt ökar risken för kollagen nedbrytning (hydrolysering), och även polymerisationen kan försämras vilket sammantaget påverkar adhesionen negativt.

I material där primer och adhesiv finns i samma flaska (2E&R och 1SEA) riskeras också en fas-separation vilket påverkar penetrationen av vätskan in i dentinet negativt och därmed också bindningen.
Det finns idag flera HEMA-fria material på marknaden trots att forskningen visat differentierade resultat.

Ofta ingår också andra lågmolekylära monomerer (t.ex Triethylene glycoldimethacrylate – TEGDMA) i primers beroende på material för att tvärbindning skall erhållas samt för att förbättra den kemiska inkorporeringen med påföljande adhesiv.

En annan viktig beståndsdel är lösningsmedlet (t ex etanol eller vatten).
Detta har i 3E&R och 2E&R främst till uppgift att främja penetration av monomererna i det kollagena nätverket genom att hålla detta uppe och driva bort överflödigt vatten.
I självetsande system, som i de flesta fall appliceras på en torr dentinyta, har lösningsmedlet som uppgift att återskapa det kollagena nätverk som till viss del kollapsar på den torra ytan, samt möjliggöra att så många kemiska bindningsställen blir åtkomliga som möjligt. Dessutom fungerar det vatten som finns som ett medium för utbyte av joner, varvid den kemiska reaktionen mellan fosfatgrupper respektive karboxylsyragrupper och kalcium i HAp kan ske.

Adhesivet

I adhesivet slutligen ingår en blandning av hög- och lågmolekylära di-metakrylater (t.ex. Bis-glycidylmetahcrylate – BisGMA eller Urethandimethacrylate – UEDMA , TEGDMA, etc.) samt hos vissa material, en liten mängd fillerpartiklar. Flertalet di-metakrylater är hydrofoba till sin karaktär och ska binda till både den, av primern, modifierade dentinytan och till kompositen genom ett tvärbundet nätverk.

Av stor vikt är att lösningsmedlet i primern avlägsnas med försiktig luftblästring innan adhesivet appliceras. För 2E&R och 1SEA gäller att man avlägsnar lösningsmedlet när den kombinerade vätskan har applicerats enligt fabrikantens anvisning. Ofta är tyvärr den tid som angivits för luftblästring för kort. Lösningsmedel som etanol och i synnerhet vatten kräver längre blästringstider för att evaporeras och ca 10 sekunder kan vara ett bra riktmärke.

UTVÄRDERING AV ADHESIVA MATERIAL

Det bästa sättet att utvärdera dentala material är att genomföra kliniska undersökningar. När detta sker i prospektiva randomiserade långtidsstudier med tillräcklig populationsstorlek, kan tillförlitliga resultat förväntas med hög grad av bevis (evidens). Detta är dock ofta svårt att genomföra på grund av lämpligt patientunderlag, ekonomi, etiska överväganden etc.
När det gäller bondingmaterial kan en evaluering också vara svårbedömd då materialen av nödvändighet kombineras med komposit, vilket medför att flera faktorer kan inverka på resultatet (t ex typ av komposit, egenskaper etc.) och det blir egentligen hela kombinationen adhesiv och komposit som utvärderas.

Klass V-kaviteter anses bäst för att utvärdera bondingmaterial kliniskt. När det gäller bondingmaterial är annars majoriteten av redovisade studier laboratoriestudier (in vitro), vilket endast ger oss indikationer på vilka material eller system som fungerar bäst.
Det finns också en brist på konsensus när det gäller metodologin avseende in vitro studier vilket ger svårigheter för interpretering av resultat till in vivo situationen.

De Munk et al visar i sin meta-analys av laboratoriestudier att test av ”microtensile bond strength” (µTBS) på dentin som preparerats med vanligt borr och förvarats i vatten, ger en relativt god utvärdering av materialen samt en god diskriminerande förmåga.
Samma författare konstaterade också att utvärdering med termocykling ej har någon signifikant effekt.
En positiv korrelation mellan µTBS och kliniska resultat avseende bindningsstyrka har påtalats.

Det finns konsensus att emaljomslutna kaviteter ger det bästa kliniska långtidsresultatet. Studier utförda i klass V-kaviteter visar att de system som fungerar bäst även under längre tid är material från 3-stegs E&R-systemet respektive 2 SEA_m-material. Kliniska resultat när det gäller studier av olika bondingmaterial har analyserats och sammanfattas i 2 relativt nyligen publicerade review-artiklar vilka bekräftar 3-stegs E&R-systemet respektive 2 SEA_m-materialens status och dessa anses per idag som the gold standard.

Orsaken till resultaten kan vara att materialen är mindre hanteringskänsliga, den kemiska bindningen till kalcium, samt att hydrolys sker i lägre grad på grund av innehåll och hantering. Flerstegssystem anses mer adekvata på grund av att infiltrationen av dentinet förbättras och en mer hydrofob yta mot kompositen skapas. I fallet med 2SEA_m kan det också bero på minskad risk för hydrolytisk degradering av kollagenet i dentin på grund av minskad risk för frisättning av MMPs, samt på förmodad kemisk bindning mellan monomerer i primern och HAp. 2SEA_m-material appliceras också oftast på en torr dentinyta vilket anses underlätta hanteringen.

Man ska dock komma ihåg att adhesiva material för bindning till tandsubstans är hanteringskänsliga och själva hanteringen är avgörande för slutresultatet. I detta fall är optimal torrläggning en mycket viktig faktor och det har också visat sig att etsning av emalj bidrar till bättre slut resultat när det gäller SEAs.
När det gäller 1-stegsmaterialen har dessa utvecklats men visar fortfarande stora variationer avseende resultat i såväl laboratorie- som i kliniska studier. Vissa material visar bra korttidsresultat men utvärdering över lång tid saknas.

SAMMANFATTNING

Bondingmaterial visar stor spridning avseende klinisk långtidsöverlevnad. Viktiga faktorer för bra resultat är emaljomslutna kaviteter och god hantering.
Material från 3-stegs ”Etch and rinse” (3E&R)-gruppen samt från 2-stegs ”mild self etch adhesives” (2SEA_m) ger kliniska bästa resultat över längre tid.

När det gäller självetsande (SEA) material kan selektiv emaljets vara fördelaktigt, men etsning av dentinet ska med denna grupp av material undvikas då den kemiska bindningen påverkas negativt och det finns risk för kollagennedbrytning.

Klorhexidin-behandling direkt efter etsning av dentin för att minska risken för kollagennedbrytning har inga negativa effekter.

Inga långtidsresultat finns avseende 1SEAs (milda eller ultra milda) men kliniska korttidsresultat visar att en del av dessa material fungerar över kortare tider.

KLINISKA TIPS

1. Lär känna ditt material och läs bruksanvisningen
2. Om självetsande system används, använd då ett som är klassat som mild eller ultramild, d v s har ett pH över 1,5
3. Var noga med torrläggning
4. Emaljen bör etsas oavsett system. Om självetsande system används, appliceras etsgelen så att etsning av dentinet undviks så mycket som möjligt (etsas dentinet tar man bort HAp vilket minskar den kemiska bindningen och ökar risken för hydrolysering av kollagen på grund av frigjorda enzymer)
5. Tänk på att blästra bort etsgelen noga med vatten och lika länge som du etsat som längst
6. Vid totalets-förfarande, se till att dentinytan är lätt fuktad vid applicering. Ett tips kan vara att först torrlägga och sedan återfukta dentinet med en ”quickstick” doppad i vatten.
7. Används självetsande system bör oftast ytan vara torr eftersom primern innehåller substanser som återfuktar kollagenet och bidrar till penetrationen av monomererna
8. Applicera primer (alternativt primer/adhesiv-lösningen om ni arbetar med 2E&R eller 1SEA-system) under den tid och/eller på det sätt som fabrikanten rekommenderar
9. Var noga med att försiktigt luftblästra bort lösningsmedlet i primern (alternativt i primer/adhesiv om ni använder 2E&R eller 1SEA-system) minst 7 -10 sek. Ju mer vatten i primern, desto längre tid. Se på innehållsförteckningen
10. Applicera adhesiv (gäller för 3E&R- samt 2SEA-system)
11. Ljushärda föreskriven tid

Referenser

Socialstyrelsen, Enskild tand med ringa till måttlig defekt som ger funktionsstörning. Nationella riktlinjer för vuxentandvård, 2011(2011-5-1): p. 141.

Anusavice KJ, S.C., Rawls R. , Phillips’ Science of Dental Materials. 12:th ed. 12 ed. 2013, St. Louis, Missouri, US: Elsevier.

Armstrong, S., et al., Adhesion to tooth structure: a critical review of ”micro” bond strength test methods. Dent Mater, 2010. 26(2): p. e50-62.

Brackett, W.W., et al., Eighteen-month clinical performance of a self-etching primer in unprepared class V resin restorations. Oper Dent, 2005. 30(4): p. 424-9.

De Munck, J., et al., Hydrolytic stability of three-step etch-and-rinse adhesives in occlusal class-I cavities. Clin Oral Investig, 2013. 17(8): p. 1911-8.

De Munck, J., et al., Meta-analytical review of parameters involved in dentin bonding. J Dent Res, 2012. 91(4): p. 351-7.

De Munck, J., et al., A critical review of the durability of adhesion to tooth tissue: methods and results. J Dent Res, 2005. 84(2): p. 118-32.

van Dijken, J.W., K. Sunnegardh-Gronberg, and A. Lindberg, Clinical long-term retention of etch-and-rinse and self-etch adhesive systems in non-carious cervical lesions. A 13 years evaluation. Dent Mater, 2007. 23(9): p. 1101-7.

van Dijken, J.W. and U. Pallesen, Long-term dentin retention of etch-and-rinse and self-etch adhesives and a resin-modified glass ionomer cement in non-carious cervical lesions. Dent Mater, 2008. 24(7): p. 915-22.

Fleming, G.J., Advances in dental materials. Prim Dent J, 2014. 3(2): p. 54-61.

Fusayama, T., New Concepts in Operative Dentistry. 1980, Tokyo: Quitessence Publishing Co., Inc.

Heintze, S.D. and V. Rousson, Pooling of dentin microtensile bond strength data improves clinical correlation. J Adhes Dent, 2011. 13(2): p. 107-10.

Heintze, S.D., V. Rousson, and E. Mahn, Bond strength tests of dental adhesive systems and their correlation with clinical results – A meta-analysis. Dent Mater, 2015. 31(4): p. 423-34.

Hickel, R., et al., Recommendations for conducting controlled clinical studies of dental restorative materials. Int Dent J, 2007. 57(5): p. 300-2.

Jacobsen, T., et al., Effect of composition and complexity of dentin-bonding agents on operator variability–analysis of gap formation using confocal microscopy. Eur J Oral Sci, 2003. 111(6): p. 523-8.

Jacobsen, T., W.J. Finger, and M. Kanehira, Air-drying time of self-etching adhesives vs bonding efficacy. J Adhes Dent, 2006. 8(6): p. 387-92.

van Landuyt, K.L., et al., Systematic review of the chemical composition of contemporary dental adhesives. Biomaterials, 2007. 28(26): p. 3757-85.

Mahn et al., 2015. Meta-analysis of the influence of bonding parameters on the clinicla outcome of tooth colored cervical restorations. J Adh. Dent. 2015 17(5): 391-403

Manuja, N., R. Nagpal, and I.K. Pandit, Dental adhesion: mechanism, techniques and durability. J Clin Pediatr Dent, 2012. 36(3): p. 223-34.

van Meerbeek, B., et al., A randomized controlled study evaluating the effectiveness of a two-step self-etch adhesive with and without selective phosphoric-acid etching of enamel. Dent Mater, 2005. 21(4): p. 375-83.

van Meerbeek, B., et al., Buonocore memorial lecture. Adhesion to enamel and dentin: current status and future challenges. Oper Dent, 2003. 28(3): p. 215-35.

van Meerbeek, B., et al., State of the art of self-etch adhesives. Dent Mater, 2011. 27(1): p. 17-28.

Nakabayashi, N., K. Kojima, and E. Masuhara, The promotion of adhesion by the infiltration of monomers into tooth substrates. J Biomed Mater Res, 1982. 16(3): p. 265-73.

Pallesen U, van Dijken, J.W.A randomized controlled 27 years follow up of three resin composites in Class II restorations. J. Dent. 2015. 43(12): p 1547-58

Pashley, D.H., et al., State of the art etch-and-rinse adhesives. Dent Mater, 2011. 27(1): p. 1-16.

Peumans, M., et al., Clinical effectiveness of contemporary adhesives for the restoration of non-carious cervical lesions. A systematic review. Dent Mater, 2014. 30(10): p. 1089-103.

Peumans, M., et al., Clinical effectiveness of contemporary adhesives: a systematic review of current clinical trials. Dent Mater, 2005. 21(9): p. 864-81.

Peumans, M., et al., Three-year clinical effectiveness of a two-step self-etch adhesive in cervical lesions. Eur J Oral Sci, 2005. 113(6): p. 512-8.

Peumans, M., et al. Thirteen-year randomized controlled clinical trial of a two-step self-etch adhesive in non-carious cervical lesions. Det Mater. 31 (2015): p 308-14

Roulet, J.F.D.M., Adhesion The Silent Revolution in Dentistry. 1 ed. 2000: Quintessence Publishing

Wang Y, Li C, Yuan H, Wong MCM, Zou J, Shi Z, Zhou. Rubberdam isolation for restorative treatment in dental patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 9. Art. No.: CD009858. DOI: 10.1002/14651858.CD009858.pub2.

Szesz A, Parreiras S, Reis A, Loguercio A. Selective enamel etching in cervical lesions for self-etch adhesives: A systematic review and meta-analysis. J.Dent. 2016. 53: p 1-11.

Tjaderhane, L., Dentin bonding: can we make it last? Oper Dent, 2015. 40(1): p. 4-18.

Copyright © 2017, Internetmedicin AB

ID:318