Erosioner (dentala)

BAKGRUND

Dental erosion har sedan länge definierats som förlust av tandsubstans genom en kemisk påverkan som inte involverar bakterier.

En sur påverkan leder till att tandytan löses upp lager för lager och resulterar till allra största delen i en surface lesion och en i princip irreversibel skada.

Tandslitage är oftast en kombination av flera olika typer av slitage. Idag råder det enighet om att erosion är den mest betydelsefulla av dessa och ofta en förutsättning för att andra typer av slitage ska kunna uppstå. I ett gravt tandslitage förekommer därför nästan alltid en erosion som den viktigaste faktorn. En konsensusrapport från 2020 konfirmerar detta och definierar erosivt tandslitage  (dental erosive wear) som slitage med dental erosion som den primära orsaksfaktorn. Detta förtydligar att tandslitage ofta har flera komponenter som samverkar och att erosion oftast är den komponent som medför den största förlusten av tandsubtans i samband med tandslitage. Oftast används de båda begreppen dental erosion och erosivt tandslitage synonymt (som i detta dokument) även om det har föreslagits att begreppet dental erosion enbart bör beteckna erosion som uppkommit i laboratoriet  och då framkallas enbart genom påverkan av syra.

I begreppet tanderosion ingår förutom dental erosion också delkomponenterna attrition och abrasion. Dental attrition betecknar slitage som uppkommit genom kontakt tand mot tand och dental abrasion betecknar slitage på tanden som uppkommit genom att ett främmande föremål t ex en tandborste eller en penna bidragit till slitaget, men inkluderar inte påverkan av faktorer som karies, resorption eller trauma. De olika delkomponenterna i tandslitage samverkar och det är mycket svårt att genom attrition och abrasion var för sig eller tillsammans ge upphov till slitage om inte erosion finns med som en delkomponent.

Den grad av tandslitage som kan förväntas under livet betecknas som fysiologiskt och det slitage som överskrider det fysiologiska tandslitaget betecknas som patologiskt. Detta  bedöms då i relation till individens ålder och genom egen uppfattning om estetik.

Dessutom kan abfraktion, en samtidig påverkan av erosion och ”flexing movement” i samband med sammanbitning, också bidra till att tänder slits cervikalt.

Som många andra orala problem är erosion starkt livsstilsrelaterat och har exempelvis under de senaste årtiondena uppmärksammats speciellt i grupper av barn och unga som dricker mycket sura drycker, exempelvis läsk och juice. Tandslitage i stort är dock inte ett nytt fenomen utan finns dokumenterat på skallmaterial från årtusenden tillbaka, då relaterat inte bara till sur påverkan utan också till slitage accentuerat av grov föda och det faktum att tänderna då ofta användes som verktyg.

Den tidiga diagnostiken av erosion är lätt att förbise och många tidiga erosionsskador blir därför aldrig registrerade. Den mer uttalade erosionen är lättare att diagnostisera men är då den registreras oftast ett resultat av ett långvarigt slitage som förbisetts under många år. Detta innebär att möjligheten till profylax i många fall gått förlorad under lång tid.

Prevalens

Förekomsten av erosion, framförallt hos barn och unga, har sedan mitten av 90-talet undersökts i många länder. Skador in till dentin har i mjölktandsbettet rapporterats hos 1-30 % av barnen. Bland tonåringar ligger motsvarande siffror på 12-30 %.

I Sverige har förekomst av erosion in till dentin visat sig ligga på 13 % hos 5-6-åringar, 12 % hos 13-14-åringar, 22 % hos 18-19-åringar och 18 % hos 20-åringar.

Om erosion i emalj också medräknas blir självfallet förekomsten av erosion betydligt högre.

En studie på vuxna från Malmö fann att nästan 80% av individerna uppvisade tecken på erosion.

Etiologi

Traditionellt uppdelas etiologin bakom erosion i yttre och inre faktorer.

Med yttre faktorer avses sura produkter som når tänderna utifrån. Detta är oftast sur påverkan som härstammar från vad vi äter och dricker men kan också vara arbetsmiljörelaterat via exempelvis sura partiklar i luft i samband med batteritillverkning.

Idag uppmärksammas framförallt barn och ungdomars ökade konsumtion av både läsk och juice som den största orsaksfaktorn till erosion bland unga.

Inre faktorer innefattar maginnehåll som når tänderna i samband med olika sjukdomar och vanor/ovanor. Exempel på detta är sur påverkan i samband med gastroesofageal reflux (ofrivilliga uppstötningar), ätstörning (viljemässig kräkning) och ruminering (viljemässig uppstötning av maginnehåll som sväljs igen).

Mediciner kan på olika sätt medverka till erosion. De mediciner som är sura och därför har möjlighet att erodera tanden räknas till de yttre orsaksfaktorerna, medan de mediciner som istället medverkar till sura uppstötningar och påverkar tandytan genom magsyran räknas till de inre faktorerna.

KLINISKT UTSEENDE

Tidig erosion ger ofta inga symtom och medför heller ingen förändring i färg eller vid sondering jämfört med den friska tanden. Emaljens yta kan vara såväl blank som matt och uppvisa olika grader av förändring.

I ett mer avancerat stadium påverkas tandens makromorfologi, vilket ibland innebär att dentin exponeras och i svårare fall kan hela tanden gå förlorad. En erosiv skada kan påverka såväl estetik som funktion och medföra olika grad av smärta där isningar i tänderna är ett vanligt symtom.

Diagnostik och gradering

Erosion kan förekomma på alla tandytor men är hos barn och unga mest uttalade i överkäkens fronttänder. Där drabbas framförallt de palatinala tandytorna men också de buckala.

Erosion är också vanligt på ocklusala tandytor. I permanenta bettet är det framförallt första molaren i underkäken som drabbas, genom att så kallade ”cuppings” bildas. Dessa ”cuppings” är lokaliserade till en eller flera av tandens kuspar och medför att dentin exponeras genom att en liten grop bildas på en kuspspets eller ett på ett incisalt skär. I förlängningen kan en sammanslagning av flera ”cuppings på en ocklusalyta medföra att en ”samlad cupping” uppstår över en större del av tandens ocklusala yta.

Buckala cervikala defekter uppkommer också som ett resultat av erosion men förvärras liksom andra erosiva defekter av abrasion av exempelvis en tandborste i samband med munhygien.

Gradering av erosion förekommer på två principiellt olika sätt, ”full mouth recording” som graderar alla tänder och ”partial recording” där enstaka (speciella marker-tänder) graderas då erosiva skador visat sig vara mest vanliga på just dessa tänder.

Individens försvar

Saliven är den viktigaste skyddsfaktorn. En god salivsekretion och en tjockare pellikel skyddar tandytan mot sur påverkan mer än en dålig sekretion och tunnare pellikel.

Dryckesmetodiken har visat sig viktig för utvecklingen av erosionsskador. Den som håller drycken i munnen i samband med intag har större risk för skador än den som sväljer direkt. Genetisk disposition som påverkar sårbarheten för erosion hos vissa individer har också föreslagits.

Livsstil

Ett högt intag av sura produkter som läsk, juice och frukt innebär att risken för erosion är stor. Detta innebär att många med ett mer hälsosamt beteende som exempelvis sportar mycket (dricker exempelvis sportdrycker eller andra sura drycker frekvent, ofta i samband med en lägre salivsekretion) eller är vegetarianer (dricker mycket juice, äter mycket frukt och grönt) har en ökad risk för erosion, men också att många med ett mindre hälsosamt beteende har denna ökade risk. Hit räknas exempelvis patienter med ätstörningar med frekventa kräkningar och även de med missbruk som till exempel alkohol eller ecstasy.

Utredning

• Anamnes. En allmän och odontologisk hälsodeklaration bör förutom sjukdomar och medicinering innehålla uppgifter om exempelvis livsstil, arbetsmiljö och parafunktioner, kostanamnes, munhygien och munvårdsprodukter, isningar och värk från tänderna.
• Klinisk undersökning omfattar ofta också salivprov och framställning av studiemodeller.
• Progressionsbedömning utförs bäst med uppföljande studiemodeller. Att bedöma aktiviteten av erosiva skador är viktigt speciellt i förhållande till etiologi under den specifika perioden och slutligen prognos.
• Den kliniska signifikansen av förlusten av tandsubstans bedöms genom att sätta graden av slitage i relation till ålder och möjliga orsaksfaktorer.

BEHANDLING

• Den enda verkligt bra behandlingen mot dental erosion är de förebyggande åtgärder som medför att den sura påverkan uteblir eller minskas så mycket som möjligt. Ofta handlar det om att livsstilen justeras, exempelvis genom ett minskat intag av läsk eller juice. Påverkan av inre faktorer som magsyra kan ibland regleras i samråd med läkare genom exempelvis medicinering eller i sällsynta fall operation för att minska problem med refluxer.
  När det gäller ätstörningar innebär en framgångsrik behandling av ursprungssjukdomen att den sura påverkan från framför allt kräkning minskar eller uteblir men också att tandborstning inte rekommenderas i direkt anslutning till kräkning.
  Olika individer har olika försvar mot sur påverkan och inga generella råd kan ges om hur mycket läsk någon kan dricka utan att den erosiva påverkan blir problematisk.
• Fluor har inte närmelsevis samma verkan i den profylaktiska behandlingen av erosion som vid kariessjukdom. Då total förlust av tandsubstans skett i förhållande till kariesskadans demineralisation, är skadan i princip irreversibel även om det står klart att en fluorbehandlad yta är mer motståndskraftig mot syra än en icke fluorbehandlad yta.
  Specifikt inriktade munvårdsprodukter kan minska förlusten av tandsubstans vid erosion men den mest effektiva preventionen nås genom begränsning av den sura påverkan ofta genom en förändring i livsstil. Idag har bruk av tennfluorid gett lovande resultat.
• Reparativ behandling med komposit är ofta förstahandsval då ersättning av förlorad tandsubstans anses nödvändig av exempelvis estetiska, funktionella eller profylaktiska skäl, eller om patienten har smärta/isningar.
• Även andra typer av rekonstruktioner kan vara aktuella. Vid ersättning av förlorad tandsubstans utnyttjas ofta en kompensatorisk alveolär eruption (ad modum Dahl) för att lösa platsproblem som ofta förekommer vid slitage på fronttänder och innebär att det är svårt att få plats med tillräckligt material utan att ytterligare tandsubstans tas bort.

Prognos

Prognosen för en erosion är helt avhängig av balansen mellan orsaksfaktorer (den sura påverkan) och individens försvar.

Om orsaksfaktorer kvarstår, exempelvis i form av frekvent intag av juice, och förhållandena i övrigt är desamma, kommer erosionen att fortsätta. Minskar den sura påverkan, minskar också hastigheten med vilken erosionen progredierar.

Om den sura påverkan helt försvinner avstannar den erosiva processen.

Uppföljning

Uppföljning av patienter med erosion eller risk för erosion bör ske, eftersom tandslitage förekommer i skov/perioder och risken för recidiv är stor.

Genomgång av de faktorer som är aktuella i utredningen i kombination med motivation till eventuell livsstilsförändring är då ofta nödvändig.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Johansson AK, Johansson A, Birkhed D, Omar R, Baghdadi S, Carlsson GE.Dental erosion, soft-drink intake, and oral health in young Saudi men, and the development of a system for assessing erosive anterior tooth wear. Acta Odontol Scand. 1996;54:369-78.

Johansson AK, Lingström P, Birkhed D. Comparison of factors potentially related to the occurrence of dental erosion in high- and low-erosion groups. Eur J Oral Sci. 2002;110:204-11.

Johansson AK, Lingström P, Imfeld T, Birkhed D. Influence of drinking method on tooth surface pH in relation to dental erosion. Eur J Oral Sci 2004;112:484-9.

Johansson AK. Dental erosion. Modernt tandslitage och en ny folksjukdom. Tandläkartidningen 2005;79:56-61.

Johansson AK, Carlsson GE (Redaktörer). Dental erosion Bakgrund och kliniska aspekter. ISBN 91-7205-469-7. Stockholm: Förlagshuset Gothia AB 2006.

Johansson A, Johansson AK, Omar R, Carlsson GE. Rehabilitation of the worn dentition. J Oral Rehabil 2008;35:548-66.

Hasselkvist A, Johansson A, Johansson AK. Dental erosion and soft drink consumption in Swedish children and adolescents and the development of a simplified erosion partial recording system. Swed Dent J 2010;34:187-95.

Khan F, Young GW (editors). Toothwear: The ABC of the Worn Dentition. ISBN: 978-1-4443-3655-9, Wiley-Blackwell 2011.

Johansson AK, Omar R, Carlsson GE, Johansson A. Dental erosion – From past to present, and its growing importance in clinical practice. Int J Dent. 2012:632907. doi: 10.1155/2012/632907.

Johansson AK, Norring C, Unell L, Johansson A. Eating disorders and oral health: a matched case-control study. Eur J Oral Sci 2012;120:61-8.

Hasselkvist A, Johansson A, Johansson AK. Association between soft drink consumption, oral health and some lifestyle factors in Swedish adolescents. Acta Odontol Scand. 2014;72:1039-46.

Isaksson H, Birkhed D, Wendt LK, Alm A, Nilsson M, Koch G. Prevalence of dental erosion and association with lifestyle factors in Swedish 20-year olds. Acta Odontol Scand. 2014;72:448-57.

Skalsky Jarkander M, Grindefjord M, Carlstedt K. Dental erosion, prevalence and risk factors among a group of adolescents in Stockholm County. Eur Arch Paediatr Dent. 2018 Feb;19(1):23-31. doi: 10.1007/s40368-017-0317-5.

Schlueter N, Amaechi BT, Bartlett D, Buzalaf MAR et al. Terminology of Erosive Tooth Wear: Consensus Report of a Workshop Organized bythe ORCA and the Cariology Research Group of the IADR. Caries Res. 2020;54:2-6.

Gillborg S, Åkerman S, Ekberg E. Tooth wear in Swedish adults A cross-sectional study. J Oral Rehabil. 2020 Feb;47:235-245.

Tulek A, Vieira AR, Weber ML, Bezamat M. et al. Aquaporins’ Influence on Different Dental Erosive Wear Phenotypes in Humans. Caries Res. 2020 Feb 11:1-11.

Johansson AK, Norring C, Unell L, Johansson A. Diet and behavioral habits related to oral health in eating disorder patients: a matched case-control study. J Eat Disord. 2020 Feb 27;8:7. doi: 10.1186/s40337-020-0281-z.

Konradsson K, Lingström P, Emilson CG, Johannsen G et al. Stabilized stannous fluoride dentifrice in relation to dental caries, dental erosion and dentin hypersensitivity: A systematic review. Am J Dent. 2020;33:95-105.