Fluoridlackning vid förhöjd risk för kronkaries

BAKGRUND

Karies är den vanligaste orsaken till tandförlust, vilket för den drabbade inte bara leder till försämrad funktion utan även till sänkt självkänsla och lägre social status.

Fluoridprevention är den insats som kariesforskare över hela världen anser vara den främsta orsaken till den förbättrade tandhälsan bland barn och ungdomar under senaste 40 åren och då framför allt regelbunden användning av fluoridtandkräm. 

Orsaker

Tandvården har idag god kunskap om orsaksfaktorerna till kariessjukdomen och för att förhindra karies bör försvarsfaktorerna saliv och fluorid väga tyngre än angreppsfaktorerna kost och mikroorganismer.

Det patologiska skeendet på tandytan styrs indirekt av yttre faktorer, såsom:

• socioekonomi
• kunskap
• utbildning
• inställning till tandvård
• tilltro till den egna förmågan om god egenvård
• genetik

UTREDNING

Riskbedömning

Risk för karies finns i samtliga åldrar så länge egna tänder finns.
För att bedöma hur stor denna risk är, ska en kariesriskbedömning göras kontinuerligt på samtliga patienter.
Om det framkommer att det av medicinska, odontologiska eller sociala skäl föreligger en förhöjd risk för kronkaries, bör insatser som förhindrar kariessjukdomen sättas in.

Förhöjd risk för kronkaries kan föreligga av många olika skäl, såsom:

• tidigare karieserfarenhet
• avsaknad av saliv efter strålning mot huvud-halsregionen
• muntorrhet p g a medicinering och eller sjukdom
• unga vuxna som förlorat den regelbundna kontakten med tandvården
• ortodontibehandling med fast apparatur
• många fyllnings- och kronskarvar
• sköra äldre som förlorat kontakten med tandvården
• otillfredsställande egenvård

Cariogram, ett datoriserat riskbedömningsprogram, kan vara ett viktigt hjälpmedel i riskbedömning för karies och samtidigt vara ett pedagogiskt verktyg i patientkommunikationen.

BEHANDLING

Med god egenvård och professionellt utförd prevention kan kronkaries förhindras och redan uppkomna skador stoppas upp eller läkas ut. Grundprincipen för prevention är att patienten själv, så långt detta är möjligt, skall ta ett eget ansvar för sin munhälsa genom god egenvård. Tandvårdspersonalens viktiga roll är att informera och instruera patienten i de dagliga rutinerna avseende munvård och stärka patientens tilltro till sin egen förmåga att sköta sina tänder.

Preventionsprogram mot karies fungerar inte utan närvaro av fluorid, och fluoridprevention bör kombineras med god måltidsordning och god munhygien.

Professionell fluoridlackning

Professionellt utförd fluoridlackning på tandklinik minst 2 gånger per år med 6 månaders intervall, eller utifrån individuellt behov oftare, är en tilläggsprevention vid förhöjd risk för kronkaries.

Fluoridlackets fördel är dess höga fluoridkoncentration och den långa kontakttiden mellan tandytan och lacket. Applicering av fluoridlack är en enkel och snabb metod som vanligtvis inte kräver professionell tandrengöring innan, utan tandborstning räcker. Ett tunt lager plack kan till och med vara en fördel, då placket laddas upp med fluorid från lacket. Man bör dock undvika att applicera fluoridlack i tjockt approximalt plack, varför flossing av approximalytorna innan lackning är att föredra.

Arbetsgång

1. Om möjligt, låt patienten själv borsta tänderna så kombineras lackningen med ett pedagogiskt moment att öva upp känslan att vara ren i munnen. Samtidigt kan tandvårdspersonal läsa av patientens förmåga att borsta rent.
2. Approximal flossing med tandtråd genom kontaktpunkterna och undvikande av sårgörning av gingivan.
3. Torrläggning med bomullsrullar och luftblästring. Det är inte ett absolut krav på fullständigt torra tänder för att applicera lacket.
4. Applicering av lacket med spruta eller pensel i ett tunt lager från buccal- och lingualsidorna i approximalrummen just under kontaktpunkterna, vid fyllningsskarvar och utefter tandköttskanten.
   De viktigaste appliceringsytorna är approximalt och cervikalt, då effekten av fluorid är störst på glattytor. Lacket sitter kvar längre om det läggs i tunna lager och 0,3 – 0,5 ml lack räcker till ett fullt betandat bett.
5. Inga förhållningsregler avseende mat och dryck, men för att maximera effekten av fluoridlacket bör tandborstning och approximal rengöring undvikas samma dag för att lacket skall få chans att avge fluorid under så lång tid som möjligt.
6. Lackningen upprepas efter 6 månader eller utifrån individuellt behov oftare.

Fluoridlackets verkningsmekanismer

• förhindrar upplösning (demineralisering) av tandens hårdvävnad
• påskyndar läkning (remineralisering) av tandytan
• reducerar syreproducerande bakteriers metaboliska aktivitet

Fluoridjoner bör finnas närvarande i vätskefasen mellan tand och plack under så stor del av dygnet som möjligt. Fluoridlack med hög koncentration av fluorid och lång kontakttid mellan lack och tandyta bidrar till bildning av kalciumfluorid på tandytan som verkar som en pH-reglerande fluoridreservoar då fluorid frigörs vid syraattacker vid lågt pH. Fria fluoridjoner kan då påverka kariesprocessens de- och remineralisering och bakteriernas syraproduktion. Kalciumfluorid har uppmätts på tandytan veckor och månader efter en enda lackning vilket förklarar fluoridlackets goda effekt.

Vanligaste fluoridlackerna på svenska marknaden

• Duraphat (Colgate-Palmolive) 5% NaF(= 2,26% = 22 600 ppm) fluorid. Ljusgult i färgen och blir vitaktigt i kontakt med tandytan. Innehåller schellack och kolofonium. Beakta överkänslighet mot kolofonium.
• Fluor Protector (Ivoclar Vivadent) 0,9% silanfluorid (= 0,1% F =1000 ppm F). Färglöst och innehåller etylacetat.
• Bifluorid 10 (Voco) 5% NaF (=2,26% = 22 600 ppm) fluorid och 5% CaF2. Genomskinligt och flyktigt och innehåller etylacetat.

Nyare fluoridlacker

• Fluor Protector S (Ivoclar Vivadent) 0,77% (= 7 700 ppm) fluorid. Genomskinligt och innehåller etanol och vatten som lösningsmedel.
• Profluorid (Voco) 2,26% (= 22 600 ppm) fluorid. Genomskinligt och innehåller kolofonium. Beakta överkänslighet mot kolofonium.
• Clinpro White varnish (3M ESPE) 2,26% (= 22 600 ppm) fluorid. Innehåller kolofonium och etanol. Beakta överkänslighet mot kolofonium.

Vetenskapliga studier

• De flesta vetenskapliga studierna med fluoridlack är gjorda i det unga permanenta bettet varför expertgruppen för Nationella Riktlinjer har extrapolerat dessa resultat till att gälla för den vuxna befolkningen.
• Granskningar av dessa studier fram till år 2000 visade på en kariesreduktion på 30-46 % om behandlingen upprepades minst 2 gånger årligen hos barn och ungdomar som samtidigt använde fluoridtandkräm. Granskning av studier gjorda mellan åren 2000 och 2008 visar liknande siffror för kariesreduktion, 34-57 %.
• I den senaste granskningen visade en studie på skolbaserade Duraphat-lackningar av 758 svenska 13-16-åringar, åren 1998-2002, att lackning 1 gång var 6:e månad hade bättre effekt än intensivlackning med 3 lackningar under 1 vecka.
• Cochrane Library har år 2013 återigen granskat fluoridlackningsstudier och då studier gjorda mellan åren 1975 och 2012. De fastslår att resultaten från tidigare sammanställning kvarstår och att kariesreduktionen på permanenta bettet är i medel 43 % och i primära bettet 37 %.
• Evidens från 6 systematiska reviews från Cochrane innefattande 200 studier och mer än 80 000 deltagare bekräftar fluoridlackets effektivitet mot karies när det appliceras 2-4 gånger per år och det är oberoende av bland annat kariesrisk vid baseline, bakgrundsexponering av fluorid och användande av fluoridtandkräm.
• En sammanfattning av vetenskapliga litteraturen avseende lokal fluoridbehandling 2013 slår klart fast att fluoridlackning har effekt för att förhindra karies och för att läka ut ytliga kariesskador i primära och unga permanenta bettet men medger att studier saknas på vuxna och bland äldre.
• Duraphat är det fluoridlack som är mest dokumenterat i vetenskapliga studier med god effekt i såväl primära bettet som permanenta bettet.
• År 2014 publicerades en svensk kariesstudie bland 12-16-åringar i ett område med låg kariesprevalens och den visade ingen skillnad i effekt på nytillkomna approximala kariesskador mellan Duraphat och Bifluorid 12 med samma tillförselfrekvens.

Negativa effekter

Vetenskapliga studier och praxis har visat att fluoridlackning är en säker behandlingsform och inga akuta toxiska reaktioner har rapporterats. Detta beror på att:

• plasmanivåer av fluorid långt under toxisk nivå uppmättes efter fluoridlackning på barn
• stor del av fluorid i lacket absorberas inte i passage genom kroppen utan utsöndras via avföringen
• fluorid i lack absorberas långsammare än fluorid från tabletter och tandkräm, vilket troligtvis beror på lackets låga vattenlöslighet
• mycket små mängder av lack används

Nationella Riktlinjer 2021

Referenser

Bergström E-K, Birkhed D, Granlund CM, Sköld UM. Approximal caries increment in adolescents in a low caries prevalence area in Sweden after a 3.5-year school-based fluoride varnish programme with Bifluorid 12 and Duraphat. Community Dent Oral Epidemiol 2014 Okt;42(5):404-11. DOI:10.1111/cdoe12108.

Bonetti D, Clarkson JE. Fluoride varnish for caries prevention: efficacy and implementation. Caries Res 2016;50(suppl 1):45-49.

Bratthall D, HänselPetersson G. Cariogram – a multifactorial risk assessment model for a multifactorial disease. Community Dent Oral Epidemiol 2005;33:256–264.

Bratthall D, Hänsel-Petersson G, Sundberg H. Reasons for the caries decline: what do the experts believe? Eur J Oral Sci 1996;104:416-422.

Burt BA, Pai S. Sugar consumption and caries risk: A systematic review. J Dent Educ 2001;65:1017-1023.

Caslavska V, Gron P, Kent RL, Joshipura K, DePaola PF. CaF2 in enamel biopsies 6 weeks and 18 months after fluoride treatment. Caries Res 1991;25:21-26.

Ekstrand J, Koch G, Petersson LG. Plasma fluoride concentration and urinary fluoride excretion in children following application of the fluoride-containing varnish Duraphat®. Caries Res 1980;14:185-189.

Featherstone JDB, Glena R, Shariati M, Shields CP. Dependence of in vitro demineralization of apatite and remineralization of dental enamel on fluoride concentration. J Dent Res 1990;69:620-625.

Helfenstein U, Steiner M. Fluoride varnishes (Duraphat): A meta-analyses. Community Dent Oral Epidemiol 1994;22:1-5.

Marinho VCC, Higgins JPT, Logan S, Sheiham A. Fluoride varnishes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD002279.

Marinho VCC, Worthington HV, Walsh T, Clarkson JE. Fluoride varnishes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art.No.: CD002279. DOI: 10.1002/14651858. CD002279.pub2.

MobergSköld U, Petersson LG, Lith A, Birkhed D. Effect of school-based fluoride varnish programmes on approximal caries in adolescents from different caries risk areas. Caries Res 2005;39:273-279.

Petersson LG, Twetman S, Dahlgren H, Norlund A, Holm AK, Nordenram G, Lagerlöf F, Söder B, Källestål C, Mejàre I, Axelsson S, Lingström P. Professional fluoride varnish treatment for caries control: a systematic review of clinical trials. ActaOdontolScand 2004;62:170-176.

Poulsen S. Fluoride-containing gels, mouth rinses and varnishes: An update of evidence of efficacy. Eur Archs Paediatric Dent 2009;10:157-161.

Robinson C. Fluoride and the caries lesion: interactions and mechanism of action. Eur Archs Paediatric Dent 2009;10:136-140.

Rölla G. On the role of calcium fluoride in the cariostatic mechanism of fluoride.Acta Odontol Scand 1988;46:341-345.

SBU. Tandförluster. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2010. SBU-rapport nr 204.ISBN 978-9185413-40-9.

Seppä L. Efficacy and safety of fluoride varnishes.Compend Contin Educ Dent 1999;20:18-26.

ten Cate JM. Current concepts on the theories of the mechanism of action of fluoride.Acta Odonto Scand 1999;57:325-329.

Weintraub JA. Fluoride varnish for caries prevention: comparisons with other preventive agents and recommendations for a community-based protocol. Spec Care Dentist 2003;23:180-186.

Weyant RJ, Tracy SL, Anselmo TT, Beltrán-Aguilar ED et al. Topical fluoride for caries prevention: Executive summary of the updated clinical recommendations and supporting systematic review. J Am Dent Assoc 2013;144(11):1279-1291.

Ögaard B. CaF2 formation: cariostatic properties and factors of enhancing the effect. Caries Res 2001;35(suppl 1):40-44.