Fluoridlackning vid förhöjd risk för rotkaries

BAKGRUND

Karies är den vanligaste orsaken till tandförlust, vilket för den drabbade inte bara leder till försämrad funktion utan även till sänkt självkänsla och lägre social status. I Sverige, som i andra länder, finns en stigande andel äldre i befolkningen med allt fler tänder kvar i munnen vilket kan medföra ökad  risk för rotkaries. Inom tandvården bör man vara uppmärksam på när äldre patienter bryter den kontinuerliga kontakten med tandvården och då aktivt söka upp patienten.

Fluoridprevention är den insats som kariesforskare över hela världen anser vara den främsta orsaken till den förbättrade tandhälsan bland barn och ungdomar under senaste 40 åren och då framför allt regelbunden användning av fluoridtandkräm.

Orsaker

Orsaksfaktorerna för rotkaries är desamma som för kronkaries. Försvarsfaktorerna saliv och fluorid bör väga tyngre än angreppsfaktorerna kost och syrabildande mikroorganismer för att förhindra uppkomst av rotkaries. Den förbättrade tandhälsan har medfört att äldre idag har betydligt fler egna tänder än tidigare. Med stigande ålder blottläggs rotytor, som i sig är mindre kariesresistenta än emaljytor, och rotkaries blir därmed ett ökat problem hos äldre.

UTREDNING

Om det vid anamnesupptagning framkommer att patient med blottlagda rotytor har en förhöjd risk för rotkaries, bör insatser som förhindrar sjukdom snabbt sättas in. Denna förhöjda risk kan föreligga av medicinska, odontologiska eller sociala skäl. En kariesriskbedömning ska därför göras individuellt på samtliga patienter.

Orsaker till ökad risk för karies på rotytan:

• En nyligen blottlagd rotyta är mer utsatt för kariesangrepp än en emaljyta som stått länge i munnen och därmed fått fluoridinlagring under lång tid.
• Äldre har ofta stora approximalrum som samlar mycket plack och en skrovlig rotyta är mer plackretinerande än en jämn rotyta.
• Rotcement och rotdentin har betydligt lägre innehåll av oorganiskt material i förhållande till emaljen och således betydligt högre halt av organiskt material vilket medför snabbare kariesprogression jämfört med emaljytan.
• Rotdentin och rotcement har mindre hydroxylapatitkristaller än  emaljytan vilket innebär större reaktiv yta.
• Räcker med en sänkning av pH-värdet till 6,2 för att rotytan ska lösas upp.

Riskfaktorer om patienten samtidigt har blottlagda rotytor:

• avsaknad av saliv efter strålning mot huvud-halsregionen
• muntorrhet p g a medicinering/sjukdom/stigande ålder
• tidigare rotkaries
• många fyllningar och kronskarvar, kronkaries och sekundärkaries
• otillfredsställande egenvård avseende munhygien och fluoridtillförsel
• kolhydratrik kost
• högt antal syrabildande bakterier, speciellt lactobaciller och mutansstreptococker
• tobaksbruk
• sköra äldre som förlorat kontakten med tandvården

Cariogram, ett datoriserat riskbedömningsprogram, kan vara ett viktigt hjälpmedel för att förutsäga kommande kariesutveckling och är samtidigt ett pedagogiskt verktyg i patientkommunikationen.

BEHANDLING

Grundprincipen är att all karies ska behandlas. Det bör dock i första hand ske med riskbedömning, tidig diagnostik och remineralisering så långt det är möjligt och fyllningsterapi bör användas först när dessa åtgärder inte räcker till.

Preventiv behandling

• Noggrann munhygien och rengjorda rotytor
• Optimalt utnyttjande av 1 450 eller 5 000 ppm fluoridtandkräm
• Restriktion av socker- och kolhydratkonsumtion
• Professionellt utförd fluoridlackning på tandklinik minst 2 gånger per år med 6 månaders intervall eller oftare utifrån individuellt behov. Detta är av yttersta vikt när egenvården inte fungerar.

Professionell fluoridlackning
För att få en god effekt, är det av största vikt att de blottlagda rotytorna är ordentligt rena innan fluoridlackning, varför professionell tandrengöring kan behövas. Flossing av approximalytorna är särskilt viktig då lacket inte ska läggas i tjockt approximalt plack.

1. Professionell tandrengöring med gummikopp och milt polermedel, alternativt att patienten själv borstar tänderna. Det sistnämnda ger tillfälle att läsa av patientens förmåga att borsta rent.
2. Torrläggning med bomullsrullar och luftblästring.
3. Applicering av lacket med spruta eller pensel i ett tunt lager på följande ställen:
   – från buccal- och lingualsidorna i approximalrummen just under kontaktpunkten
   – vid fyllningsskarvar och – cervikalt runt tanden.
4. Lacket sitter kvar längre om det läggs i tunt lager och 0,3 – 0,5 ml lack räcker till hela bettet.
5. Inga förhållningsregler för mat och dryck, men för att maximera effekten av fluoridlacket bör tandborstning och approximal rengöring undvikas samma dag för att lacket ska få chans att avge fluorid under så lång tid som möjligt.
6. Lackningen upprepas efter 6 månader eller ges utifrån individuellt behov oftare.

Fluoridlackets verkningsmekanismer

• Förhindrar upplösning (demineralisering) av tandens hårdvävnad
• Påskyndar läkning (remineralisering) av tandytan
• Reducerar syraproducerande bakteriers metaboliska aktivitet

Fluoridjoner bör finnas närvarande i vätskefasen mellan tand och plack under så stor del av dygnet som möjligt. Fluoridlack, med hög koncentration av fluorid och lång kontakttid mellan lack och tandyta, bidrar till bildning av kalciumfluorid på ytan, som verkar som en pH-reglerande fluoridreservoar då fluorid frigörs vid syraattacker vid lågt pH. Fria fluoridjoner kan då påverka kariesprocessens de- och remineralisering och bakteriernas syraproduktion, effekter som gäller även för rotdentin och rotcement.

Vanligaste fluoridlackerna på svenska marknaden

• Duraphat (Colgate-Palmolive) 5% NaF(= 2,26% = 22 600 ppm) fluorid. Ljusgult i färgen och blir vitaktigt i kontakt med tandytan. Innehåller schellack och kolofonium. Beakta överkänslighet mot kolofonium.
• Fluor Protector (Ivoclar Vivadent) 0,9% silanfluorid (= 0,1%  =1 000 ppm) fluorid. Färglöst och innehåller etylacetat.
• Bifluorid 10 (Voco) 5% NaF (2,26% F = 22 600 ppm F) och 5% CaF2.Genomskinligt och flyktigt och innehåller etylacetat.

Nyare fluoridlacker

• Fluor Protector S (Ivoclar Vivadent) 0,77% (= 7 700 ppm) fluorid. Genomskinligt och innehåller etanol och vatten som lösningsmedel.
• Profluorid (Voco) 2,26% (= 22 600 ppm) fluorid. Genomskinligt och innehåller kolofonium. Beakta överkänslighet mot kolofonium.
• Clinpro White varnish (3M ESPE) 2,26% (= 22 600 ppm) fluorid. Innehåller kolofonium och etanol. Beakta överkänslighet mot kolofonium.

VETENSKAPLIGA STUDIER

• De flesta vetenskapliga studierna med fluoridlack är gjorda i det unga permanenta bettet på kronkaries varför expertgruppen för Nationella Riktlinjer har extrapolerat dessa resultat till att gälla även för den vuxna befolkningen vid förhöjd risk för rotkaries.
• Expertgruppen bedömer att de studier som granskats ger en indikation att fluoridlackning minst 2 gånger per år har preventiv effekt på rotkaries.
• Kritiska granskningar av fluoridlackningsstudier i unga permanenta bettet gjorda fram till år 2008 visar en kariesreduktion på 30 – 57 % vid lackning 2 gånger per år med 6 månaders intervall jämfört med ingen lackning alls.
• Bland 1546 institutionsbundna äldre fick patienter med Duraphatlack var 3:e månad under 3 år 64% färre nya rotkariesangrepp jämfört med den grupp som endast fick munhygieninstruktion.
• Duraphat är det lack som är mest dokumenterat i vetenskapliga studier med god effekt följt av Fluor Protector.
• En metaanalys utifrån 20 studier om kariesförebyggande effekt på vuxna av fluorid visade att fluoridtillförsel i någon form förhindrade uppkomst av kron- och rotkaries.
• Vetenskapliga studier har visat att bland parodontitbehandlade vuxna var förekomst av rotkaries och plack på rotytorna de faktorer som mest predisponerade för ny rotkaries.

NEGATIVA EFFEKTER

Vetenskapliga studier och praxis har visat att fluorlackning är en säker behandlingsform och inga akuta toxiska reaktioner har rapporterats. Detta beror på att:

• plasmanivåer av fluorid långt under toxisk nivå uppmättes efter fluoridlackning på barn.
• fluorid i lack absorberas långsammare än fluorid från tabletter och tandkräm, vilket troligtvis beror på lackets låga vattenlöslighet.
• stor del av fluorid i lacket absorberas inte i passage genom kroppen utan utsöndras via avföringen.
• mycket små mängder av lack används.

Nationella riktlinjer 2021

Referenser

Almquist H. Studies on root hard-tissue demineralization and remineralization measured by 125 absorption (thesis). Stockholm: Karolinska Institutet, 1993.

Bratthall D, Hänsel-Petersson G, Sundberg H. Reasons for the caries decline: what do the experts believe? Eur J Oral Sci 1996;104:416-422.

Burt BA, Pai S. Sugar consumption and caries risk: A systematic review. J Dent Educ 2001;65:1017-1023.

Ekstrand J, Koch G, Petersson LG. Plasma fluoride concentration and urinary fluoride excretion in children following application of the fluoride-containing varnish Duraphat®. Caries Res 1980;14:185-189.

Ekstrand KR, Poulsen JE, Hede B, Twetman S, Qvist V, Ellwood RP. A randomized clinical trial of the anti-caries efficacy of 5,000 compared to 1,450 ppm fluoridated toothpaste on root caries lesions in elderly disabled nursing home residents. Caries Res 2013;47(5):391-398. doi: 10.1159/000348581. Epub 2013 Apr 9.

Featherstone JDB, Glena R, Shariati M, Shields CP. Dependence of in vitro demineralization of apatite and remineralization of dental enamel on fluoride concentration. J Dent Res 1990;69:620-625.

Fure S. Karies hos äldre. Tandläkartidningen 2001;93:1-9.

Fure S. Ten-year incidence of tooth loss and dental caries in elderly Swedish individuals. Caries Res 2003;37:462-469.

Griffin SO, Regnier E, Griffin PM, Huntley V. Effectiveness of fluoride in preventing caries in adults. J Dent Res 2007;86:410-415.

Helfenstein U, Steiner M. Fluoride varnishes (Duraphat): A meta-analyses. Community Dent Oral Epidemiol 1994;22:1-5.

Hugoson A, Koch G. Thirty year trend in the prevalence and distribution of dental caries in Swedish adults (1973-2003). Swed Dent J 2008;32:57-67.

HänselPetersson G, Fure S, Bratthall D. Evaluation of a computer-based caries risk assessment program in an elderly group of individuals. Acta Odontol Scand 2003 Jun;61:164-171.

Marinho VCC, Higgins JPT, Logan S, Sheiham A. Fluoride varnishes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD002279.

Marinho VCC, Worthington HV, Walsh T, Clarkson JE. Fluoride varnishes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art.No.: CD002279. DOI: 10.1002/14651858. CD002279.pub2.

Mascarenhas AK. Is fluoride varnish safe? Fluoride varnish can be considered a safe dental product. JADA 2021;152(5):364-8.

Petersson LG, Twetman S, Dahlgren H, Norlund A, Holm AK, Nordenram G, Lagerlöf F, Söder B, Källestål C, Mejàre I, Axelsson S, Lingström P. Professional fluoride varnish treatment for caries control: a systematic review of clinical trials. Acta Odontol Scand 2004;62:170-176.

Poulsen S. Fluoride-containing gels, mouth rinses and varnishes: An update of evidence of efficacy. Eur Archs Paediatric Dent 2009;10:157-161.

Rölla G. On the role of calcium fluoride in the cariostatic mechanism of fluoride. Acta Odontol Scand 1988;46:341-345.

Ravald N, Birkhed D. Prediction of root caries in periodontally treated patients maintained with different fluoride programmes. Caries Res 1992;26:450-458.

Seppä L. Efficacy and safety of fluoride varnishes.Compend Contin Educ Dent 1999;20:18-26.

SBU.Tandförluster.En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2010. SBU-rapport nr 204. ISBN 978-9185413-40-9.

Tan HP, Lo EC, Dyson JE, Luo Y, Corbet EF. A randomized trial on root caries prevention in elders. J Dent Res 2010 Oct;89:1086-1090.

ten Cate JM. Current concepts on the theories of the mechanism of action of fluoride. Acta Odontol Scand 1999;57:325-329.

Ögaard B. CaF2 formation: cariostatic properties and factors of enhancing the effect. Caries Res 2001;35(suppl 1):40-44.