Fluoridtandkräm vid risk eller förhöjd risk för karies

BAKGRUND

Tandkräm med fluorid introducerades i Sverige under senare delen av 1960-talet och idag innehåller praktiskt taget alla tandkrämer på marknaden fluorid i någon form. Det finns en samsyn att den globalt förbättrade tandhälsan hos barn och ungdomar främst kan förklaras med ett regelbundet användande av fluoridtandkräm.

De vanligaste fluorföreningarna i tandkräm är natriumfluorid och natriummonofluorfosfat eller kombinationer av dessa. Det finns även tandkrämer som innehåller aminofluorid och tennfluorid men de förekommer i begränsad omfattning i Sverige. Majoriteten av alla kommersiella tandkrämer för vuxna och barn innehåller mellan 1000 och 1450 ppm (parts per million) fluorid. Sedan några år finns även receptfri tandkräm med 5000 ppm fluorid i form av natriumfluorid (Duraphat samt Morningside, båda innehållande 5 mg F/g) tillgänglig på apotek i Sverige. Dessa kan även förskrivas på recept och omfattas av högkostnadsskyddet för läkemedel.

Förutom fluorföreningar innehåller tandkräm rengörande substanser i form av slipmedel och tvålämnen. Tandkrämer kan även innehålla enzymer, blekningsmedel och antibakteriella ämnen, samt tillsatser som motverkar tandsten. Tandkräm med antibakteriella tillsatser bör endast användas på individuell rekommendation av tandläkare eller tandhygienist.

Daglig användning av fluoridtandkräm är näst efter vattenfluoridering den mest kostnadseffektiva åtgärden att förebygga karies. Beräkningen är baserad på att fluoridtandkräm inte kostar mer än tandkräm utan fluorid. Kostnaden för fluoridtandkräm med 5000 ppm fluorid beräknas vara 5 – 7 gånger högre än vanlig tandkräm.

Följsamheten till tandborstning med fluoridtandkräm är inte optimal; studier tyder på att omkring 1/3 av populationen, främst ungdomar, manliga vuxna och socioekonomiskt utsatta grupper, inte borstar sina tänder varje dag. Ännu färre utnyttjar fluoridtandkrämernas fulla potential genom att följa samtliga rekommendationer.

BEHANDLING

Fluoridtandkräm ger ett grundskydd och ska användas av alla och i alla åldrar, oavsett kariesrisk. Socialstyrelsen rekommenderar att fluoridtandkräm introduceras vid 1,5 – 2 års ålder men på många håll uppmanas föräldrarna att börja borsta med fluoridinnehållande tandkräm redan när den första tanden bryter fram. Det finns ingen forskning av god kvalitet som stöder det ena eller andra synsättet.

Rekommendationer, 1000 – 1450 ppm F

• Borsta tänderna 2 gånger om dagen (morgon och kväll)
• Borsta tänderna i 2 minuter
• Mängden tandkräm skall anpassas till individens ålder (se tabell)
• Barn under 6 år skall övervakas så att inte onödiga mängder tandkräm sväljs ner
• Sköljning med vatten efter tandborstningen bör minimeras

Situationer där tandkräm med 5000 ppm F kan vara indicerad

• Individer med förhöjd kariesrisk
• Individer med aktiv kariessjukdom
• Muntorrhet
• Risk för rotkaries t. ex blottade tandhalsar
• Non-operativ behandling av rotkaries
• Tandreglering med fast apparatur

Rekommendationer, 5000 ppm F

• Tandkräm med högt fluoridinnehåll används dagligen istället för den vanliga tandkrämen från och med 16 år. Inför behandlingen bör en bedömning av det totala intaget av fluorid (dricksvatten, te, födoämnen, sugtabletter, tuggummi, tandkräm) göras i samråd med patienten; det totala intaget bör inte överstiga 0.04 mg/kg per dag hos tonåringar och vuxna
• Tänderna borstas 2 – 3 gånger dagligen med ca 2 cm tandkräm på tandborsten, vilket motsvarar 3 – 5 mg fluorid
• Tandkrämen skall inte sväljas
• Sköljning med vatten efter tandborstningen bör minimeras
• Om man använder elektrisk tandborste med litet roterande borsthuvud bör tandkräm appliceras 2 gånger, en gång för överkäken och en gång för underkäken

Tabell. Mängd tandkräm i förhållande till individens ålder.

Tabell baserad på Toumba et al. (2019)

VERKNINGSMEKANISMER

Ett kariesangrepp uppstår genom att tandens hårdvävnader förlorar mineralsalter (demineraliseras) över tid. Om tandens närmaste omgivning har ett lågt pH-värde och är undermättad på mineral demineraliseras tanden genom att kalcium och fosfat löses ut. Vid neutralt pH och en övermättad omgivning kan mineralerna återinlagras (remineraliseras). Fluorid verkar i huvudsak lokalt i biofilmen (placket) på tandytan genom att mineralupplösningen minskas och remineraliseringen stimuleras. Fluorid bör därför finnas tillgängligt i den orala biofilmen under så stor del av dygnet som möjligt.

Tandkräm med högt fluoridinnehåll gynnar bildandet av kalciumfluorid-depåer i biofilmen på tandytan. Dessa depåer upplöses långsamt så att en långtidseffekt uppnås. Högre doser av fluorid kan även hämma munbakteriernas produktion av syror men den kliniska betydelsen är ännu oklar.

Biverkningar

Vid all behandling bör riskerna vägas mot vinsterna men för de allra flesta individer överväger fördelarna med fluoridtandkräm, eftersom det inte finns några kända biverkningar för skolbarn, tonåringar eller vuxna.

En systemisk exponering av fluorid tidigt i livet medför risk för fluoros, vilket innebär en påverkan på de permanenta tändernas mineralisering. Graden av fluoros anges vanligen i nio steg enligt Thylstrup-Fejerskovs index. En mild fluoros (grad 1 och 2) tecknar sig som knappt synliga, vita fläckar eller stråk på tandytan.De allvarligare formerna innebär att de vita fläckarna blir mer framträdande, missfärgas och emaljen får en ojämn yta.

Det finns inget absolut tröskelvärde för fluoros men riskerna ökar vid exponering före 2 års ålder. Sambandet mellan fluoros, tandkrämsmängd/borstningsfrekvens är inte säkerställt men vårdnadshavare bör alltid informeras om riskerna för att en mild fluoros kan uppstå vid överdosering av fluoridtandkräm före tre års ålder.

Om ett barn får i sig 5 – 15 mg fluorid per kg kroppsvikt ger det förgiftningssymtom. Det motsvarar att en två-åring som väger omkring 12 kg sväljer en halv tub (ca 40 g) vuxentandkräm på fastande mage. Därför bör tandkräm förvaras som läkemedel i hemmet, utom räckhåll för mindre barn.

VETENSKAPLIGT STÖD

Kariesförebyggande effekt – kronkaries

Det finns stark evidens för att fluoridtandkräm har en kariesförebyggande effekt i alla åldrar (primär prevention). Det finns också vetenskapligt stöd för att fluor kan bromsa tillväxten av befintliga kariesangrepp och till och med ”läka ut” kariesskador genom återinlagring av mineral (sekundär prevention). De flesta undersökningarna har gjorts på barn och ungdomar i förskole- och skolåldern samt på äldre individer med nedsatt salivproduktion och rotkaries. Övervakad tandborstning ger ett bättre kariesskydd i jämförelse med om barn borstar själva, och borstning 2 gånger per dag är effektivare än 1 gång.

En sammanställning (metaanalys) av 96 vetenskapliga studier har visat att den genomsnittliga kariesreduktionen av fluoridtandkräm är 24% i jämförelse med tandkräm utan fluorid (placebo). Generellt gäller ett dos-responsförhållande; ju högre fluoridkoncentration, desto större procentuellt förebyggande effekt (prevented fraction, %). Detta samband gäller upp till 2800 ppm fluorid (Fig. 1).

Fig. 1. Procentuell kariesreduktion i relation till fluoridkoncentrationen i tandkräm enligt en nätverks-metaanalys av 74 randomiserade kontrollerade studier. Data från Wong et al. 2011.

5000 ppm:

Det vetenskapliga underlaget för att förebygga kronkaries med tandkräm med 5000 ppm fluorid är otillräckligt. Det finns en studie som tyder på att kariesaktiviteten kan bromsas hos kariesaktiva tonåringar. Resultatet visade att användande av högfluoridtandkräm under två års tid kunde minska progressionshastigheten (tillväxten) av de befintliga kariesangreppen mellan tänderna. En annan klinisk studie har visat en skyddande effekt för ”white spot lesions” vid tandreglering med fastsittande apparatur. Ytterligare studier krävs dock för att säkert fastställa effekterna av tandkräm med 5000 ppm fluorid på kronkaries. Det saknas dessutom hälsoekonomiska utvärderingar av kostnadseffektiviteten.

Kariesförebyggande effekt – rotkaries

Rotytan är mer mottaglig för demineralisering (karies) än tandkronan eftersom tandbenet (dentinet) innehåller mer organiska ämnen, mindre kristaller och mindre mineralsalter än emalj.

Det föreligger idag ett otillräckligt vetenskapligt underlag för att bedöma den kariesförebyggande effekten av fluoridtandkräm (1000-1450 ppm) på rotkaries men med tanke på fluoridens generella verkningsmekanismer borde en skyddande effekt även föreligga hos vuxna med blottade tandhalsar. Däremot finns det ett större antal studier av varierande kvalitet som tyder på att regelbunden tandborstning med tandkräm innehållande 1000–1450 ppm fluorid har en måttlig terapeutisk effekt hos vuxna med befintlig rotkaries.

5000 ppm:

Ett flertal undersökningar har studerat effekterna av daglig användning av högfluortandkräm på rotkaries, framför allt hos sköra äldre. Trots att patientmaterialet är begränsat tyder resultaten på att tandkräm med 5000 ppm fluorid kan bromsa och läka ut befintliga rotkariesangrepp i något större utsträckning än vanlig fluoridtandkräm. En aktuell metaanalys har visat att chansen att stoppa och remineralisera ett rotkariesangrepp med högfluoridtandkräm (5000 ppm) är tre gånger större i jämförelse med ingen behandling.

Kariesförebyggande effekt hos olika fluoridföreningar

Systematiska litteraturöversikter har visat att det inte föreligger några statistiskt säkerställda skillnader i den kariesförebyggande effekten mellan de olika fluoridföreningarna. Tandkrämer med natriumfluorid, natriummonofluorfosfat, aminofluorid och tennfluorid är alltså jämförbara med varandra ur kariesförebyggande synpunkt. Tandkräm med tennfluorid kan missfärga tänderna. Nyare forskning har visat att fluoridtandkräm med tillsats av aminosyran arginin (1,5 %) och kalcium (eller zink) kan ge ett ökat skydd mot karies i jämförelse med vanlig fluoridtandkräm, men det vetenskapliga underlaget är ännu otillräckligt.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

REFERENSER

Bratthall D, Hänsel-Petersson G, Sundberg H. Reasons for the caries decline: what do the experts believe? Eur J Oral Sci 1996;104:416-22.

Buzalaf MA, Pessan JP, Honório HM, Ten Cate JM. Mechanisms of action of fluoride for caries control. Monogr Oral Sci 2011;22:97-114.

Ekstrand KR, Poulsen JE, Hede B, Twetman S, Qvist V, Ellwood RP. A randomized clinical trial of the anti-caries efficacy of 5000 compared to 1450 ppm fluoridated toothpaste on root caries lesions in elderly disabled nursing home residents. Caries Res 2013;47:391-8.

Griffin SO, Regnier E, Griffin PM, Huntley V. Effectiveness of fluoride in preventing caries in adults. J Dent Res 2007;86:410-5.

Heasman PA, Ritchie M, Asuni A, Gavillet E, Simonsen JL, Nyvad B. Gingival recession and root caries in the ageing population: a critical evaluation of treatments. J Clin Periodontol 2017;44 Suppl 18:S178-S193.

Jensen O, Gabre P, Sköld UM, Birkhed D. Is the use of fluoride optimal? Knowledge, attitudes and behavior concerning fluoride toothpaste and toothbrushing in different age groups in Sweden. Community Dent Oral Epidemiol 2012;40:175-84.

Kumar S, Tadakamadla J, Johnson NW. Effect of toothbrushing frequency on incidence and increment of dental caries: A systematic review and meta-analysis. J Dent Res 2016;95:1230-6.

Marinho VC, Higgins JP, Sheiham A, Logan S. Fluoride toothpastes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD002278.

Nordström A, Birkhed D. Preventive effect of high-fluoride dentifrice (5,000 ppm) in caries-active adolescents: a 2-year clinical trial. Caries Res 2010;44:323-31.

Pitts N, Duckworth RM, Marsh P, Mutti P, Parnell C, Zero D. Post-brushing rinsing for the control of caries: exploration of the available evidence to establish what evidence we should give to our patients. Br Dent J 2012;212:315-20.

Pretty IA. High Fluoride Concentration Toothpastes for Children and Adolescents. Caries Res 2016;50 Suppl 1:9-14.

Singh A, Purohit BM. Caries preventive effects of high-fluoride vs standard-fluoride toothpastes – A systematic review and meta-analysis. Oral Health Prev Dent 2018;16:307-14

Sonesson M, Twetman S, Bondemark L. Effectiveness of high-fluoride toothpaste on enamel demineralization during orthodontic treatment—a multicenter randomized controlled trial. Eur J Orthod 2014;36:678-82.

ten Cate JM, Cummins D. Fluoride toothpaste containing 1.5% arginine and insoluble calcium as a new standard of care in caries prevention. J Clin Dent 2013;24:79-87.

Thylstrup A, Fejerskov O. Clinical appearance of dental fluorosis in permanent teeth in relation to histologic changes. Community Dent Oral Epidemiol 1978;6:315-28.

Toumba KJ, Twetman S, Splieth C, Parnell C, van Loveren C, Lygidakis NΑ. Guidelines on the use of fluoride for caries prevention in children: an updated EAPD policy document. Eur Arch Paediatr Dent 2019;20:507-16.

Twetman S. Caries prevention with fluoride toothpaste in children: an update. Eur Arch Paediatr Dent 2009;10:162-7.

Twetman S, Axelsson S, Dahlgren H, Holm AK, Källestål C, Lagerlöf F, Lingström P, Mejàre I, Nordenram G, Norlund A, Petersson LG, Söder B. Caries-preventive effect of fluoride toothpaste: a systematic review. Acta Odontol Scand 2003;61:347-55.

Urquhart O, Tampi MP, Pilcher L, Slayton RL, Araujo MWB, Fontana M, Guzmán-Armstrong S, Nascimento MM, Nový BB, Tinanoff N, Weyant RJ, Wolff MS, Young DA, Zero DT, Brignardello-Petersen R, Banfield L, Parikh A, Joshi G, Carrasco-Labra A. Nonrestorative treatments for caries: systematic review and network meta-analysis. J Dent Res 2019;98:14-26.

Walsh T, Worthington HV, Glenny AM, Marinho VC, Jeroncic A. Fluoride toothpastes of different concentrations for preventing dental caries. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Mar 4;3:CD007868.

Wright JT, Hanson N, Ristic H, Whall CW, Estrich CG, Zentz RR. Fluoride toothpaste efficacy and safety in children younger than 6 years: a systematic review. J Am Dent Assoc 2014;145:182-9.

Wong MC, Clarkson J, Glenny AM, Lo EC, Marinho VC, Tsang BW, Walsh T, Worthington HV. Cochrane reviews on the benefits/risks of fluoride toothpastes. J Dent Res 2011;90:573-9.