Karies – en folksjukdom

Karies är en multifaktoriell sjukdom, som drabbar 60-90% av samtliga skolbarn i världen och en majoritet av den vuxna befolkningen. Obehandlad karies i permanenta tänder är den vanligaste folksjukdomen globalt sett som drabbar 2,5 miljarder människor världen över och innebär stora kostnader för såväl individ som samhälle.

Karies innebär stora kostnader för såväl individ som samhälle och är enligt WHO:s beräkningar den fjärde dyraste kroniska sjukdomen att behandla sett i ett globalt perspektiv.

Tandvården har idag goda kunskaper om karies och dess orsaksfaktorer, såsom syrabildande bakterier i biofilmen (placket) och ett frekvent och högt intag av sackaros och andra lättfermentabla kolhydrater, såsom glukos och fruktos. Daglig tillförsel av fluor är en viktig försvarsfaktor mot karies tillsammans med en fullgod salivproduktion. Den preventionsform som rekommenderas till samtliga individer, oavsett kariesrisk och ålder, är optimal användning av fluortandkräm minst två gånger per dag (se faktabladet ”Populationsinriktad användning av fluortandkräm i olika åldrar”).

Fluorsköljning som komplement till fluortandkräm

Fluorsköljning är ett komplement till fluortandkräm vid förhöjd kariesrisk och vid aktiv pågående kariessjukdom. Enligt Socialstyrelsens ”Nationella Riktlinjer för vuxna” är fluorsköljning med 0,2% natriumfluorid (NaF) en av de mest effektiva åtgärderna som individen själv kan utföra i hemmet utöver att borsta tänderna med fluortandkräm. Fluorsköljning med 0,2% NaF lyfts också fram i Folktandvårdens ”Ramdokument Äldretandvård”.

Här är några exempel på patienter med ökad kariesrisk, där det är lämpligt att komplettera tandborstning med daglig fluorsköljning med 0,2% NaF

• vid muntorrhet
• under perioden 12-16 år, då många permanenta tänder erupterar
• under ortodontibehandling
• många lagningar, broar eller delproteser i munnen
• blottlagda rotytor och nyexponerade rotytor
• patienter som slarvar med fluortandkräm
• 65+ vid övergång från aktivt arbetsliv till pensionärsliv
• tandvårdsrädda och personer som endast sporadiskt uppsöker tandvården
• sköra och beroende äldre
• funktionshindrade som har svårt att borsta tänderna

Olika fluorlösningar

I Sverige finns ett 40-tal lösningar med olika fluorhalt. De allra flesta produkterna tillhandahålls i 500-ml förpackningar och säljs receptfritt som handelsvara i dagligvaruhandeln, på apotek och på vissa tandkliniker. Majoriteten av produkterna innehåller 0,2% NaF (cirka 900 ppm F), vilket är den koncentration som rekommenderas som tilläggsprevention till fluortandkräm. 1000 ml lösning med 0,2% NaF säljs endast på recept för kariesbehandling och ingår då i högkostnadsskyddet för läkemedel. Till barn 7-12 år rekommenderas 0,05% NaF (cirka 225 ppm F) men behärskar barnet sköljtekniken kan även 0,2% NaF användas av denna åldersgrupp. Det finns idag även en lösning med högre fluorhalt, 0,32% NaF (1450 ppm F), som säljs receptfritt som bruksvara i 500 ml förpackning på apotek.

Den vanligaste fluorföreningen i Sverige är natriumfluorid (NaF), men det finns även tennfluorid (SnF₂) och aminfluorid (AmF), framför allt i Tyskland och Schweiz. Några fluorlösningar innehåller antimikrobiella ämnen och sötningsmedlet xylitol, dock utan tilläggseffekt mot karies. Till personer med känsliga munslemhinnor finns lösningar med mild smak och utan smakämnen. Till patienter som besväras av dålig andedräkt finns en sköljvätska som innehåller 0,2% NaF med tillsats av zinkacetat eller zinklaktat och klorhexidin i låg koncentration.

Faktorer som påverkar effekten av fluorsköljning

Att skölja med fluor har god effekt mot karies på alla tandytor då lösningen snabbt tränger in i placket, även approximalt. 5-10% av fluoret stannar kvar på tänderna, tungan och munslemhinnan och bilder en ”fluorreservoar” under flera timmar efter sköljning.

Faktorer som framför allt påverkar effekten av en fluorlösning är

• Sköljfrekvensen. Ju oftare man sköljer, desto bättre effekt. Daglig sköljning är mer effektiv än veckosköljning.
• En högre koncentration av fluor i lösningen har bättre effekt än en lägre.
• Sköljtiden. 1 minut rekommenderas och det är viktigt att man sköljer på ett sådant sätt att lösningen når alla tandytor.
• Mängden sköljvätska. 10 ml är en lämplig mängd.
• Beteendet efter själva sköljningen. Det är olämpligt att äta eller dricka direkt efter man sköljt med fluor då det minskar fluorretentionen i munhålan.

Hur och när bör man skölja?

Sköljteknik

Det är viktigt att patienten motiveras om fördelarna med fluorsköljning och får information om lämplig fluorlösning. Sköljningen skall ske med aktiva mun- och läpprörelser, så att lösningen tränger in överallt och även mellan tänderna. Vissa patienter, barn och vuxna, kan behöva träna på kliniken. Rekommenderad sköljtid är 1 minut.

Egenvård dagligen

Då frekvensen av fluorsköljning är en av de viktigaste faktorerna för god effekt är grundregeln att den patient som är i behov av tilläggsprevention med 0,2 % NaF sköljer själv hemma dagligen. Det viktigaste tillfället på dagen är innan sänggående vilket oftast sammanfaller med sköljning efter tandborstning på kvällen. Sköljning kan även ske vid annan tidpunkt på dagen. Av de tre olika vetenskapligt dokumenterade sätt att öka fluorretentionen i munhålan efter borstning med 1 450 ppm fluortandkräm är sköljning med 0,2% NaF den tilläggsprevention som mest ökar fluorkoncentrationen. De andra två sätten är att spotta ut tandkrämen och inte skölja med vatten efteråt alternativt att skölja med en tandkräms-vattenslurk. Att skölja med 0,2% NaF efter tandborstning med 5 000 ppm fluortandkräm ger endast liten höjning av fluorkoncentrationen i munhålan.

Skolbaserade fluorsköljningar i riskområden eller i riskåldrar

Under en 25-årsperiod från början av 1960-talet fram till mitten av 1980-talet fick svenska barn skölja med fluor i skolan varje eller varannan vecka och det gav en kariesreduktion på 20-50%. Fluortanten var då ett allmänt känt begrepp. I mitten av 1980-talet började kariesforskare tvivla på tilläggseffekten av dessa fluorsköljningar till regelbunden användning av fluortandkräm och sköljningarna övergavs till förmån för högriskstrategi på tandkliniken.

Beslutet grundades på officiell statistik som bara visar karies i dentinet och fyllningar och inte kariesskador i emaljen. Svensk forskning har visat att emaljkaries på approximalytorna står för mer än 80% av kariesskadorna hos 16-åringar. Med det i bakgrunden, tillsammans med försämrade mat- och dryckesvanor med ett stort utbud och tillgänglighet av godis och sötade drycker, gjordes en vetenskaplig studie att åter testa fluorsköljning i skolan. Resultatet visade att övervakad sköljning 3 på varandra följande dagar i början och i slutet av varje skoltermin under tre år med 0,2% NaF-lösning gav 59 % kariesreduktion på approximalytorna bland 16-åringar. Fluortanten är nu tillbaka i många skolor i Sverige med fluorsköljning för barn i kariesriskåldrar eller i kariesriskområden.

Fluorsköljning för sköra och beroende äldre

Många äldre drabbas av såväl kronkaries som rotytekaries, speciellt de äldre som har sjukdomar och lider av muntorrhet. I Folktandvårdens ”Ramdokument Äldretandvård” rekommenderas som basåtgärd 0,2 % NaF-lösning under 1 minut dagligen och flera äldreboende har infört dagliga fluorsköljningar. Många sköra och beroende äldre har dock svårt att själva utföra den egenvård de behöver för att undvika karies och är därför beroende av anhöriga och av personal på boenden. Forskning har visat att bland muntorra äldre är det i stort sett lika effektivt med kortare sköljtid på 20 sek vilket underlättar för de patienter som har svårt att hålla kvar en lösning i munnen under lång tid. Samma effekt som sköljning fås också genom att gnugga kindslemhinna, tunga och läpparnas insida med en muntork indränkt med 0,2% NaF under cirka 20 sek. Detta användningssätt kan vara speciellt lämpat för institutionsbundna och patienter som själva inte klarar av att skölja.

Vetenskapliga studier

Det finns hundratals studier som visar god effekt av fluorsköljningar varav vissa översikter visas här.

• En omfattande litteraturgenomgång genomförd av Cochrane visar att den genomsnittliga tilläggseffekten till fluortandkräm, där man kritiskt granskat 35 kliniska studier hos ungdomar, ligger på i genomsnitt 27%. Högre fluorkoncentration (0,2 eller 0,32% NaF) ger bättre effekt än lägre koncentration (0,05% NaF).
• Enligt Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer för vuxna från år 2011 har daglig sköljning med 0,2% NaF ”måttlig till stor kariesförebyggande tilläggseffekt” och är en rekommenderad tilläggsprevention till daglig användande av fluortandkräm bland vuxna med stor kariesrisk eller med aktiv pågående karies.
• En systematisk genomgång av litteraturen gjord av SBU visade begränsad tilläggseffekt av daglig eller veckovis fluorsköljning med NaF.
• En systematisk genomgång av vetenskapliga litteraturen med publikationer efter år 2002 visar på god evidens för kariesprevention av fluorsköljning.

Risker med fluorsköljning

Riskerna med fluorsköljning anses mycket små då det är en produkt som efter användning spottas ut och endast en mycket liten mängd sväljs ner. Dock rekommenderas inte fluorsköljning till barn under 6 år, då de har svårt att kontrollera sväljreflexen och riskerar att svälja lösningen. När man startar med fluorsköljning för ett barn rekommenderas att barnet tränar sin sväljreflex genom att skölja med 10 ml vatten.

Skulle ett barn mot förmodan svälja 10 ml 0,2% NaF får det i sig 9 mg F, vilket är samma fluormängd som i 36 fluortabletter à 0,25 mg och betydligt under akut toxisk dos som är 5 mg F/kg kroppsvikt. För en 6-åring som väger 20 kg är den akuta toxiska dosen 100 mg F, dvs drygt 10 gånger mer än den mängd fluor som finns i 10 ml 0,2% NaF (9 mg F). Skulle en 6-åring svälja 10 ml 0,05% NaF får den endast i sig 2,3 mg fluor, vilket motsvarar 9 fluortabletter à 0,25 mg.

NATIONELLA RIKTLINJER 2021

Referenser

Alm, A., Wendt, L.K., Koch, G. and Birkhed, D. Prevalence of approximal caries in posterior teeth in 15-year-old Swedish teenagers in relation to their caries experience at 3 years of age. Caries Res 2007;41: 392-398.

Cooper L, Komarov GN, Shaw KE, PrettyIA, Ellwood RP, Birkhed D, Smith PW, Flannigan NL, Higham SM. Effect of post-brushing mouthwash solutions on salivary fluoride retention–study 2. J Clin Dent 2012;23:92-96.

Disney JA, Bohannan HM, Klein SP, Bell RM. A case study in contesting the conventional wisdom: school-based fluoride mouthrinse programs in the USA. Commun Denti Oral Epidemiol 1990;18:46–54.

Gabre P, Moberg Sköld U, Birkhed D. Simplified methods of topical fluoride administration: effects in individuals with hyposalivation. Spec Care Dentist 2013;33:111-117.

Kassebaum NJ, Smith AG, Bernabé E, Fleming TD, Reynolds AE, Vos T, Murray CJ, Marcenes W; GBD 2015 Oral Health Collaborators. Global, regional, and national prevalence, incidence, and disability adjusted life years for oral conditions for 195 countries, 1990–2015: a systematic analysis for the global burden of diseases, injuries, and risk factors. J Dent Res 2017; 96(4):380–387.

Marcenes W, Kassebaum NJ, Bernabé E, Flaxman A, Naghavi M, Lopez A, et al. Global burden of oral conditions in 1990-2010: a systematic analysis. J Den Res 2013;92:592-597.

Marinho VCC, Chong LY, Worthington HV, Walsh T. Fluoride mouthrinses for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 7. Art. No.: CD002284.

Moberg Sköld U, Birkhed D, Borg E, Petersson LG. Approximal caries development in adolescents with low to moderate caries risk after different 3-year school-based supervised fluoride mouth rinsing programmes. Caries Research 2005;39:529–535.

Mystikos C, Yoshino T, Ramberg P, Birkhed D. Effect of post-brushing mouthrinse solutions on salivary fluoride retention. Swed Dent J 2011;35:17-24.

Petersen PE, Lennon MA. Effective use of fluorides for the prevention of dental caries in the 21st century: the WHO approach. Commun Dent Oral Epidemiol 2004;32:319–321.

Petersen PE. World Health Organization global policy for improvement of oral health: World Health Assembly 2007. Int Dent J 2008;58:115-121.

Pitts N, Duckworth RM, Marsh P, Mutti B, Parnell C, Zero D. Post-brushing rinsing for the control of dental caries: exploration of the available evidence to establish what advice we should give our patients. Brit Dent J 2012;212:315-320.

Ramdokument äldretandvård. 2013 (uppdaterat 2017). http://www.folktandvarden.se/Documents/Broschyr%20Äldretandvård.pdf ??

Seppä L. Topical fluorides. Proceedings of the Finnish Dental Society 1989;85:445–456.

Sköld, U.M., Klock, B., Rasmusson, C.G., Torstensson, T. Is caries prevalence underestimated in today’s caries examination? A study on 16-year-old children in the county of Bohuslän, Sweden. Swed Dent J 1995;19:213-217.

Sköld UM, Birkhed D, Ellwood R. Effect of post-brushing mouthwash solutions on salivary fluoride retention-study 1. Clin Dent 2012;23:97-100.

Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011. ISBN 978-91-86885-09-0. Artikelnr 2011-5-1.

Torell P, Ericsson Y. The potential benefits to be derived from fluoride mouth rinses. In: Donald J. Forrester, Earle M Schulz, Jr (eds). pp. 113-177. International workshop on fluoride and dental caries reductions. Baltimore, Maryland, 1974.

Torell P, Ericsson Y. Two-year clinical tests with different methods of local caries-preventive fluorine application in Swedish school-children. Acta Odontol Scand 1965;23:287-322.

Twetman S, Keller MK. Fluoride rinses, gels and foams: an update of controlled clinical trials. Caries Res 2016;50;38-44.

Twetman S, Petersson L, Axelsson S, Dahlgren H, Holm AK, Kallestal C, et al. Caries-preventive effect of sodium fluoride mouthrinses: a systematic review of controlled clinical trials. Acta Odontol Scand 2004;62:223-230.

Weyant RJ, Tracy SL, Anselmo TT, Beltrán-Aguilar ED, Donly KJ, Frese WA, Hujoel PP, Iafolla T, Kohn W, Kumar J, Levy SM, Tinanoff N, Wright JT, Zero D, Aravamudhan K, Frantsve-Hawley J, Meyer DM; American Dental Association Council on Scientific Affairs Expert Panel on Topical Fluoride Caries Preventive Agents. Topical fluoride for caries prevention: executive summary of the updated clinical recommendations and supporting systematic review. J Am Dent Assoc 2013;144(11):1279-1291. Review. Erratum in: J Am Dent Assoc. 2013;144(12):1335.

World Health Organization. 2018. Oral health [accessed 2018 August 21]. http://www.who.int/oral_health/disease_burden/global/en/