- Internetodontologi - https://www.internetodontologi.se -

Fluortandkräm vid risk eller förhöjd risk för karies

BAKGRUND

Tandkräm med fluorid introducerades i Sverige under senare delen av 1960-talet och idag innehåller praktiskt taget alla tandkrämer på marknaden fluorid i någon form. Det finns en samsyn att den globalt förbättrade tandhälsan hos barn och ungdomar främst kan förklaras med ett regelbundet användande av fluortandkräm.

Fluorid är det viktigaste ämnet i tandkräm och de vanligaste fluoridföreningarna är natriumfluorid och natriummonofluorfosfat eller kombinationer av dessa. Det finns även tandkrämer som innehåller aminofluorid och tennfluorid men de förekommer i begränsad omfattning i Sverige.
Majoriteten av alla kommersiella tandkrämer för vuxna och för barn innehåller mellan 1000 och 1450 ppm fluorid.
Sedan några år finns även en receptfri tandkräm med 5000 ppm natriumfluorid (Duraphat 5 mg/g) tillgänglig på apotek Sverige. Den kan sedan april 2017 även förskrivas på recept och omfattas av högkostnadsskyddet för läkemedel. I Europa finns även tandkrämer med 2800 ppm fluorid.

Förutom fluorföreningar innehåller tandkräm rengörande substanser i form av slipmedel och tvålämnen. Tandkrämer kan även innehålla enzymer, blekningsmedel och antibakteriella ämnen, samt tillsatser som motverkar tandsten.
Tandkräm med antibakteriella tillsatser bör endast användas på individuell rekommendation av tandläkare eller tandhygienist.

Daglig användning av fluortandkräm är näst efter vattenfluoridering den mest kostnadseffektiva åtgärden att förebygga karies. Beräkningen är baserad på att fluortandkräm inte kostar mer än tandkräm utan fluorid.
Kostnaden för fluortandkräm med 5000 ppm beräknas vara 5 – 7 gånger högre än vanlig tandkräm.

Följsamheten till fluortandkräm är inte optimal; studier tyder på att omkring 1/4 av populationen, främst ungdomar och manliga vuxna, inte borstar sina tänder två gånger varje dag. Ännu färre utnyttjar fluortandkrämernas fulla potential genom att följa samtliga rekommendationer.

 

BEHANDLING

Fluortandkräm ger ett grundskydd och ska användas av alla och i alla åldrar, oavsett kariesrisk. Socialstyrelsen rekommenderar att fluortandkräm introduceras vid 1,5 – 2 års ålder men på många håll uppmanas föräldrarna att börja redan när den första tanden bryter fram. Det finns ingen forskning av god kvalitet som stöder det ena eller andra synsättet.

 

Rekommendationer, 1000 – 1500 ppm F:

 

Situationer där tandkräm med 5000 ppm F kan vara indicerad:

 

Rekommendationer, 5000 ppm F:

 

Tabell

 

VERKNINGSMEKANISMER

Ett kariesangrepp uppstår genom att tandens hårdvävnader förlorar mineralsalter (demineraliseras) över tid. Om tandens närmaste omgivning har ett lågt pH-värde och är undermättad på mineral demineraliseras tanden genom att kalcium och fosfat löses ut. Vid neutralt pH och en övermättad omgivning kan mineralerna återinlagras (remineraliseras). Fluorid verkar i huvudsak lokalt i biofilmen (placket) på tandytan genom att upplösningen minskas och mineralinlagringen ökas.
Fluorid bör därför finnas tillgängligt i den orala biofilmen under så stor del av dygnet som möjligt. Koncentrationen av fluorid i plack (biofilm) och saliv är dosberoende; tandborstning med 5000 ppm ger signifikant högre nivåer i saliven under tre timmar efter borstningen vid jämförelse med vanlig fluortandkräm (1450 ppm F).
Tandkräm med högt fluorinnehåll gynnar bildandet av kalciumfluorid-depåer i biofilmen på tandytan. Dessa depåer upplöses långsamt så att en långtidseffekt uppnås. Högre doser av fluorid har även visat sig kunna hämma munbakteriernas syraproduktion men den kliniska betydelsen är ännu oklar.

 

Biverkningar

Vid all behandling bör riskerna vägas mot vinsterna men för de allra flesta individer överväger fördelarna med fluortandkräm, eftersom det inte finns några kända biverkningar för skolbarn, tonåringar eller vuxna.

En systemisk exponering av fluorid tidigt i livet medför risk för fluoros, vilket innebär en påverkan på de permanenta tändernas mineralisering.
Graden av fluoros anges vanligen i nio steg enligt Thylstrup-Fejerskovs index. En mild fluoros (grad 1 och 2) tecknar sig som knappt synliga, vita fläckar eller stråk på tandytan.

De allvarligare formerna innebär att de vita fläckarna blir mer framträdande, missfärgas och emaljen får en ojämn yta.
Det finns inget absolut tröskelvärde för fluoros men riskerna ökar vid exponering före 12-14 månaders ålder. Sambandet mellan fluoros och tandkrämsmängd och borstningsfrekvens är inte säkerställt men vårdnadshavare bör alltid informeras om riskerna för att mild fluoros kan uppstå vid överdosering av fluortandkräm före tre års ålder.

Om ett barn får i sig 5 – 15 mg fluorid per kg kroppsvikt ger det förgiftningssymtom. Det motsvarar att en två-åring som väger omkring 12kg sväljer en halv tub (ca 40g) vuxentandkräm på fastande mage. Därför bör tandkräm förvaras som läkemedel i hemmet, utom räckhåll för mindre barn.

 

VETENSKAPLIGT STÖD

Kariesförebyggande effekt – kronkaries

Det finns stark vetenskaplig evidens för att fluortandkräm har en kariesförebyggande effekt i alla åldrar. Det finns också ett starkt stöd för att fluorid kan bromsa tillväxten av befintliga kariesangrepp. De flesta undersökningarna har gjorts på barn och ungdomar i skolåldern samt på äldre individer med nedsatt salivproduktion och rotkaries.

Övervakad tandborstning ger ett bättre kariesskydd i jämförelse med om barn borstar själva, och borstning 2 gånger per dag är effektivare än 1 gång.

En sammanställning av 74 vetenskapliga studier har visat att den genomsnittliga kariesreduktionen är 24 % i jämförelse med tandkräm utan fluorid (placebo).
Generellt gäller ett dos-responsförhållande; ju högre fluorkoncentration, desto större procentuellt förebyggande effekt (prevented fraction, %). Detta gäller upp till 2800 ppm fluorid (Fig. 1).

 

 

Fig. 1. Procentuell kariesreduktion i relation till fluorkoncentrationen i tandkräm enligt en nätverks-metaanalys av 74 randomiserade kontrollerade studier. Data från Wong et al.

5000 ppm:

Det vetenskapliga underlaget för att förebygga kronkaries med tandkräm med 5000 ppm fluorid är begränsat.
En klinisk undersökning har studerat effekten på kariesaktiva tonåringar under 2 år i jämförelse med vanlig fluortandkräm. Resultaten visade att högfluortandkrämen inte minskade antalet nya kariesangrepp mellan tänderna men att tillväxthastigheten av de redan befintliga kariesangreppen bromsades signifikant.
En annan klinisk studie har visat en viss skyddande effekt vid tandreglering med fastsittande apparatur.
Ytterligare studier krävs dock för att säkert fastställa effekterna av tandkräm med 5000 ppm fluorid på kronkaries.

 

Kariesförebyggande effekt – rotkaries

Rotytan är mer mottaglig för demineralisering än tandkronan eftersom tandbenet (dentinet) innehåller mer organiska ämnen, mindre kristaller och mindre mineralsalter än emalj.

Det föreligger idag ett begränsat vetenskapligt underlag för att bedöma den kariesförebyggande effekten av fluortandkräm (1000-1500 ppm) på rotkaries men med tanke på fluorens generella verkningsmekanismer torde en skyddande effekt även föreligga hos vuxna med blottade tandhalsar. Däremot finns det ett större antal studier av varierande kvalitet som tyder på att regelbunden tandborstning med tandkräm innehållande 1000–1500 ppm fluorid har en måttlig terapeutisk effekt hos vuxna med befintlig rotkaries.

5000 ppm:

Det finns ett antal undersökningar med lågt och medelhögt bevisvärde som studerat effekterna av daglig användning av högfluortandkräm på rotkaries, framför allt hos sköra äldre.
Studierna är korta och patientmaterialet begränsat men resultaten tyder trots allt på att tandkräm med 5000 ppm fluor kan bromsa och remineralisera befintliga rotkariesangrepp i något större utsträckning än vanlig fluortandkräm.

Tandvårdsriktlinjer enligt socialstyrelsen [1]

 

Kariesförebyggande effekt hos olika fluorföreningar

Systematiska litteraturöversikter har visat att det inte föreligger några statistiskt säkerställda praktiskt avgörande skillnader i den kariesförebyggande effekten mellan de olika fluorföreningarna. Tandkrämer med natriumfluorid, natriummonofluorfosfat, aminofluorid och tennfluorid är alltså jämförbara med varandra ur kariesförebyggande synpunkt.
Tandkräm med tennfluorid kan missfärga tänderna.
Nyare forskning har visat att fluortandkräm med tillsats av aminosyran arginin (1,5 %) i kombination med zink eller kalcium kan ge ett ökat skydd mot karies i jämförelse med vanlig fluortandkräm men det vetenskapliga underlaget är ännu otillräckligt.

 

REFERENSER

Bratthall D, Hänsel-Petersson G, Sundberg H. Reasons for the caries decline: what do the experts believe? Eur J Oral Sci 1996;104:416-22.

Buzalaf MA, Pessan JP, Honório HM, Ten Cate JM. Mechanisms of action of fluoride for caries control. Monogr Oral Sci 2011;22:97-114.

Cury JA, Tenuta LMA. Evidence-based recommendation on toothpaste use. Braz Oral Res 2014;Spec 1-7.

Ekstrand KR. High fluoride dentifrices for elderly and vulnerable adults: Does it work and if so, then why? Caries Res 2016;50 Suppl 1:15-21.

Ekstrand KR, Poulsen JE, Hede B, Twetman S, Qvist V, Ellwood RP. A randomized clinical trial of the anti-caries efficacy of 5000 compared to 1450 ppm fluoridated toothpaste on root caries lesions in elderly disabled nursing home residents. Caries Res 2013;47:391-8.

Griffin SO, Regnier E, Griffin PM, Huntley V. Effectiveness of fluoride in preventing caries in adults. J Dent Res 2007;86:410-5.

Heasman PA, Ritchie M, Asuni A, Gavillet E, Simonsen JL, Nyvad B. Gingival recession and root caries in the ageing population: a critical evaluation of treatments. J Clin Periodontol 2017;44 Suppl 18:S178-S193.

Jensen O, Gabre P, Sköld UM, Birkhed D. Is the use of fluoride optimal? Knowledge, attitudes and behavior concerning fluoride toothpaste and toothbrushing in different age groups in Sweden. Community Dent Oral Epidemiol 2012;40:175-84.

Kumar S, Tadakamadla J, Johnson NW. Effect of toothbrushing frequency on incidence and increment of dental caries: A systematic review and meta-analysis. J Dent Res 2016;95:1230-6.

Marinho VC, Higgins JP, Sheiham A, Logan S. Fluoride toothpastes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD002278.

Nordström A, Birkhed D. Preventive effect of high-fluoride dentifrice (5,000 ppm) in caries-active adolescents: a 2-year clinical trial. Caries Res 2010;44:323-31.

Pitts N, Duckworth RM, Marsh P, Mutti P, Parnell C, Zero D. Post-brushing rinsing for the control of caries: exploration of the available evidence to establish what evidence we should give to our patients. Br Dent J 2012;212:315-20.

Pretty IA. High Fluoride Concentration Toothpastes for Children and Adolescents. Caries Res 2016;50 Suppl 1:9-14.

Singh A, Purohit BM. Caries preventive effects of high-fluoride vs standard-fluoride toothpastes – A systematic review and meta-analysis. Oral Health Prev Dent 2018;16:307-314

Sonesson M, Twetman S, Bondemark L. Effectiveness of high-fluoride toothpaste on enamel demineralization during orthodontic treatment—a multicenter randomized controlled trial. Eur J Orthod 2014;36:678-82.

ten Cate JM, Cummins D. Fluoride toothpaste containing 1.5% arginine and insoluble calcium as a new standard of care in caries prevention. J Clin Dent 2013;24:79-87.

Thylstrup A, Fejerskov O. Clinical appearance of dental fluorosis in permanent teeth in relation to histologic changes. Community Dent Oral Epidemiol 1978;6:315-28.

Twetman S. Caries prevention with fluoride toothpaste in children: an update. Eur Arch Paediatr Dent 2009;10:162-7.

Twetman S, Axelsson S, Dahlgren H, Holm AK, Källestål C, Lagerlöf F, Lingström P, Mejàre I, Nordenram G, Norlund A, Petersson LG, Söder B. Caries-preventive effect of fluoride toothpaste: a systematic review. Acta Odontol Scand 2003;61:347-55.

Nordenram G, Norlund A, Petersson LG, Söder B. Caries-preventive effect of fluoride toothpaste: a systematic review. Acta Odontol Scand 2003;61:347-55.

Walsh T, Worthington HV, Glenny AM, Appelbe P, Marinho VC, Shi X. Fluoride toothpastes of different concentrations for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD007868.

Walsh T, Worthington HV, Glenny AM, Marinho VC, Jeroncic A. Fluoride toothpastes of different concentrations for preventing dental caries. Cochrane Database Syst Rev 2019 Mar 4;3:CD007868.

Wong MC, Clarkson J, Glenny AM, Lo EC, Marinho VC, Tsang BW, Walsh T, Worthington HV. Cochrane reviews on the benefits/risks of fluoride toothpastes. J Dent Res 2011;90:573-9.

Wright JT, Hanson N, Ristic H, Whall CW, Estrich CG, Zentz RR. Fluoride toothpaste efficacy and safety in children younger than 6 years: a systematic review. J Am Dent Assoc 2014;145:182-9.