Försegling av approximal emalj- och dentinkaries utan kavitet med plastbaserade material

BAKGRUND

Det är vanligt att karies uppstår mellan tänderna (approximal karies), framför allt hos barn och ungdomar. Dessa skador ligger i anslutning till, eller strax under, tändernas kontaktytor och förekommer oftare i sidopartierna än mellan framtänderna. I de flesta fall progredierar (tillväxer) dessa kariesskador långsamt men processen kan gå fort hos individer med hög kariesaktivitet. När kariesangreppet nått igenom hela emaljen och en bit in i dentinet är den vanligaste behandlingen fyllningsterapi.

I kölvattnet på den minimal-invasiva och vävnadsbesparande behandlingsfilosofin har en alternativ behandlingsmetod föreslagits som bygger på att den tidiga kariesskadan infiltreras och förseglas med plast (engelska: proximal resin infiltration). Denna behandling motsvarar fissurförsegling av tuggytor (sker på kariesfri yta) och syftet är att stoppa progressionen av karies och därmed undvika fyllningsterapi [8]. Metoden beskrevs redan på 1970-talet av Robinson och medarbetare [15] men introducerades i större skala först under början av 2000-talet [14]. Teorin bakom behandlingen är att en lättflytande plast fyller ut porerna i den demineraliserade (urkalkade) tandemaljen genom kapillärkraft. Efter ljushärdning blockerar denna plastbarriär en fortsatt bakteriell diffusion och stoppar kariesutvecklingen.

Figur 1. Skissen visar olika grader av kariesprogression på approximala ytor:

• E1=yttre halvan av emaljen
• E2=inre halvan av emaljen
• D1=yttre halvan av dentinet
• D2=inre halvan av dentinet. 

Det färgade fältet visar när plastförsegling kan utföras.

BEHANDLING

Arbetsgång vid plast (resin) infiltration.

Det finns ett kommersiellt system speciellt utvecklat för plastinfiltration av approximalytor men det går även att använda en ”vanlig” etsande gel och ett lågvisköst (lättflytande) resin [9,11]. Aktuella bitwewingbilder ska finnas tillgängliga.

1. Separera den aktuella tandytan från granntanden med en träkil (wedge), ortodontisk ligatur eller liknande. Detta kan med fördel ske dagen innan infiltrationen och syftar till att möjliggöra korrekt diagnostik och direkt insyn vid behandlingen. Separator i metall som appliceras precis inför behandling kan också användas.
2. Putsa tanden och de angränsande tänderna rena och blästra torrt. Kofferdam underlättar behandlingen men är inte ett absolut krav
3. Kontrollera att den demineraliserade emaljytan inte har något kontinuitetsbrott (kavitet). Om det finns ett sådant ”hål” i emaljen är det en kontraindikation för plastinfiltration
4. Applicera en etsande gel (15% saltsyra i etanol eller 37% fosforsyra) på och runt demineralisationen och låt den verka i minst 1 minut
5. Skölj rent med vatten i 30 sekunder och blästra helt torrt
6. Vänd bort operationsbelysningen och applicera lågviskösa plasten (TEGDMA eller Bis-GMA) rikligt över det etsade området
7. Låt plasten ”sugas in” och impregnera ytan i 2-3 minuter och avlägsna sedan överskottet med en tandtråd
8. Ljushärda från båda sidor i 40 sekunder
9. Om ytan inte verkar mättad med plast kan steg 6-7 återupprepas
10. Finishera ytan med ett fint sandpapper (strips) och avlägsna separationen. Kontrollera noga att det inte har uppstått en ”plastkant” mot tandköttet

Vilka tänder kan behandlas med plastinfiltration?

• Approximala emaljkariesangrepp på unga permanenta molarer, framför allt sexårstanden. De flesta initiala angrepp som når in till emalj-dentin gränsen (E1 och E2 i Fig 1) är lämpliga att behandla med plastinfiltration eftersom de allra flesta (90%) inte har kavitetsbildning. Försegling av 6-årstandens mesilayta kan med fördel göras i samband med tandväxlingen då den andra primära molaren har exfolierat (lossnat).
• Approximalytor med karies in i den yttre tredjedelen av dentinet (D1 i Fig 1) kan behandlas med plastinfiltration men detta måste göras selektivt eftersom ungefär hälften av dessa tänder har kavitet.
• Det finns varierande uppfattningar om plastinfiltration är en lämplig behandling för patienter med hög pågående kariesaktivitet. Generellt bör man vara restriktiv, framför allt om patienten inte visar följsamhet med övriga kariesförebyggande åtgärder.
• Plastinfiltration kan också användas som kosmetisk behandling av framtänder med vita mineralisationsstörningar, som till exempel vid fluoros, opaciteter och kvarstående ”white spot lesions” efter ortodontibehandling med fast apparatur. Plasten och intakt emalj har i princip samma ljusbrytningsindex vilket gör att variationerna i mineraliseringsgrad ”maskeras” effektivt.

Fördelar

• Behandlingen stoppar kariesprogression och bevarar naturlig tandsubstans
• Man undviker lokalbedövning, exkavering och fyllningsterapi
• Tidsbesparande i jämförelse med operativ kariesbehandling

Nackdelar

• Diagnostiken kräver separation av kontaktytorna eftersom röntgenbilden inte kan avgöra om kavitet föreligger eller inte
• Försegling av approximalytor är en tekniskt svår teknisk behandling som kräver god insyn och patientkooperation

Uppföljning

Plastinfiltrerade approximalytor måste följas upp och kontrolleras med bitewingbilder för att bedöma eventuell kariesprogression. Intervallen bör inte överstiga 12 månader.

VETENSKAPLIGT STÖD

Behandlingseffekt – primära och permanenta tänder

De första randomiserade kliniska studierna kring plastinfiltration var knutna till ett företag och hade korta uppföljningstider. Sedan dess har metoden utvärderats i en rad olika länder med långtidsresultat på mellan tre till sju år [3,11-13]. De flesta studierna är dock ganska små (mindre än 50 patienter) och av ”halvmunstyp” (eng: split-mouth design). Det innebär att man behandlar tänder i ena käkhalvan med plastinfiltration som jämförs med en kontrollprodukt (eller standardbehandling) på andra sidan. Som ett exempel kan nämnas en split-mouth studie på 42 unga vuxna patienter med hög kariesrisk där den sammanlagda riskreduktionen var 71% efter tre år [13]. Lyckandefrekvensen var 100% för kariesangrepp i emaljen (E1 och E2) och 64% för kariesangrepp som nått in till de yttre delarna av dentinet (D1). Den längsta studien (7 år) visade att risken för kariesprogression var 6.6 gånger lägre med plastinfiltration i jämförelse med en placebobehandling [12]. En något motsägande undersökning har dock visat på en begränsad effekt av plastinfiltration som tilläggsbehandling för patienter med låg kariesaktivitet och en fungerande kariesprevention [3].

På senare tid har en rad systematiska litteraturöversikter och metaanalyser baserade på 4-10 originalstudier publicerats [2,4-6,9,10]. De skiljer sig något åt i utförande och kvalitetsgranskning men slutsatserna var desamma; det finns ett måttligt starkt vetenskapligt stöd för att plastinfiltration stoppar kariesprogressionen effektivare än andra förebyggande åtgärder som fluoridlack, tandtråd och/eller hygienbehandling. Behandlingen bedömdes vara effektiv för både permanenta och primära tänder men det fanns fler studier och en något större tillförlitlighet till resultaten för unga permanenta tänder.

Kostnadseffektivitet

Det finns inga primär-studier som har analyserat kostnadseffektiviteten av plastinfiltration. En modellanalys har dock beräknat att kostnaderna på lång sikt är klart lägre än för konventionell fyllningsterapi med komposit [16]. Plastinfiltration var visserligen dyrare än ”vanlig” prevention (t ex fluoridlack) men samtidigt 27% effektivare vid ytliga kariesskador i dentinet (D1). Merkostnaden på sikt (eng: willingness to pay) uppskattades därför till knappt 2 Euro [16].

BIVERKNINGAR

Det finns inga kända biverkningar eller negativa effekter beskrivna i samband med plastinfiltration av approximal karies [1]. Det utesluter inte att vissa patienter och behandlare kan vara överkänsliga mot de metakrylat-baserade plastmaterial som används.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Det är oklart i vilken utsträckning metoden för närvarande tillämpas i svensk allmäntandvård. De nationella riktlinjerna anger prioritet 6 för resin-infiltration som tillägg till daglig tandborstning vid tidig kronkaries på kontaktytor mellan permanenta tänder som riskerar att förvärras [17]. Den amerikanska tandläkarorganisationen (American Dental Association) rekommenderar plastinfiltration i kombination med 5% natriumfluoridlack för behandling av approximal karies utan kavitetsbildning i både primära och permanenta tänder [18,19].

Referenser

1. Altarabulsi MB, Alkilzy M, Petrou MA, Splieth C. Clinical safety, quality and effect of resin infiltration for proximal caries. Eur J Paediatr Dent 2014;15:39-44.
2. Ammari MM, Soviero VM, da Silva Fidalgo TK, Lenzi M, Ferreira DM, Mattos CT, de Souza IP, Maia LC. Is non-cavitated proximal lesion sealing an effective method for caries control in primary and permanent teeth? A systematic review and meta-analysis. J Dent 2014;42:1217-27.
3. Arthur RA, Zenkner JE, d’Ornellas Pereira Júnior JC, Correia RT, Alves LS, Maltz M. Proximal carious lesions infiltration-a 3-year follow-up study of a randomized controlled clinical trial. Clin Oral Investig 2018;22:469-74.
4. Chatzimarkou S, Koletsi D, Kavvadia K. The effect of resin infiltration on proximal caries lesions in primary and permanent teeth. A systematic review and meta-analysis of clinical trials. J Dent 2018;77:8-17.
5. Doméjean S, Ducamp R, Léger S, Holmgren C. Resin infiltration of non-cavitated caries lesions: a systematic review. Med Princ Pract 2015;24:216-21.
6. Dorri M, Dunne SM, Walsh T, Schwendicke F. Micro-invasive interventions for managing proximal dental decay in primary and permanent teeth. Cochrane Database Syst Rev 2015;5(11):CD010431.
7. Faghihian R, Shirani M, Tarrahi MJ, Zakizade M. Efficacy of the Resin Infiltration Technique in Preventing Initial Caries Progression: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pediatr Dent 2019;41:88-94.
8. Giacaman RA, Muñoz-Sandoval C, Neuhaus KW, Fontana M, Chałas R. Evidence-based strategies for the minimally invasive treatment of carious lesions: Review of the literature. Adv Clin Exp Med 2018; 27:1009-16.
9. Krois J, Göstemeyer G, Reda S, Schwendicke F. Sealing or infiltrating proximal carious lesions. J Dent 2018;74:15-22.
10. Liang Y, Deng Z, Dai X, Tian J, Zhao W. Micro-invasive interventions for managing non-cavitated proximal caries of different depths: a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig 2018;22:2675-84.
11. Martignon S, Ekstrand KR, Gomez J, Lara JS, Cortes A. Infiltrating/sealing proximal caries lesions: a 3-year randomized clinical trial. J Dent Res 2012;91:288-92.
12. Paris S, Bitter K, Krois J, Meyer-Lueckel H. Seven-year-efficacy of proximal caries infiltration – Randomized clinical trial. J Dent 2020;93:103277.
13. Peters MC, Hopkins AR Jr, Zhu L, Yu Q. Efficacy of Proximal Resin Infiltration on Caries Inhibition: Results from a 3-Year Randomized Controlled Clinical Trial. J Dent Res 2019;98:1497-1502.
14. Phark JH, Duarte S Jr, Meyer-Lueckel H, Paris S. Caries infiltration with resins: a novel treatment option for interproximal caries. Compend Contin Educ Dent 2009;30 Spec No 3:13-7.
15. Robinson C, Hallsworth AS, Weatherell JA, Künzel W. Arrest and control of carious lesions: a study based on preliminary experiments with resorcinol-formaldehyde resin. J Dent Res 1976;55:812-8.
16. Schwendicke F, Meyer-Lueckel H, Stolpe M, Dörfer CE, Paris S. Costs and effectiveness of treatment alternatives for proximal caries lesions. PLoS One. 2014 Jan 27;9(1):e86992.
17. Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer för tandvård. Stöd för styrning och ledning. 2022.
18. Slayton RL, Urquhart O, Araujo MWB, Fontana M, Guzmán-Armstrong S, Nascimento MM, Nový BB, Tinanoff N, Weyant RJ, Wolff MS, Young DA, Zero DT, Tampi MP, Pilcher L, Banfield L, Carrasco-Labra A. Evidence-based clinical practice guideline on nonrestorative treatments for carious lesions: A report from the American Dental Association. J Am Dent Assoc 2018;149(:837-49.
19. Urquhart O, Tampi MP, Pilcher L, Slayton RL, Araujo MWB, Fontana M, Guzmán-Armstrong S, Nascimento MM, Nový BB, Tinanoff N, Weyant RJ, Wolff MS, Young DA, Zero DT, Brignardello-Petersen R, Banfield L, Parikh A, Joshi G, Carrasco-Labra A. Nonrestorative Treatments for Caries: Systematic Review and Network Meta-analysis. J Dent Res 2019;98:14-26.