Sök faktablad
A-Ö
Mest populära
Senast publicerade
Specialitet
Tillstånd

Senast uppdaterad: 1 Jul 2019

Publicerad: 14 Aug 2011

Selektiv och icke-selektiv kariesexkavering utan pulpalesion

Granskad av: Docent Annika Björkner, Avd endodonti, Odontologiska Fakulteten, Malmö Universitet, Malmö

BAKGRUND

Karies kan beskrivas som en obalans i munhålans normala mikrobiologiska ekosystem. Lokala förändringar i miljön och på den enskilda tandytan gör att munhålans normalflora skiftar till en patogen flora. Utveckling av infektionssjukdomen karies är ett resultat av mikrobiellt producerad syra som bryter ner tandens hårdvävnad. Kariesangreppet börjar i emaljen, eller i cementet om tandens rot är angripen. Detta följs av vävnadsförändringar i primär-/sekundärdentinet och inflammatoriska reaktioner i pulpan, samt eventuellt bildandet av nytt tertiärdentin i pulpakavum.
Om det uppkommer en kavitet i dentinet i anslutning till emaljen, kommer denna kavitet att ge utrymme för en ny ekologisk förändring som leder till ökad kariesaktivitet.

Hela tanden har ett komplicerat reaktionsmönster som motsvarar progressionsstadiet, vilket bland annat innebär att dentin och pulpavävnad tidigt reagerar på karies i emalj, och att det ses tecken på läkningsreaktion i pulpan när karies progredierar långsamt.
I det här faktabladet fokuseras det primärt på en kariesskada där exkavering kan utföras utan pulpalesion.

Exkavering utan lesion till pulpan innebär att man bibehåller en intakt biologisk hårdvävnadsbarriär mot pulpan och att man har goda möjligheter att förhindra irreversibel pulpit.

 

INDIKATION

Operativ kariesterapi ska utföras om olika förebyggande åtgärder har misslyckats med att förhindra kavitetsbildning, eller om kariesskadan är så avancerad att den kariogena biofilmen inte kan kontrolleras utan att behöva eliminera och ändra det patogena ekosystemet operativt.

Introduktion av ny nomenklatur för exkavering

I klassisk mening har man uppfattning av att en exkavering skall etablera en ‘ren’ och hård dentinyta, slutligen ett bakteriefritt dentin. I verklighetens klinik är det svårt besluta om ett exkaverat dentin är bakteriefritt eller ej, därför är ett uttryck som fullständig exkavering egentligen inte användbart avseende bakterieförekomsten, utan snarare ifall vi skapar en yta som är hård eller ej. Två färska konsensusrapporter föreslår en enklare nomenklatur för exkavering, där man erkänner att det primärt är en kliniskt grov metod att utföra exkavering både med användning av borr samt handexkavator. Det är enbart konsistensen som kan värderas och inte grad av infektion. Två begrepp introduceras därför som ska stämma överens med icke-selektiv exkavering till hårt dentin, respektive selektiv exkavering till mjukt eller fast dentin. Här följer de tillhörande definitionerna:

  • Icke-selektiv exkavering vilket slutar i normalt dentin, det vill sägas det exkaveras förbi både den demineraliserade och translucenta zonen. Denna typ av exkavering betraktats idag som överexkavering, om den utförs centralt. Icke-selektiv exkavering görs oftast i en kavitets periferi.
  • Selektiv exkavering omfattar exkavering av det missfärgade, demineraliserade dentinet. Det kan gå till mjukt eller fast dentin, som har en läderaktig konsistens. Exkaveringen kommer histologiskt att motsvara att exkaveringen stannar i området mellan den innersta delen av den demineraliserade zonen och den yttersta delen av den translucenta, hypermineraliserade zonen.

 

BEHANDLING

En faktor att beakta vid val av exkaveringsmetod är dels kariesskadans penetrationsdjup samt huruvida det behövs ett eller två besök.

Exkavering i en sittning (exkavering där pulpaläsion inte förväntas)

Tandvårdsriktlinjer enligt socialstyrelsen

 

 

Vid exkavering under ett besök, det vill säga vid kariesskador där dentinet inte demineraliserats mer än 2/3 – 3/4 av dentinets tjocklek (bestämt med röntgen) och pulpalesion inte förväntas är det lämpligt att dela upp exkaveringen i:

a) Icke-selektiv exkavering av den perifera delen av lesionen

b) Selektiv och/eller icke-selektiv exkavering av den centrala delen av lesionen

Exkavering utförs bland annat med vattenkylt roterande instrument. Till emaljen används med fördel diamantborr. Det betydligt mjukare dentinet kan tas bort med ett roterande stålborr i vinkelstycke men även handexkavator används, eventuellt med stöd av kemiska medel. Det är viktigt att notera att ingenstans i litteraturen finns kliniska bevis för att vissa verktyg och tekniker skulle vara att föredra framför andra vid exkavering av hårt dentin, varför exkavering med stålborr och handexkavator här är utgångspunkten.

Lite mer detaljerad behandlingsgång

  • Kariesskadans omfattning bedöms röntgenologiskt och bedömning görs tidigt huruvida man kan exkavera icke-selektivt eller selektivt.
  • Utvärdera den kliniska aktivitetsnivån för karies:
    Aktiv karies kännetecknas av att det demineraliserade dentinet är väldigt mjukt och har en gulaktig/brunaktig färg. Botten på kaviteten efter avlägsnande av demineraliserat dentin kan ofta vara grå, vilket återspeglar den hypermineraliserade zonen i dentinet. Selektiv exkavering kan utföras till hårt dentin, som i princip liknar friskt dentin, om lesionens storlek är mindre än minsta kavitetsstorlek för en restaurering.Om man ska behandla en kariesskada operativt, där progressionen har gått långsamt, kan man förvänta sig att det har skett en remineralisering av dentinet, varför dentinet kan ha en hårdhet jämförbar med normalt dentin. Färgen på demineraliserat dentin kommer att vara mörkare på kariesskador med långsam progression. Selektiv exkavering till hårt dentin kan därför i denna situation alltså innebära exkavering till mycket mörkbrunt eller svart dentin (notera att missfärgning även kan komma från andra externa källor än patologisk missfärgning av dentin).
  • För att undvika icke-selektiv överexkavering perifert kan man använda den vita demineraliserade emaljen längs med emalj-dentingränsen som “guide” för hur mycket som ska tas bort.
    Har det skett en spridning längs med emalj-dentingränsen kan man se en kliniskt tydlig spalt mellan emalj och dentin. Emaljdemineraliseringen progredierar där längs med denna spalt eftersom denna kommer att fyllas med kariogen biofilm (emaljkaries som utgår från emaljdentingränsen kallas retrograd karies).
    Det mjuka bakterieinfekterade dentinet motsvarar omfattningen av den retrograda kariesen. Dentinet kan dock ha en mindre missfärgning på grund av konsistensförändring längre perifert utan att vara orsakad av en bakteriell infektion. Följer man denna strategi utför man egentligen en selektiv exkavering.
  • Den tidigare rådande strävan att byta ut frisk tandsubstans mot fyllningsmaterial, för att förhindra framtida karies, “extention for prevention” har nu ersatts med en mer specifik behandlingsstrategi, med fokus på den karierade vävnaden.
  • Gränsen har på senare tid flyttats ytterligare, då man börjat ifrågasätta om det verkligen är nödvändigt att utföra icke-selektiv (fullständig) exkavering till hårt dentin.
  • På kariesangrepp med klinisk kavitet och där dentindemineraliseringen bara går halvvägs in i dentinet, har man nu undersökt behandlingar där man inte borrar och exkaverar, utan i stället förseglar karierad vävnad och därmed isolerar den kariogena miljön i tanden från munhålan. Långtidsresultat visar att man med denna metod kan försena fyllningsterapi i ganska många år och stoppa upp kariesaktiviteten. Denna metod rekommenderas emellertid inte för kariesangrepp som går djupare än till halva dentinets tjocklek, bedömt på röntgen.

 

Stegvis exkavering (exkavering där läsion riskeras)

 

Tandvårdsriktlinjer enligt socialstyrelsen

Evidensgraden för stegvis exkavering är hög och jämfört med icke-selektiv exkavering kan pulpalesioner undvikas. Det är dock fortsatt ringa evidens huruvida selektiv exkavering under 1 besök kan användas vid djupa kariesskador >3/4 av dentintjockleken.

Stegvis exkavering under 2 besök beskrivs här nedanför:

Används vid behandling av djupa kariesskador, när den icke-selektiva metoden kommer att medföra en för nära kontakt till pulpan och därmed fara för lesion. Det är viktigt att man innan behandlingens start har beslutat om det ska utföras enligt stegvis metod, och pulpans vitalitet ska vara bekräftad innan det ska läggas bedövning.

1:a behandlingstillfället

Syftet med primärbehandlingen är att i fortsättningen förhindra utvecklingen av sjukdom genom att avlägsna den kariogena biomassan. Normalt utförs icke-selektiv exkavering perifert, och samtidigt endast selektiv exkavering till mjukt dentin centralt i kaviteten. Det vill säga att de yttersta nekrotiska, demineraliserade delarna av dentinet avlägsnas med största möjliga excavator eller med ett långsamt roterande rundborr. Handexkaveringen bör alltid utföras med lyftrörelser med en riktning bort från det pulpanära kavitetspartiet för att förhindra oavsiktliga pulpalesioner. Efter att den selektiva exkaveringen utförts till mjukt dentin, måste det finnas tillräckligt utrymme för en temporär fyllning utav god kvalitet. Kaviteten tvättas med vatten och torrblästras, därefter isoleras den pulpala väggen med kalciumhydroxid (Ca(OH)2) och en temporär fyllning i komposit eller glasjonomercement försluter kaviteten.

Kort sagt:

  • Kariesskadans omfattning bedöms röntgenologiskt. Om karies nått djupare än ¾ in i dentinet, rekommenderas stegvis exkavering.
  • Man börjar exkavera perifert (se beskrivning ovan), och avlägsnar endast den yttre nekrotiska delen av dentinet, med en så stor handexkavator som möjligt, eller med ett lågvarvsborr.
  • Användningen av handexkavator ska alltid ske med lyftande rörelser i riktning bort från pulpanära delar, så att pulpaläsion kan undvikas.
  • Efter denna stegvisa exkavering tvättas och torkas kaviteten lätt och isoleras sedan med ett kalciumhydroxidbaserat cement, varefter ett provisoriskt täckförband appliceras under 3-6 månader (exempelvis glasjonomercement).

Det råder ingen konsensus i litteraturen gällande hur mycket tid som måste förflyta mellan de två exkaveringstillfällena, eller vilket cement som ska användas. Effekten av första behandlingstillfället visar sig i den efterföljande perioden i form av kliniska förändringar i färg och konsistens på det kvarlämnade dentinet (registreringar av färg och konsistens kan med fördel föras i journalen, se längst ner på sidan).
Avstanning av sjukdomsprogression leder till en mörkare färg och hårdare konsistens hos det kvarlämnade dentinet; förändringar som motsvarar långsamt utvecklade skador.

 

2:a behandlingstillfället
Sker efter 3-6 månader.

  • Innan den slutgiltiga exkaveringen registreras eventuella förändringar av subjektiva och objektiva symtom från tanden. Kontrollera särskilt pulpans sensibilitet, och täckförbandets täthet i förhållande till kvarlämnat demineraliserat dentin. Därefter kan den slutgiltiga exkaveringen påbörjas.
  • Täckförband och isolerande material tas bort och det kvarlämnade dentinet från första exkaveringstillfället undersöks med avseende på förändringar i färg och hårdhet. Med största möjliga handexkavator eller med ett lågvarv avlägsnas centralt beläget demineraliserat dentin försiktigt.

 

Provisorisk fyllning

  • Ett kalciumhydroxidbaserat cement läggs i den mest pulpanära delen av dentinet.
  • Därefter används glasjonomer eller komposit som koronal temporär försegling.

 

Se faktablad om temporära förband

 

Kliniska fynd att registrera i journal efter första exkaveringen

I journalen registreras färg och konsistens på det kvarlämnade dentinet.
Följande kriterier används:

 

Referenser

Bakhshandeh A, Qvist V, Ekstrand KR. Sealing occlusal caries lesions in adults referred for restorative treatment: 2-3 years of follow-up. Clin Oral Investig. 2012 Apr;16(2):521-9. doi: 10.1007/s00784-011-0549-4. Epub 2011 Apr 9. PubMed PMID: 21479565.

 

Bjørndal L, Fransson H, Bruun G, Markvart M, Kjældgaard M, Näsman P, Hedenbjörk-Lager A, Dige I, Thordrup M. Randomized Clinical Trials on Deep Carious Lesions: 5-Year Follow-up. J Dent Res. 2017 Jul;96(7):747-753. doi: 10.1177/0022034517702620. Epub 2017 Apr 14. PubMed PMID: 28410008.

 

Schwendicke F, Frencken JE, Bjørndal L, Maltz M, Manton DJ, Ricketts D, Van Landuyt K, Banerjee A, Campus G, Doméjean S, Fontana M, Leal S, Lo E, Machiulskiene V, Schulte A, Splieth C, Zandona AF, Innes NP. Managing Carious Lesions: Consensus Recommendations on Carious Tissue Removal. Adv Dent Res. 2016 May;28(2):58-67. doi: 10.1177/0022034516639271. PubMed PMID: 27099358.

 

Innes NP, Frencken JE, Bjørndal L, Maltz M, Manton DJ, Ricketts D, Van Landuyt K, Banerjee A, Campus G, Doméjean S, Fontana M, Leal S, Lo E, Machiulskiene V, Schulte A, Splieth C, Zandona A, Schwendicke F. Managing Carious Lesions: Consensus Recommendations on Terminology. Adv Dent Res. 2016 May;28(2):49-57. doi: 10.1177/0022034516639276. PubMed PMID: 27099357.

 

Bjørndal L. Stepwise Excavation. Monogr Oral Sci. 2018;27:68-81. doi: 10.1159/000487834. Epub 2018 May 24. PubMed PMID: 29794419.

 

Bjørndal L, Fransson H, Simon S. Treatment of vital conditions. In: Textbook of Endodontology, Eds.  Bjørndal L, Kirkevang L-L, Whitworth J. 3ed. 2018 Wiley Blackwell, Chapt 6.