Kostanalys och kostrådgivning i kliniken

BAKGRUND

Kosten utgör en central roll i uppkomsten av karies och är för många individer även orsaken till förekomst av erosionsskador. Vad gäller kariessjukdomen sker en bakteriell nedbrytning av fermenterbara kolhydrater vilket leder till bildandet av svaga organiska syror, bland annat mjölksyra och ättiksyra, som påverkar den orala miljön och som kan resultera i en demineralisation av tandens hårdvävnad. Vad gäller erosionsskador är det intaget av sura drycker eller födoämnen som i sig har ett lågt pH-värde som kan resultera i slitage av tandytan. För bägge sjukdomarna krävs intag under en längre tid och med en viss frekvens för att sjukdom ska utvecklas.

Medan betydelsen av intaget av sura ämnen för erosionsskador blev känt under senare delen av 1900-talet har kostens, ffa sockrets, betydelse för uppkomsten av karies varit känd sedan resultaten från den sk Vipeholmsstudien publicerades under 1950-talet. Detta ledde till att olika kostråd togs fram inom tandvården för att minska risken för karies. Till en början fokuserade dessa på en låg intagsfrekvens där 5 intag per dag, 3 huvudmål och två mellanmål, rekommenderades. Begreppet ”lördagsgodis” lanserades också tidigt med syftet att lära barn att inte äta godis varje dag utan bara göra detta en gång per vecka. I många avseenden var Sverige ett föregångsland vad gäller kostrekommendationer i strävan att minska risken för kariessjukdomen.

Så småningom introducerades olika sötningsmedel med syftet att ersätta den söta smaken från vanligt socker med ämnen som inte alls eller i mycket mindre grad kan brytas ner av de kariesframkallande bakterierna. Bland de som tidigt introducerades på marknaden återfinns t ex sockeralkoholerna sorbitol och xylitol och olika artificiella sötningsmedel som aspartam och sackarin. Idag finns en lång rad av substanser vilka brukar delas i energifria eller energigivande ämnen. Andra strategier som tillkommit inom kostområdet i syfte att reducera kariesrisken är introduktionen av probiotika (hälsofrämjande bakterier) och functional foods (mervärdesmat).

Dagens påverkan av födointaget på risken för orala sjukdomar anses mer komplext än tidigare. Faktorer som påverkar detta är att alltfler äldre behåller sina egna tänder upp i hög ålder. Både kosten och förutsättningarna för att sköta tänderna optimalt kan då förändras jämfört med yngre åldersgrupper. Tandvårdspersonal möter idag i högre utsträckning en mångkulturell patientgrupp där det krävs kunskap om alternativa kostmönster. Även utbudet av föda och dryck har förändrats från mer traditionell husmanskost till ett mer internationellt kostintag. Intaget av föda sker i allt större utsträckning i en miljö utanför hemmet och vi kan i princip inta vad vi önskar, när som helst och var som helst!

Med tanke på ovanstående utgör kostutredning och efterföljande kostråd en central roll i hanteringen av både karies- och erosionsskador.

INSAMLING AV KOSTDATA

Under årens lopp har en rad olika metoder för att samla in information om vårt födointag introducerats. Dessa inkluderar både intervju- och registreringsmetoder där de vanligast förekommande metoderna som använts inom tandvården är:

• Frekvensformulär – genomsnittlig konsumtionsfrekvens av listade livsmedel
• Dietary history – strukturerad metod för att insamla data om vad som vanligtvis intas
• 24-timmarsrecall – bokföring av intag av mat och dryck under ett dygn, ofta efterfrågas vad som intogs dagen innan
• Matdagbok – under en eller flera dagar registrera allt man äter och dricker

De två första har under årens lopp sakta minskat i användning. Istället insamlas kostdata oftast genom 24-timmarsrecall eller matdagbok. Det är viktigt att arbeta strukturerat och att kostutredningen ges tillräckligt med tid. Denna utgör ju även en viktig del i den totala riskbedömningen.

24-timmarsrecall

Denna genomförs oftast via intervju. Den går relativt snabbt att utföra och ger en bra överblick av en individs kostintag. Den fungerar bra för de individer som har relativt konstant kostmönster, men blir svår att använda för de som har stora variationer i sitt födoämnesintag som t ex skiftarbetare och ifall det är stora variationer mellan vardag och heldag. Ifall det inte framkommit vid utfrågningen bör komplettering ske med följande frågor:

• Används socker i kaffe och/eller te?
• Vad dricker du vid törst dagtid mellan måltider?
• Händer det att du äter eller dricker något nattetid? Om ja, vad?
• Hur ofta intas sötsaker (ffa godis)?

Med en 24-timmarsrecall och komplettering med dessa frågor kan man på relativt kort tid bilda sig en god uppfattning om en individs kostintag.

Matdagbok

Denna används vid behov av mer detaljerad kartläggning. Patienten ombeds då att registrera sitt intag av all föda och dryck under 2 eller helst 3 dagar. Dessa bör spegla olika dagsvariationer i kostintag och det är en fördel ifall de både inkluderar vardag och helgdag. Vid stora variationer i intag mellan olika dagar kan det finnas behov av att utöka antalet dagar. Man antecknar både 1) vad som intas, b) ungefärlig mängd och c) tidpunkt för intag. Denna metod kräver dock en koopererande individ som ärligt anger alla intag, men ifall detta sker på ett bra sätt ger det inte bara information om kostmönstret utan också en bra översikt av patientens livsmönster, vilket ökar möjligheten att diskutera kostintaget i relation till sysselsättning, fritidsaktiviteter, sovmönster etc.

Vid analys av matdagbok, och egentligen även vid analys av 24-timmarsrecall, bör man försöka bilda sig en uppfattning om:

• Den totala intagsfrekvensen
• Sockerfrekvensen/sockermängd
• Fördelningen av antalet huvud- och mellanmål
• Det totala energiintaget

Vad gäller det totala energiintaget kan det vara svårt att få en god bild av detta. Det finns olika kostdataprogram att använda varav en del enklare är fritt tillgängliga på nätet för att beräkna energiintaget (kJ alt kcal). Vid bedömning är det viktigt att ta hänsyn till kön, ålder, fysisk aktivitet mm.

För båda tillstånden räcker det inte med att bara ta reda på vad som intas och hur ofta något förtärs. För att bilda sig en god uppfattning om risken för skada bör man även ta reda på när intag sker, hur det förtärs, var det intas och varför det konsumeras. Med denna samlade information ökar sannolikheten att man kan ge kostrekommendationer som utgår från aktuell patient och som resulterar i konkreta förändringar.

KOSTREKOMMENDATIONER

Vad gäller kostrekommendationer är det viktigt att se till individen ur ett holistiskt perspektiv. Det är viktigt att de råd som ges för att skapa goda förutsättningar för oral hälsa inte har någon negativ effekt på den generella hälsan. På samma sätt är det viktigt att personer som av medicinska skäl har ett speciellt kostmönster inte får råd som får negativa konsekvenser. Viktigt att komma ihåg är att den vanligaste rekommendationen, förutom att minska intagsfrekvensen, är att minska på det totala sockerintaget. Detta innebär att energiintaget reduceras och att kcal försvinner.

Som tandläkare och tandhygienist bör man vara försiktig med kostintervention förkomplicerade patientgrupper som t ex individer med ätstörning, diabetiker, individer som genomgått gastric bypass i syfte att reducera övervikt. I alla fall där man känner tveksamheter vad gäller de egna kunskaperna eller vad gäller patientens komplexitet bör man kontakta dietist eller nutritionist. Många individer med andra kostrelaterade sjukdomar har dessutom ofta sedan tidigare utretts av dietist.

Dagens generella kostrekommendationer utgår från de Nordiska Näringsrekommendationerna (NNR) som beskriver de kostvanor som är bra för hälsan både på kort och lång sikt. Det finns dessutom rekommendationer om hur mycket vi behöver röra oss för att må bra och hur mycket energi och näringsämnen som behöver intas. I den senaste utgåvan från 2012 lyfts matvanor fram som både ger oss mycket näringsämnen och som bidrar till att minska risken för hjärt- och kärlsjukdom, övervikt, typ 2-diabetes, cancer, men även karies – sjukdomar som alla är kopplade till matvanor och livsstil.

Praktiska kostråd för att förebygga karies och erosionsskador

Karies

De grundläggande kostrekommendationer som idag gäller för att minska risken för karies, och som lyfts fram i de Nationella Riktlinjerna avseende karies, är ett minskat sockerintag. Åtgärderna innebär att minska intagsfrekvensen av socker eller det totala kolhydratintaget för att minska mängden näring till de kariesframkallande bakterierna (minskat sockerintag både avseende frekvens och mängd). Från att tandvården till en början fokuserade på betydelsen av intagsfrekvensen av socker för risken att utveckla karies har under senare år även betydelsen av en minskad intagsmängd lyfts fram. Det finns idag dessutom data som pekar på ett tydligt samband mellan intagsfrekvens och intagsmängd.

För de personer som inte kan avstå från den söta smaken, t ex i kaffe och te, kan olika sockerersättningmedel eller sötningsmedel rekommenderas. Det finns idag flera olika alternativ med variation i smakupplevelse vilka även distribueras i olika form (tabletter/suketter, ströform, sirap) för att möjliggöra användning i dryck, men även för matlagning och bakning.

Som ovan nämnts bör även möjligheten att utnyttja de positiva effekterna av probiotiska bakteriekulturer, som kan förekomma naturligt eller tillsatt i olika livsmedel, samt functional foods övervägas. Det finns studier som visat på goda effekter, ffa för att minska risken för karies, av båda dessa strategier.

Erosionsskador

Ifall etiologin utgörs av ett frekvent intag av sura ämnen, vilket kan vara från t ex läsk, sportdrycker, juice och frukt, är det viktigt att reducera intagsfrekvensen av dessa. Inom vissa produktgrupper kan det finnas alternativa produkter med lägre erosiv förmåga, medan det för andra kan vara svårt att hitta sådana alternativ.

Inte bara vad som intas utan också hur en produkt intas har visat sig påverka risken för att skada ska uppkomma. Så har t ex olika dryckestekniker, t ex att snabbt svälja en dryck jämfört med att hålla kvar den i munnen under längre tid, funnits innebära olika risk för uppkomsten av erosionsskador. I vilken ordning olika produkter intas under en måltid kan minska risken för skada. Det är bättre att dricka juicen under frukosten istället för att avsluta måltiden med denna dryck.

Det är viktigt att se kostintervention som en strategi för att minska karies och erosionsskador, men där även andra råd avseende framförallt fluorandvändning och munhygien ska ges. För de individer där kostförändringar av någon anledning inte är möjlig får man istället förstärka övriga förebyggande insatser, både den egenvård som sker i hemmet, men också den professionella vård som sker på tandvårdskliniken.

Det är också betydelsefullt att kostråden utgår från aktuell patient och dess tillstånd och att inte ge generella slentrianmässiga råd. Givna råd och efterlevnaden av dessa bör också följas upp vid efterföljande besök. För många av de patienter som utreds och där kostråd ges är det viktigt att komma ihåg att det kanske inte är den individ som sitter i behandlingsstolen som ansvarar för matinköp eller matlagning i hemmet. För att få till kostförändringar bör frågan alltid ställas ifall någon i patientens närhet bör involveras. Detta gäller ju t ex för barn/ungdomar, men kan även gälla högre upp i åldrarna.

SAMMANFATTNING

Kosten spelar en central roll för uppkomsten av karies och i många fall även för utvecklingen av erosionsskador. Det är inom tandvården viktigt att på ett strukturerat och så enkelt sätt som möjligt insamla data gällande en patients kostintag. De råd som ges ska utgå från den enskilda individen och ta hänsyn till både odontologiska och generella nutritionella och medicinska aspekter. I de flesta fall handlar det för kariessjukdomen framförallt om att minska intagsfrekvens och intagsmängd av socker och för erosionssjukdomen om att minska intaget av sur dryck och föda.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Bratthall D, Hänsel-Petersson G, Sundberg H. Reasons for the caries decline: what do the experts believe? Eur J Oral Sci 1996;104:416-422; discussion 23-5, 30-32.

Carvalho TS, Colon P, Ganss C, Huysmans MC, Lussi A, Schlueter N, Schmalz G, Shellis RP, Tveit AB, Wiegand A. Consensus report of the European Federation of Conservative Dentistry: erosive tooth wear – diagnosis and management. Clin Oral Invest 2015:19:1557-1561.

Gustafsson BE, Quensel CE, Lanke LS, Lundqvist C, Grahnen H, Bonow BE, et al. The Vipeholm dental caries study; the effect of different levels of carbohydrate intake on caries activity in 436 individuals observed for five years. Acta Odontol Scand 1954;11:232-264.

Hujoel PP, Lingström P. Nutrition, dental caries and periodontal disease: a narrative review. J Clin Periodontol 2017;44 Suppl 18:S79-S84.

Lingström & Fjellström C. Så påverkar kostvanor den orala hälsan. Ändrade mat- och konsumtionsvanor ur ett nordiskt perspektiv. Tandläkartidningen 2008;100:48-56.

Lingström P, Holm AK, Mejáre I, Twetman S, Söder B, Norlund A, et al. Dietary factors in the prevention of dental caries: a systematic review. Acta Odontol Scand 2003;61:331-340.

Mortensen A. Sweeteners permitted in the European Union. Safety aspects. Scand J Food and Nutrition 2006;3:104-116.

Moynihan P. Sugars and Dental Caries: Evidence for setting a recommended threshold for intake. Adv Nutr 2016 15;7:149-156.

Nationella Riktlinjer för vuxentandvård. Socialstyrelsen. 2011

Nordiska Näringsrekommendationerna (NNR). Nordiska Ministerrådet .2012

SBU. Prevention of Dental Caries. A Systematic review. The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care SBU report No161 In Swedish. 2002.

Selwitz RH, Ismail A, Pitts NB. Dental caries. Lancet 2007;369:51-59.

van Loveren C, Lingström P.  Diet and dental caries. In: Dental Caries – The Disease and Its Clinical Management. Eds: Fejerskov, Nyvad and Kidd, Wiley Blackwell, Third Edition, 2015

World Health Organization (WHO). Sugars intake for adults and children. 2015.

Zero DT. Sugars – the arch criminal? Caries Res 2004;38:277-285.