Skriv ut
Kommentera
BAKGRUND
Laser är en akronym för (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation). Det betyder ”Ljusförstärkning genom stimulerad emission av strålning”.
Tekniken skapar ljusstrålar med samma våglängd, riktning och med stark intensitet.
Laserutrustningen kan beskrivas som en energi-transformator som transformerar energi med låg kvalitet till energi med hög kvalitet (laserljus). Det finns flera olika typer av lasrar med specifika våglängder som kan avlägsna antingen mjukvävnad eller hårdvävnad beroende på vävnadens förmåga att absorbera laserljuset. Laser avlägsnar vävnad genom fotoablation, vilket innebär att det skapas värme och ett högt lokalt tryck i vävnaden som leder till att celler avlägsnas.
Lasrar delas in i kontinuerliga lasrar (som avger en kontinuerlig ljusstråle) och pulsade lasrar (som avger en kontrollerad ljuspuls). Pulsade lasrar ger möjlighet till effektivare fotoablation utan skadlig värmeökning i vävnaden.
Både kariös vävnad och tandsubstans kan avlägsnas med lasrar som absorberas effektivt i vatten och hydroxylapatit, är pulsade och är kombinerade med vattenspray.
De vanligaste är Er:YAG-lasrar (pulsade) och en nyligen utvecklad CO2-laser (pulsad) med en våglängd på 9,3 µm kan avlägsna karies och nödvändig omgivande tandsubstans utan att skada frisk tandvänad. Er:YAG-lasrar har hittills varit förstahandsalternativet för preparation av emalj, dentin och vid exkavering av karies.
Det finns två olika typer av Er:YAG-lasrar:
- Er:YAG-laser (erbium: yttrium-aluminium-granat) med våglängd 2,94 mikrometer
- Er, Cr:YSGG-laser (erbium, krom: yttrium-skandium-gallium-granat) med våglängd 2,79 mikrometer
Er:YAG-laser med våglängd 2.79 µm absorberas något bättre i vatten och hydroxylapatit jämfört med Er, Cr:YSGG-laser, därför är den något effektivare vid borttagning av karies och tandsubstans.
Beskrivning av tekniken
I slutet av 1980-talet visades att Er:YAG-laser kunde avlägsna tandsubstans med vattenkylning utan negativ påverkan på pulpan. Absorptionen i vattenmolekyler leder till att vattnet snabbt upphettas och förångas. En mikroexplosion av vattenmolekyler skapar ett högt tryck i vävnaden och leder till vaporisering (förångning) av karies och tandsubstans. Karierad tandsubstans och dentin innehåller mer vatten jämfört med emalj, därför går det lättare och snabbare att avlägsna karies och dentin med laser.
Er:YAG-laser kan inte avlägsna metall (amalgam, guld) och porslin, men komposit och glasjonomer kan avlägsnas med denna teknik.
Vid användning av laserteknik finns det flera faktorer som påverkar teknikens funktion och effektivitet. Förutom våglängd, påverkas effekten av pulslängd, pulsenergi, frekvens, graden av luft- och vattentillförsel, val av vinkelstycke och spets, avståndet mellan vinkelstycke och vävnad, samt vävnadens egenskaper (absorptionskoefficient).
Detta gör att tekniken kan upplevas svårare att använda jämfört med borr.
Arbetsmiljö och säkerhet
Lasrar är klassificerade efter styrka och de risker som finns för skada vid normal användning. Lasrar delas in i klasser 1–4 med styrka/uteffekt mellan 0,4 mW till över 500 mW. För användning av lasrar där effekten är 5mW eller mer krävs tillstånd från strålsäkerhetsmyndigheten. Er:YAG-lasrar tillhör klass 4, d v s de har en uteffekt på över 500 mW. Lasrar i denna klass kan skada både hud och ögon. Patientbehandling med Er:YAG-lasrar ska utföras under ansvar av legitimerad tandläkare eller legitimerad läkare. Både behandlare och patient ska använda ögonskydd i samband med behandlingen.
Behandlingstid
Lasrar är klassificerade efter styrka och de risker som finns för skada vid normal användning. Lasrar delas in i klasser 1–4 med styrka/uteffekt mellan 0,4 mW till över 500 mW. För användning av lasrar där effekten är 5mW eller mer krävs tillstånd från strålsäkerhetsmyndigheten. Er:YAG-lasrar tillhör klass 4, d v s de har en uteffekt på över 500 mW. Lasrar i denna klass kan skada både hud och ögon. Patientbehandling med Er:YAG-lasrar ska utföras under ansvar av legitimerad tandläkare eller legitimerad läkare. Både behandlare och patient ska använda ögonskydd i samband med behandlingen.
Patientupplevelse
Många patienter upplever ett starkt obehag när kariesvävnad avlägsnas med traditionell borrteknik. Både vibrationer från borren och ljudet upplevs ofta obehagliga och kan leda till tandvårdsrädsla. Laser vibrerar inte på samma sätt som borr och har ett annat ljud (poppande ljud). Flera studier har visat att patienter föredrar laserteknik jämfört med borr. Laserteknik beskrivs därför som mer behaglig och mindre smärtsam jämfört med traditionell borrteknik.
Fyllningens livslängd och kvalitet
Det finns få kliniska studier med långtidsuppföljning som har utvärderat fyllningens livslängd och kvalitet efter laserbehandling jämfört med borrbehandling. De få studier som finns visar att kariesborttagning med Er:YAG-laser inte påverkar det kliniska resultatet för fyllningarna.
Det finns många in vitro-studier (Lab studier) som har undersökt bindningsstyrkan av bonding och komposit till laserbehandlat dentin. Dessa studier redovisar motsägelsefulla resultat, där en del studier visar att laser skapar en ojämn dentinyta utan smearlayer, vilket leder till en starkare bindning utan behov av etsning. Andra har kommit fram till att laserbehandlat dentin binder sämre till fyllningsmaterial utan etsning och att laser leder till en oundviklig värmeutveckling som gör att dentinkanalerna smälter ihop och bindningen försämras.
Kliniska RCT-studier med långtidsuppföljning behövs för att utvärdera fyllningars livslängd och kvalitet efter laserbehandling.
Vetenskaplig evidens
SBU-rapport ” Laser vid avlägsnande av karies”
En systematisk översikt har utförts av Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU,2009) där sju kliniska studier utvärderades. Rapporten redovisar kunskapsläget för Er:YAG-laser och fastställer att laser är likvärdig med borr vad gäller att avlägsna kariesskadad tandhårdvävnad, men att behandlingen tar längre tid. Vidare konstateras att vuxna patienter föredrar behandling med laser framför borr, men att underlag saknas för att bedöma hur barn upplever behandlingen.
SBU fastställer också att underlag saknas för att bedöma laserbehandlingens effekt på pulpan samt fyllningars livslängd.
I en nyligen publicerad systematisk översiktsstudie från Cochrane har forskare kommit fram till att det saknas högkvalitativ evidens för användning av laser som ersättning till den traditionella borrmetoden.
NATIONELLA RIKTLINJER 2021
Prioritet 6 enligt rekommendationsskalan
Tillstånd: Karies som kräver operativ åtgärd
Åtgärd: Exkavering med laser (Er:YAG)
Effekt av åtgärd:
Laser är likvärdig med borr för att avlägsna kariesskadad tandhårdvävnad. Det tar längre tid att avlägsna kariesskadad tandhårdvävnad med laser än med borr. Vuxna patienter föredrar behandling med laser framför borr
Motivering:
Tillståndet har en stor påverkan på oral hälsa vilket innebär att 3 är den högsta möjliga rangordningen för tillståndet. Effekten med laser är lika med den som uppnås av mekanisk exkavering med borr/exkavator men till en högre kostnad. Effekten är bedömd med stöd från ett vetenskapligt underlag.
SAMANFATTNING
- Er:YAG-laser kan rekommenderas för exkavering av kariesskadad tandvävnad.
- Metoden tar längre tid jämfört med borrteknik men beskrivs som en behagligare metod av patienter.
- Patienter som undviker tandvård p g a rädsla för roterande instrument föredrar laser även om den tar längre tid och är dyrare.
- Etsning av laserbehandlat dentin samt användning av bonding rekommenderas efter laserbehandling för att säkerställa en stark bindning mellan dentin och komposit.
- Flera kliniska RCT-studier med långtidsuppföljning behövs för utvärdering av fyllningars hållbarhet och kvalitet över tid.
Referenser
Arbetarskyddsstyrelsen. Laser. AFS 1994;8. Arbetarskyddsstyrelsens författningssamling;1994.
Convissar Robert A. Principles and Practice of Laser Dentistry, 2nd edition, 2016 by Elsevier, Inc.
Jacobsen T, Norlund A, Englund GS, Tranaeus S. Application of laser technology for removal of caries: a systematic review of controlled clinical trials. Acta Odontol Scand. 2011;69(2):65-74.
Keller U, Hibst R. [Ablative effect of an Er:YAG laser on enamel and dentin]. Dtsch Zahnarztl Z. 1989;44(8):600-2.
Keller U, Hibst R. Experimental studies of the application of the Er:YAG laser on dental hard substances: II. Light microscopic and SEM investigations. Lasers Surg Med. 1989;9(4):345-51.
Keller U, Hibst R, Geurtsen W, Schilke R, Heidemann D, Klaiber B, et al. Erbium:YAG laser application in caries therapy. Evaluation of patient perception and acceptance. J Dent. 1998;26(8):649-56.
Montedori A, Abraha I, Orso M, D’Errico PG, Pagano S, Lombardo G. Lasers for caries removal in deciduous and permanent teeth. Cochrane Database Syst Rev. 2016;9:Cd010229
Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011- stöd för styrning och ledning.
Sarmadi R, Hedman E, Gabre P. Laser in caries treatment–patients’ experiences and opinions. International Journal of Dental Hygiene. 2014;12(1):67-73.
Sarmadi R, Andersson EV, Lingström P, Gabre P. A randomized controlled trial comparing Er:YAG laser and rotary bur in the excavation of caries- patients´experiences and the quality of composite restoration. Open Dent J. 2018 may 31;12:443-454.
Strålsäkerhetsmyndigheten. Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om lasrar. SSMFS 2008:14. Strålskyddsmyndighetens författningssamling;2008.
Strålsäkerhetsmyndigheten.Laserklasser.Tillgänglig från: http://www.stralsakerhetsmyndigheten.se/yrkesverksam/Laser/Laserklasser/.
The Swedish Council on Health Technology Assessment (SBU). Laser technology for removal of caries. Summary and conclusions. Alert-report no. 2009-03; 2009. ISSN 1651-7151. Available at www.sbu.se. Stockholm; Swedish Council on Health Technology Assessment.
