Annons
Sök faktablad
A-Ö
Mest populära
Senast publicerade
Specialitet
Tillstånd

Senast uppdaterad: 16 Feb 2019

Publicerad: 13 Feb 2019

Populationsinriktad användning av fluortandkräm i olika åldrar

Författare: and

Granskare: Simark Mattsson Charlotte • Universitetslektor • Avd för Cariologi • Göteborg

Karies en multifaktoriell folksjukdom – fluor viktig hörnsten i kariespreventionen

Karies är den vanligaste kroniska sjukdomen i världen och drabbar 60-90% av barn i skolåldern och majoriteten av den vuxna befolkningen. Totalt 2,4 miljarder människor, motsvarande 35 % av världens befolkning, lider av obehandlad karies i permanenta tänder. Det är den vanligaste orsaken till tandförlust som inte bara ger en försämrad oral funktion utan också sänkt självkänsla och lägre social status.

Det finns en bred konsensus att fluor minskar kariesrisken i alla åldrar. Fluorprevention är den enskilda faktor som betytt mest för den förbättrade tandhälsan bland barn och ungdom de senaste 30-50 åren och då i första hand regelbunden användning av fluortandkräm. Fluor är hörnstenen i kariespreventionen än mer idag med aggressiva angreppsfaktorer i form av ett frekvent intag av söta drycker, godis och lättfermentabla kolhydrater.

I detta faktablad använder vi konsekvent uttrycket fluor trots att det bland annat i Tandläkartidningen föreslagits uttrycket fluorid.

Vetenskapliga studier visar att det är just den lokala fluoreffekten som är viktig. Därför bör fluorprevention för egenvård utföras regelbundet så fluorjoner finns närvarande i vätskefasen mellan tand och plack för att kunna påverka tandytan vid demineralisering, dvs utfällning av kalksalter från tandytan, och vid remineralisering, dvs återinlagring av kalksalter till tandytan. Lokal fluorbehandling har effekt i alla åldrar såväl på emaljytan som på rotytan och på bakterier i placket. Ett optimalt utnyttjande av fluortandkräm till alla är det mest kostnadseffektiva sättet näst efter vattenfluoridering att populationsinriktat behålla friska tänder.

 

Vikten av populationsinriktad användning av fluortandkräm

Populationsstrategi är den preventionsform som ges till samtliga individer oavsett munhälsa. Det är en folkhälsostrategi med ett salutogent förhållningssätt och med projicering på friskfaktorer och som mål att minska sjukdom i hela befolkningen. Den står i motsats till en högriskstrategi då prevention endast ges till högriskgrupp med projicering på riskfaktorer. Det finns evidens för populationsinriktad prevention framför högriskstrategi avseende fluortandkräm. Den basala fluortillförseln i befolkningen innebär en optimal användning av fluortandkräm som alla bör använda oavsett ålder och oavsett kariesrisk från den första tanden erupterar. Socialstyrelsen uttrycker i Nationella Riktlinjer för vuxna från 2011 vikten att på populationsnivå använda fluortandkräm.

 

Innehåll i fluortandkrämer

Tandkräm innehåller upp till 20 ingredienser. Cirka en tredjedel av innehållet utgörs av slipmedel, en tredjedel av vattenbindande ämnen såsom glycerol, sorbitol och xylitol och en tredjedel av vatten. Resterande ingredienser är ytaktiva ämnen, oftast natriumlaurylsulfat (SLS), smakämnen främst mentol, sötningsmedel, färgämnen och terapeutiska ämnen såsom fluor. pH varierar mellan 5 och 9.

 

Användning av fluortandkräm

När man borstar tänderna bör både beteendefaktorer och produktfaktorer beaktas och av dessa anses beteendefaktorerna vara mest viktiga ur kariessynpunkt.

Beteendefaktorer

  1. Frekvens. Betydelsen att använda fluortandkräm minst två gånger om dagen för att förebygga karies kan inte nog understrykas. Det finns starkt vetenskapligt stöd för att de som bara borstar tänderna en gång om dagen, eller mindre ofta, löper större risk att utveckla karies än de som borstar två gånger om dagen.
  2. Borsttid. Hur lång tid som man borstar tänderna har betydelse. Nyare studier visar att borsta i 2 minuter ger ett betydligt högre fluorhalt i munhålan och därmed bättre skydd mot karies än att borsta under kortare tid än 1 minut.
  3. Mängd. Mängden tandkräm är viktig för att öka fluorretentionen i munhålan. De som använder en liten mängd tandkräm (≤1 cm) löper större risk att få karies än de som använder en större mängd (≥2 cm). Från 12 års ålder gäller rådet att använda 2 cm vilket motsvarar ungefär 1 gram. Mindre mängd rekommenderas för förskolebarn som inte kan spotta ut effektivt. Om man använder en elektrisk tandborste med ett litet borsthuvud bör tandkrämen läggas på två gånger.
  4. Spridning av tandkräm och vattensköljning. Det är viktigt att fördela och sprida tandkrämen jämnt över samtliga tänder och att borsta systematiskt. Undvik att doppa tandborsten i rinnande vatten under borstningen då det drastiskt minskar mängden tandkräm.
  5. Beteende efter borstning. För att förlänga fluorretentionen efter tandborstning bör man vara återhållsam med att skölja med vatten, helst bara spotta ut och inte skölja alls efteråt. Att sila tänderna med tandkrämsskummet efter tandborstning ökar fluorretentionen, inte minst approximalt.

 

Produktfaktorer

  1. Fluorhalt. Evidens råder att lägsta fluorkoncentration i tandkräm är 1000 ppm (0,1% fluor) vilket gäller för barn upp till 6 års ålder. Det finns ett klart dos-responsförhållande mellan fluorhalt i tandkräm och kariesreducerande effekt. 1450 ppm fluor ger ett bättre skydd mot karies än 1000 ppm fluor. Avseende högfluortandkräm hänvisas till faktabladet ”Fluortandkräm vid risk eller förhöjd risk för karies” författat av professor Svante Twetman.
  2. Fluorförening. Natriumfluorid (NaF), natriummonofluorfosfat (MPF) och tennfluorid (SnF2) är de tre fluorföreningar som används i tandkräm på den svenska marknaden och som har en dokumenterad god och likvärdig effekt mot karies. I Sverige är NaF den vanligaste fluorföreningen följd av MPF. Ytterligare fluorföreningar, som t ex aminfluorid (AmF), kan förekomma i andra länder. SnF2 har effekt såväl på karies som på erosioner och mot känsliga tandhalsar och plack/gingivit.
  3. Tillsatser/boosters. En rad substanser såsom enzymer, arginin, xylitol, casein, kaliumnitrat, pyrofosfater och triclosan har prövats för att förstärka den terapeutiska effekten av tandkräm i syfte att öka remineralisering av tandytan, att minska känsliga tandhalsar och att reducera plackbildning. Inget av dessa ämnen har dock visat sig ha någon signifikant tilläggseffekt mot karies jämfört med enbart fluor i tandkräm.

 

Fluortandkräm till barn

Goda vanor bör grundläggas tidigt för att behållas upp i åldrarna. Föräldrar är viktiga förebilder för sina barn och barn gör som vuxna gör. Detta gäller även tandborstning med fluortandkräm. Det är viktigt att påpeka att det är föräldrarna som bär hela ansvaret för tandborstning och som doserar tandkräm upp till åtminstone skolåldern eller då motoriken är utvecklad hos barnet vilket är först vid 10-årsåldern.

Användning av fluortandkräm på barn

  • Starta tandborstning med en barntandkräm med 1000 ppm fluor när första tänderna erupterar vid 6-8 månaders ålder
  • Ha en mjuk tandborste med litet borsthuvud och använd högst en mängd tandkräm motsvarande barnets lillfingernagel och helst utan smakämnen eller med mycket mild smak och utan skummedlet natriumlaurylsulfat SLS
  • Ta fram det lekfulla i borstningen som görs på morgonen efter frukost och det sista på kvällen innan läggdags förslagsvis på skötbordet, i soffan eller i knäet
  • Vid 2 års ålder bör mängden barntandkräm med 1000 ppm fluor ökas till en ärtas storlek och från 6 års ålder är det vuxentandkräm med 1450 ppm fluor och mild smak som gäller och att borsta enligt 3 x 2-metoden (se metod nedan)

 

Hur tandvården bör lära ut användning av fluortandkräm till patienter

Vetenskapliga studier visar att fluortandkräm inte används på ett optimalt sätt i befolkningen. Man brister ofta när det gäller hur ofta och hur länge man borstar tänderna, mängden tandkräm som läggs på borsten och hur man sköljer med vatten under och efter borstningen. Många patienter upplever att det är tandborsten som är det viktigaste för att motverka karies och inte fluortandkrämen.

Två nordiska studier, oberoende av varandra, visar att 25 % av 14-åringar inte borstar tänderna varje dag. Ungdomar som borstar sällan drivs av social motivation som till exempel fräsch andedräkt, och inte av tandhälsoskäl och studier på vuxna svenskar visar att många använder för liten mängd fluortandkräm och sköljer med för mycket vatten.

Om vi inom tandvården rannsakar oss själva så har vi pratat mer tandborstteknik än tandkrämsteknik. Det finns en stor förbättringspotential för tandvårdens personal att lära ut båda dessa i olika åldrar.

För ett tydligt tandhälsovårdsbudskap är samverkan mellan tandvården och barnhälsovården viktig. Från båda dessa håll ska föräldrarna få saklig information om vikten att tidigt grundlägga goda vanor, att praktiskt visa hur mycket tandkräm som bör användas i olika åldrar och hur man håller barnet för att borsta deras tänder och inte minst att stimulera och ta fram det lekfulla i borstningen. I det preventionsarbete som bedrivs populationsinriktat i skolan är det viktigt att påminna om god egenvård hemma med fluortandkräm.

På kliniken bör tandvårdspersonal lära patienten att använda fluortandkräm på ett optimalt sätt med 3 x 2-metoden och att patienten får öva upp känslan av att vara ren i munnen och kunna glida med tungan över rena tandytor. Praktiskt kan detta ske på följande sätt;

  • Börja med att låta patienten stå vid handfatet med tandborste och tandkräm för att visa sin egen tandkrämsteknik
  • Registrera utan att kommentera
  • Var observant på om patienten blöter tandborsten eller inte, vilken mängd tandkräm som används, om det finns någon systematik i borstningen, hur lång tid borstningen tar, om borstningen sker under rinnande vatten eller inte och om borstningen avslutas med att skölja med vatten eller inte
  • Uppmuntra det som är bra och korrigera där så behövs

Tandkrämsteknik 3 x 2

  • Borsta minst 2 gånger per dag; på morgonen efter frukost och det sista innan läggdags
  • Använd minst 2 cm tandkräm från 6 års ålder, utefter hela tandborstens längd
  • Om eltandborste används läggs tandkrämen på 2 gånger
  • Fördela tandkrämen runt om i munnen med tungan
  • Borsta i minst 2 minuter
  • Borsta inte under rinnande vatten och avsluta med att skölja mycket sparsamt med vatten alternativt att från och med 12 års ålder skölja med en 0,2% NaF-lösning under 1 minut

 

Eventuella risker med fluortandkräm

Få ämnen är så väl undersökta i vetenskapliga studier som fluor och dess positiva effekt på tandhälsan. Det terapeutiska fönstret för fluor är stort och biverkningsrisken är minimal och ska ställas i relation till de avsevärda vinster som fås i form av behållande av friska tänder. Den risk som finns är att barn i åldrarna 0-6 år som sväljer för mycket fluor kan få emaljfluoros på sina permanenta tänder. Vetenskapliga studier visar dock på en mycket osäker evidens för att fluortandkräm till barn under 12 månader kan associeras med ökad risk för dental fluoros med gällande rekommendationer. Det är därför viktigt att informera föräldrar att inte överdosera tandkräm till sina förskolebarn. Man vet att riktigt små barn sväljer i stort sett all tandkräm som läggs på borsten och äldre förskolebarn omkring 30 %. Små barn bör inte dagligen konsumera mer än 0,10 mg fluor/kg kroppsvikt, vilket för en 1-åring som väger 10 kg blir 1,0 mg fluor vilket motsvarar 4 fluortabletter à 0,25 mg. Om det lilla barnets tänder borstas 2 gånger per dag blir totala fluortillskottet via tandkrämen 0,06 mg fluor vilket är under det rekommenderade dagsintaget och under innehållet i en fluortablett. Fluortillskottet från tandkrämen utgör större delen av den fluormängd som barnet får i sig om barnet bor i områden med kommunala vattentäkter på 0,1-0,2 ppm fluor. I områden med en naturlig fluorhalt på 0,8 – 1,0 ppm fluor gäller också användning av fluortandkräm och påpekande av vikten att följa dosering. I fall med egen djupborrad brunn finns rutiner inom Folktandvården i samverkan med Barnhälsovården. Då en vattenhalt på mer än 1,2 ppm fluor påvisas bör annat vatten användas under viss tid.

På sociala medier florerar ofta osakliga uppgifter om att fluortandkräm är skadligt för barn under 4 år varför en del föräldrar missleds och undviker fluortandkräm till sina barn vilket ökar kariesrisken dramatiskt.

Några förslag hur tandvården kan bemöta dessa föräldrar

  • Använd öppna frågor om vad föräldern känner till om fluor och dess betydelse för tandhälsan och fråga om föräldern vill veta mera
  • Ge konkret och neutral faktainformation och berätta om konsekvenserna av olika beteenden
  • Diskutera och, om möjligt, komplettera med skriftlig information

Fakta att presentera

  • Fluor hörnstenen i kariespreventionen – utan fluor mycket mer karies
  • Fluorens effekter är att förhindra att emaljen bryts ner, att påskynda läkningen av emaljen, att bakterierna inte kan bilda så mycket syra och att göra tandytan glatt så färre bakterier fäster
  • Allt är fråga om dos – jämför fluor med vanliga värktabletter
  • Använd en lugn samtalston, visa respekt för patientens självbestämmande och dokumentera i journal din information och patientens ställningstagande

 

 Sammanfattning

För att maximera nyttan av fluorprodukter för god egenvård utan risk för negativa sidoeffekter bör fluortandkräm användas på ett optimalt sätt minst 2 gånger per dag, morgon och kväll, av alla oavsett ålder, för att förebygga karies. Tandvårdspersonal bör ta ett aktivt ansvar att lära ut rätt tandkrämsteknik anpassat till patientens ålder.

 

Referenser

Bratthall D, Hänsel-Petersson G, Sundberg H. Reasons for the caries decline: what do the experts believe? Eur J Oral Sci 1996;104:416-422.

Burt B. Changing patterns of systematic fluoride intake. J Dent Res 1992;71:1228-1237.

Creeth JE, Kelly SA, González-Cabezas C, Karwal R, Martinez-Mier EA, Lynch RJ, Bosma ML, Zero DT. Effect of toothbrushing duration and dentifrice quantity on enamel remineralisation: An in situ randomized clinical trial. J Dent 2016;55:61-67.

Fejerskov O. Strategies in the design of preventive programs. Adv Dent Res 1995;9:82-88.

Fontana M. Enhancing fluoride: clinical human studies of alternatives or boosters for caries management. Caries Res 2016;50 Supplement 1:22-37.

Griffin SO, Regnier E, Griffin PM, Huntley V. Effectiveness of fluoride in preventing caries in adults. J Dent Res 2007;86:410-415.

Jensen O, Gabre P, Sköld UM, Birkhed D. Fluoride toothpaste and toothbrushing: knowledge, attitudes and behaviour among Swedish adolescents and adults. Swed Dent J 2011;35:203-213.

Jensen O, Gabre P, Sköld UM, Birkhed D. Is the use of fluoride toothpaste optimal? Knowledge, attitudes and behaviour concerning fluoride toothpaste and toothbrushing in different age groups in Sweden. Community Dent Oral Epidemiol 2012;40:175-184.

Kassebaum NJ, Bernabé E, Dahiya M, Bhandari B, Murray CJ, Marcenes W. Global burden of untreated caries: a systematic review and metaregression. J Dent Res 2015;94:650-658.

Klock B, Emilson CG, Lind SO, Gustavsdotter M, Olhede-Westerlund AM. Prediction of caries activity in children with today’s low caries incidence. Community Dent Oral Epidemiol 1989;17:285-288.

Koivusilta L, Honkala S, Honkala E, Rimpelä A. Toothbrushing as part of the adolescent lifestyle predicts education level. J Dent Res 2003;82:361-366.

Kumar S, Tadakamadla J, Johnson NW. Effect of toothbrushing frequency on incidence and increment of dental caries: a systematic review and meta-analysis.  J Dent Res 2016;95:1230-1236.

Lippert F. An introduction to toothpaste – its purpose, history and ingredients. Monogr Oral Sci 2013;23:1-14.

Marinho VCC, Higgins JPT, Sheiham A, Logan S. On topical fluoride (toothpaste, or mouthrinses, or gels, or varnishes) versus another for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2009;1:CD002780.

Nordström A, Birkhed D. Attitudes and behavioural factors relating to toothbrushing and the use of fluoride toothpaste among caries-active Swedish adolescents – a questionnaire study. Acta Odontol Scand 2017;75:483-487.

Pitts N, Duckworth RM, Marsh P, Mutti B, Parnell C, Zero D. Post-brushing rinsing for the control of dental caries: exploration of the available evidence to establish what advice we should give our patients. Br Dent J;2012:315-320.

SBU. Tandförluster. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2010. SBU-rapport nr 204. ISBN 978-91-85413-40-9.

Sjögren K. Toothpaste technique. Studies on fluoride delivery and caries prevention. Swed Dent J Supplement. 1995;110:1-44.

ten Cate JM. Current concepts on the theories of the mechanism of action of fluoride. Acta Odontol Scand 1999;57:325-329.

Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011. ISBN 978-91-86885-09-0. Artikelnr 2011-5-1.

Twetman S. Fluortandkräm vid risk eller förhöjd risk för karies. Internetodontologi 2018-03-11.

Twetman S, Axelsson S, Dahlgren H, Holm AK, Källestål C, Lagerlöf F, Lingström P, Mejàre I, Nordenram G, Norlund A, Petersson LG, Söder B. Caries-preventive effect of fluoride toothpaste: a systematic review. Acta Odontol Scand 2003;61:347-355.

Wong MCM, Clarkson J, Glenny AM, Lo ECM, Marinho VCC, Tsang BWK, Walsh T, Worthington HV. Cochrane reviews on the benefits/risks of fluoride toothpastes. J Dent Res 2011;90(5):573-579.

World Health Organization. 2018. Oral health (accessed 2018 August 21). http://www.who.int/oral_health/disease_burden/global/en/

Wright JT, Hanson N, Ristic H, Whall CW, Estrich CG, Zentz RR. Fluoride toothpaste efficacy and safety in children younger than 6 years: a systematic review. J Am Dent Assoc 2014;145:182-189.