A-Ö
Mest populära
Senast publicerade
Specialitet
Tillstånd
Specialistkonsultation

Senast uppdaterad: 12 Feb 2020

Publicerad: 29 Jun 2016

Stegvis exkavering vid djupa kariesskador i vitala primära och permanenta tänder

Författare:

Granskare: Simark Mattsson Charlotte • Universitetslektor • Avd för Cariologi • Göteborg

BAKGRUND

Bibehållandet av pulpans vitalitet med biologiska metoder är centrala vid behandling av djupa kariesangrepp. Traditionellt behandlas djupa kariesangrepp i vitala tänder genom avlägsnande av all karierad tandvävnad, vilket kan leda till att pulpan exponeras. Exponering av pulpan är en kritisk faktor för det långsiktiga resultatet av behandlingen och bör undvikas så långt det är möjligt i en vital tand. För att minimera denna risk i tänder med kariesangrepp som når den inre tredjedelen av dentinet finns andra mer pulpavänliga tekniker för borttagning av karies.

Vid  djupa kariesskador i tänder med vital pulpa utan tecken på irreversibel pulpit kan man försöka undvika att pulpan exponeras genom att lämna mjukt eller läderaktigt dentin i direkt pulpanära områden. Perifert är det viktigt att exkavering sker till hård tandvävnad för att säkerställa en tät fyllning med tillräckligt mekaniskt stöd för fyllningen. Med detta tillvägagångssätt förseglas det mjuka dentinet tillfälligt och avlägsnas i ett andra steg efter 6-12 månader, sk  tvåstegsexkavering eller stegvis exkavering. Med denna metod ses en lägre frekvens av pulpaläsioner och lyckandefrekvensen är högre för behandlingen av tanden.

 

Vid stegvis exkavering utförs ofullständig kariesexkavering av pulpanära karies vid det första besöket och kaviteten försluts därefter med en tät fyllning. Vid det andra besöket avlägsnas kvarvarande karies och därefter utförs en definitiv tät fyllning. För att förhindra tillförsel av näring till kvarvarande mikroorganismer är en tät fyllning väsentlig. Stoppet i näringstillförseln medför en minskad metabol aktivitet i den kariogena biofilmen. Detta leder till en minskning av antalet mikroorganismer och därigenom en gradvis minskning av kariesangreppets aktivitet och därmed progressionen av skadan. Detta ger tid för dentinet att bilda tertiärdentin och tubulär skleros vilket reducerar permeabiliteten hos dentinet.

 

Vid stegvis exkavering tas den provisoriska fyllningen bort efter en tid för att möjliggöra ytterligare kariesexkavering. Det tertiära dentin som nu hunnit bildas ger ytterligare skydd för pulpan. Stegvis exkavering har också potentialen att minska kavitetens storlek och därmed bevara tandstrukturen. Enligt de nationella riktlinjerna för vuxentandvård från 2011 bör tandvården erbjuda personer med djup dentinkariesskada behandling med stegvis exkavering med prioritet 3, som är högsta möjliga rangordning av tillståndet.

 

Rutin vid stegvis exkavering av vitala primära och permanenta tänder

  • Förvissa dig om att tanden är sensibel. Lägg anestesi vid behov. Tänder med en historia av spontan smärta, röntgenologiska tecken på periradikulär påverkan eller andra tecken som tyder på irreversibel inflammation bör inte behandlas med stegvis exkavering.
  • Exkavera till kariesfrihet perifert. Den pulpala väggen exkaveras så mycket man kan utan att det blir läsion. Rengör kaviteten.
  • Lägg kalciumhydroxidpasta mot den pulpala väggen och täck med ett stelnande kalciumhydroxid-innehållande isoleringsmaterial. Gör sedan en fyllning som utformas för att kunna hålla under hela expektanstiden och gärna upp till 12 månader ifall planerad uppföljning blir uppskjuten. Vid större kaviteter kan först ett tunt lager stelnande cement läggas som underfyllning. Det är viktigt att tuggytan har en fyllning som håller under hela expektanstiden och lämpliga material är kompositer och resinförstärkta glasjonomerer. Val av fyllningsmaterial grundas på kavitetens utformning och läge men det finns inget vetenskapligt stöd för något att något särskilt fyllningsmaterial bör väljas. För att undvika att fyllningen läggs på sviktande underlag kan man ibland behöva reducera underfyllningens tjocklek. Resin-innehållande fissurförseglingsmaterial bör användas för att försluta fyllningskanterna.
  • Ta röntgen och förvissa dig om att tanden är sensibel efter cirka 6 månader. Ta bort den temporära fyllningen som suttit under expektanstiden. Exkavera, avlägsna karierad vävnad och gör en ny tät fyllning (alternativt förlängd expektans). Om kaviteten är mycket pulpanära kan först ett tunt lager stelnande kalciumhydroxidinnehållande isoleringsmaterial läggas på den pulpala väggen. Isoleringen riskerar att försämra fyllningens retention om den läggs för frikostigt.

Det pågår f.n. flera studier om effekter av selektiv eller partiell kariesexkavering i ett steg (ofullständig exkavering) men ännu är inte effekterna tillräckligt utvärderade för att generellt rekommenderas. En kunskapsöversikt utvärderade och jämförde effekten av partiell och fullständig kariesexkavering i primära tänder. Sju kliniska studier med korta uppföljningstider och en moderat risk för bias analyserades. Resultaten visade att metoderna kan jämställas avseende pulpasymtom och misslyckande, men det är en minskad risk för exponering av pulpan vid partiell kariesexkavering. Det är oklart om dessa slutsatser gäller för permanenta tänder. Därför bör stegvis exkavering alltid väljas vid djupa kariesskador i vitala permanenta tänder.

Strategier där karies i djupa kariesangrepp i vitala tänder tas bort selektivt, partiellt eller ofullständigt  i ett steg och pulpanära karies definitivt förseglas bör endast utföras i mycket speciella situationer och då begränsas till primära tänder.

 

Referenser

Bjørndal L.Stepwise Excavation. In Principles and Options for Treating Cavitated Lesions. Monogr Oral Sci 2018; 27:68-81.Basel, Karger.

Bjørndal L, Fransson H, Bruun G, Markvart M, Kjældgaard M, Näsman P, Hedenbjörk-Lager A, Dige I, Thordrup M. Randomized Clinical Trials on Deep Carious Lesions: 5-Year Follow-up. J Dent Res 2017; 96:747-53.

Hoefler V, Nagaoka H, Miller CS. Long-term survival and vitality outcomes of permanent teeth following deep caries treatment with step-wise and partial-caries-removal: A Systematic Review. J Dent 2016; 54:25-32.

Kidd E, Fejerskov O, Nyvad B. Infected Dentine Revisited. Dent Update 2015;42:802-6, 808-9.

Li T, Zhai X, Song F, Zhu H. Selective versus non-selective removal for dental caries: a systematic review and meta-analysis. Acta Odontol Scand 2018;76:135-40.

Mattos J, Soares GM, Ribeiro Ade A. Current status of conservative treatment of deep carious lesions. Dent Update 2014; 41:452-4, 456.

Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 – stöd för styrning och ledning. https://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/2011-5-1

Ricketts D, Lamont T, Innes NP, Kidd E, Clarkson JE. Operative caries management in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2013; 28;3. Review.

Schwendicke F. Removing Carious Tissue: Why and How? In Principles and Options for Treating Cavitated Lesions. Monogr Oral Sci 2018; 27: 56-67. Basel, Karger.

Schwendicke F, Frencken JE, Bjørndal L et al. Managing Carious Lesions: Consensus Recommendations on Carious Tissue Removal. Adv Dent Res 2016;28:58-67.

Annons
Annons
Annons
Annons
Annons
Annons
Annons
Annons