Sjukdomsbehandling av karies

BAKGRUND

Karies är  världens vanligaste orala sjukdom och trots att tandhälsan i Sverige kontinuerligt förbättras förblir karies ett problem för individ och samhälle. Sjukdomens orsak är multifaktoriell och relateras ofta till individens vanor. Den kausala behandlingen blir då att genom motiverande samtal försöka påverka dessa vanor (se faktabladet Motiverande samtal).

Råd och rekommendationer bör vara enkla, tydliga och ha stöd i vetenskapen såsom Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) och Nationella Riktlinjer (NR). Evidens 1 (SBU) och Rekommendationsskalan 3 (NR) anger åtgärder med högst angelägenhetsgrad. Kostfaktorer har störst betydelse, följt av egenvård i form av tandborstning med fluoridtandkräm morgon och kväll. Patienter med förhöjd kariesrisk behöver dessutom fluoridtillägg i egenvård och på klinik. Sambandet mellan karies och munhygien är relativt svagt och enbart tandborstning utan fluoridtandkräm har begränsad förebyggande effekt.  

KOST

Kostens sammansättning och intagsfrekvens spelar stor roll för uppkomsten av karies. Intaget av jäsbara kolhydrater, särskilt sackaros (socker) men också stärkelse i bearbetad form har störst betydelse. Personer med bedömd risk för karies och ett samtidigt högt sockerintag ska därför uppmuntras att ändra ogynnsamma matvanor. Kostråden ska vara individanpassade, konkreta och rimliga att följa.

• Informera om sockrets betydelse för kariesutveckling.
• Sträva efter fem bra måltider per dygn (3 huvudmål och 2 mellanmål), d.v.s. undvik småätande.
• Minska sockerintaget både när det gäller frekvens och mängd socker. Föreslå bra alternativ.
• Drick vatten mellan måltiderna. Undvik läsk, socker i te och kaffe, alternativt ersätt socker med sötningsmedel.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

EGENVÅRD – BASPREVENTION

Karies är ingen fluoridbristsjukdom men tandborstning med fluoridtandkräm ger ett bra grundskydd. Alla personer ska därför uppmuntras att borsta tänderna två gånger dagligen med fluoridtandkräm.

Det finns stark vetenskaplig evidens för att fluoridtandkräm har en kariesförebyggande effekt i alla åldrar. Fluorid kan också bromsa tillväxten av befintliga angrepp och bör därför finnas tillgängligt i den orala biofilmen under så stor del av dygnet som möjligt.

Uppmuntra till tandborstning med fluoridtandkräm två gånger dagligen, efter frukost på morgonen och före sänggåendet på kvällen (Evidens 1, SBU).

Effekten är dosberoende, d v s tandkrämer med högre fluoridkoncentration, 1450 ppm fluorid, ger bättre effekt än tandkrämer med 1000 ppm (Evidens 1, SBU).

Beteendefaktorer – “tandkrämsteknik”
Följande beteendefaktorer påverkar tandkrämens effektivitet: tandborstningsfrekvens, mängd tandkräm, borstningstid, spridning och utspädning av tandkrämen (doppa borsten under rinnande vatten) samt efterföljande vattensköljning.

God tandkrämssteknik för vuxna- sammanfattning

• 2 ggr/dag
• 2 cm tandkräm (≈1g)
• 2 minuter per borstning
• Spotta ut tandkrämen ordentligt men skölj inte bort den med en massa vatten.
• Låt tänderna vila i 2 timmar

Nationella Riktlinjer 2022

HÖG KARIESRISK

Patienter med hög kariesrisk kan behöva ytterligare åtgärder som tillägg till den dagliga användningen av fluoridtandkräm.

Det finns många fluoridpreparat på marknaden och valet bör anpassas till individ och efter evidens. Det bästa fluoridtillägget är det tillägg som regelbundet administreras av individen.

Egenvård – Tillägg

• Daglig sköljning med 0,2 % NaF-lösning (ca 900 ppm F)
  Daglig sköljning 1-2 ggr/dag med 0,2 % natriumfluoridlösning har förebyggande tilläggseffekt till daglig borstning med fluoridtandkräm
• Daglig sköljning med 0,32 NaF% (1450 ppm F), Brilliant Smile
  Relativt ny produkt för daglig sköljning 1-2 ggr/dag, innehåller också kaliumnitrat för att motverka ilningar och känsliga tandhalsar

Högfluoridinnehållande tandkräm

• Högfluoridtandkräm Duraphat® (5000 ppm F)
  Tandborstning med fluoridtandkräm är en väletablerad rutin. Man kan använda denna rutin men ”byta” till högfluoridtandkräm och borsta 2-3 gånger dagligen. Tubens öppning är liten så om man följer fabrikantens anvisning och lägger 2 cm tandkräm på tandborsten motsvarar det enbart 0,5g tandkräm jämfört med optimala 1g. Därför rekommenderas en ”dubbelsträng” på borsten. Observera att Duraphattandkräm numera ingår i högkostnadsskyddet!
• Högfluoridtandkräm Morningside® (5000 ppm F)
  Konsistensen är lite “rinnig” och tubens öppning är mindre än Duraphattandkrämens, vilket ytterligare ökar risken att ta för lite tandkräm. Tandkrämen ingår i högkostnadsskyddet och kan bli en utbytesprodukt på Apoteket eftersom den är lite billigare än Duraphattandkräm

Fluoridgel i skena

• Fluoridgel i skena Top Dent Fluorgel® (4200 ppm F)
  • Daglig fluoridgel i skena har måttlig förebyggande tilläggseffekt
  • Fluoridgelen kan också användas som tandkräm och är speciellt lämplig för strålbehandlade, muntorra patienter eftersom den är mild och ingår i högkostnadsskyddet. Konsistensen är lite ”rinnig” men gelen kan vara ett alternativ till högfluoridtandkräm. Fluoridgel kan även användas på mellanrumsborste för att höja fluoridkoncentrationen mellan tänderna

Övriga metoder

• Ökad fluoridfrekvens
  • Fluoridtillförseln kan ökas från 2 gånger per dag (borsta med fluoridtandkräm morgon och kväll) till 3 gånger per dag, genom ytterligare ett borsttillfälle (morgon, middag och kväll). Det tredje tillfället bör ha fokus på tandkräm och inte på borstning.
  • Ett andra alternativ kan vara att skölja med 0,2 % NaF-lösning, förslagsvis efter lunch.
  • Ett tredje alternativ kan vara att ”massera” tandkräm (som en salva) på tandraden efter lunch.
• ”Tandkrämsmassage”
  Lägg en klick tandkräm på fingret och smörj in framsidan av tänderna med krämen. Saliv rinner då till och det bildas en tandkrämslösning som gurglas runt i munnen någon minut. Spotta sedan ut tandkrämslösningen utan att skölja med vatten efteråt. Massagemetoden ger samma höjning av fluoridkoncentrationen som en tredje borstning med tandkräm av koncentrationen 1450 och 5000 ppm F
• Fluoridsugtabletter och/eller fluoridtuggummi
  Fluoridtabletter och fluoridtuggummi har låg evidens men det finns en utvidgad indikation vid muntorrhet eftersom dessa stimulerar salivsekretionen.

Klinikbaserade – Tillägg – Fluoridlackning

Fluoridlackning på kliniken är den enda fluoridbehandling som är helt oberoende av patientens kooperation. Vid behov kan man ”intensivlacka” genom att avsluta all konserverande behandling i tandläkarstolen med en fluoridlackning. Det finns många olika fluoridlacker på marknaden och här nämns bara de vanligaste.

• Duraphat® (22 600 ppm F)
  Fluoridlackning minst 2 gånger per år har måttlig kariesförebyggande tilläggseffekt till daglig borstning med fluoridtandkräm för kron- och rotkaries
  Fluoridlackning minst 4 gånger per år har måttlig kariesförebyggande tilläggseffekt till daglig borstning med fluoridtandkräm för initial kron- och rotkaries med risk för progression

• Lackning med Bifluorid 10® (22 600 ppm F) Relativt nytt lack med liten vetenskaplig dokumentation.

MUNHYGIEN

Biofilmens (plackets) sammansättning och andelen syrabildande bakterier har stor betydelse för uppkomsten av karies.  Biofilmens sammansättning påverkas i sin tur av kostfaktorer. Däremot är sambandet mellan karies och munhygien relativt svagt och tandborstning utan fluoridtandkräm har begränsad kariesförebyggande effekt (Huioel et al 2018).

Mekanisk rengöring

Tandborstningsteknik – rengör buckala, linguala och i viss mån ocklusala ytor.

Approximal rengöring – välj tandtråd, tandsticka eller mellanrumsborstar beroende på mellanrummens storlek och patientens ålder.

Kemiska åtgärder

• Klorhexidingel i skena dagligen

• Klorhexidinlösning/-gel för borstning

Kombinationspreparat

NaF-klorhexidin 0,3%+0,2% APL tandkräm – Apotekstillverkad (Evidens saknas)

NaF-klorhexidin 0,3%+0,2% APL dentalgel – Apotekstillverkad (Evidens saknas)

NaF-klorhexidin 0,32%+0,06% GUM tandkräm – Paroex (Evidens saknas)

Referenser

Jensen O, Gabre P, Sköld UM, Birkhed D. Is the use of fluoride optimal? Knowledge, attitudes and behavior concerning fluoride toothpaste and toothbrushing in different age groups in Sweden. Community Dent Oral Epidemiol 2012;40:175-84.

Sheiham A, James WPT. A reappraisal of the quantitative relationship between sugar intake and dental caries: the need for new criteria for developing goal for sugar intake. BMC Public Health 2014;14:863.

Bernabé E, Vehkalahti MM, Sheiham A, Lundquist A, Suominen AL. The shape of the dose-response relationship between sugar and caries in adults. J Dent Res 2016;95(2):167-72.

Walsh T, Worthington HV, Glenny AM, Appelbe P, Marinho VC, Shi X. Fluoride toothpastes of different concentrations for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD007868.

Cury JA, Tenuta LMA: Evidence-based recommendation on toothpaste use. Braz Oral Res 2014;Spec 1-7.

Baysan A, Lynch E, Ellwood R, Davies R, Petersson L, Borsboom P. Reversal of primary root caries using dentifrices containing 5,000 and 1,100 ppm fluoride. Caries Res 2001;35:41-6.

Ekstrand KR, Poulsen JE, Hede B, Twetman S, Qvist V, Ellwood RP. A randomized clinical trial of the anti-caries efficacy of 5000 compared to 1450 ppm fluoridated toothpaste on root caries lesions in elderly disabled nursing home residents. Caries Res 2013;47:391-8.

Nordstöm A, Birkhed D. Preventing effect of high-fluoride dentifrice (5,000 ppm) in caries-active adolescents: a 2-year clinical trial. Caries Res 2010;44:323-31.

Zero DT, Creeth JE, Bosma ML, Butler A, Guibert RG, Karwal R, Lynch RJM, Martinez-Mier EA, González-Cabezas C, Kelly SA.The effect of brushing time and dentifrice quantity on fluoride delivery in vivo and enamel surface microhardness in situ. Caries Res 2010;44:90-100.

Pitts N, Duckworth RM, Marsh P, Mutti P, Parnell C, Zero D. Post-brushing rinsing for control of caries: exploration of the available evidence to establish what evidence we should give to our patients. Br Dent J 2012;212:315-20.

Nordstöm A, Birkhed D. Effect of a third application of toothpaste (1,450 and 5,000 ppm F), including a “massage” method, on fluoride relation and pH drop in plaque. Acta Odontol Scand 2013;71:50-56.

Marinho VCC, Worthington JPT, Walsh T, Clarksson JE. Fluoride varnishes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art.No.: CD002279. DOI: 10.1002/14651858.

Moberg Sköld U, Petersson LG, Lith A, Birkhed D. Effect of school-based fluoride varnish programmes on approximal caries in adolescents from different caries risk areas. Caries Res 2005;39:273-279.

Hujoel PP, Hujoel MLA, Kotsakis GA. Personal oral hygiene and dental caries: A systematic review of randomised controlled trials. Gerodontology 2018;35:282-289.