Annons
Sök faktablad
A-Ö
Mest populära
Senast publicerade
Specialitet
Tillstånd

Senast uppdaterad: 20 Oct 2019

Publicerad: 7 Apr 2013

Antibiotikabehandling av odontogena infektioner

Författare:

Granskare: Heymann Robert • Övertandläkare • Med Dr • Avd för Käkkirurgi • Huddinge

BAKGRUND

Den primära åtgärden vid en odontogen infektion är att skapa dränage. Antibiotikaanvändning i tandvården ska ske på strikta indikationer och bredspektrumantibiotika ska undvikas i de flesta fall. Vid all antibiotikabehandling, även engångsdoser, sker en förändring av normalfloran som det kan ta månader att återställa. Detta gäller även vid behandling med penicillin V.

Antibiotikaresistens innebär att bakterier utvecklar motståndskraft mot antibiotika. Detta är ett växande problem, både i Sverige och internationellt. Man bör därför ordinera antibiotika på rätt indikation, i rätt dos, under tillräcklig tid, med rätt antibiotikasort.

Det viktigaste för att minska risk för orala infektioner och därmed minska antibiotikaförskrivningen i tandvården är god munhygien och förebyggande tandvård.

Nedanstående rekommendationer är i överensstämmelse med Läkemedelsverkets nationella rekommendationer från 2014.

 

Vad är en infektion?

En infektion är en invasion och tillväxt av patogena mikroorganismer i vävnad.

Bakterier i snabb tillväxt ger akuta infektioner med lokala symptom som rodnad, svullnad, pusbildning och smärta. Vid akuta infektioner kan man få feber och bli allmänpåverkad.

Vid kroniska infektioner tillväxer bakterierna långsamt. Patienten kan då  ha mer diffusa besvär eller rent av vara symptomfri. Kroniska infektioner är betydligt svårare att behandla med antibiotika och här kan effekten vara fördröjd eller t o m utebli.

Tidiga tecken på spridning av orala infektioner är svullna lymfkörtlar, lokal svullnad samt smärta. Patienten skall remitteras till akutsjukvården vid feber över 38 grader i kombination med något/några av nedanstående tecken:

 

  • Smärta/svårighet att svälja (risk för andningsproblem)
  • Uttalade gapsvårigheter (trismus)
  • Grötigt tal (kan tyda på hotad luftväg)
  • Stridor (tecken på högt andningshinder)
  • Svullnad/förhårdnad i munbotten eller angulusregionen
  • Uttalad mjukdelssvullnad eller rodnad i ansiktet
  • Rodnad eller svullnad över halsen
  • Igensvullet öga
  • Uttalad svullnad ovanför okbågen eller under mandibelranden
  • Deviation av uvula

I enstaka fall kan man även en säkra en mikrobiologisk odling för att ta reda på vilken bakterie samt resistensmönster som gett upphov till den aktuella infektionen. Detta utföres dock oftast inom specialisttandvården. Det är då viktigt att denna tas innan eventuell antibiotikabehandling påbörjas.

 

INDIKATIONER FÖR ANTIBIOTIKABEHANDLING

Antibiotika ska bara ordineras om patienten är allmänpåverkad (feber, sjukdomskänsla) eller om det föreligger tecken på spridning, såsom svullna lymfkörtlar, sväljningssvårigheter och gapsvårigheter. I dessa fall är antibiotika en tilläggsbehandling till dränage. Antibiotika som enda behandling ska bara ges vid de tillfällen då dränage ej kan åstadkommas.

Fistel, pulpit eller värk är inte indikation för antibiotikabehandling.

Vid odontogena infektioner kan dränage vanligtvis åstadkommas genom trepanation via pulpan, incision av en abscess, eller genom extraktion av en tand. Det är en väletablerad behandlingsprincip att man vid infektioner skapar dränage för att tillåta pus att tömma sig. Därmed lättar vävnadstrycket och risken för spridning eller ansamling av pus i olika spatier minskar. Det finns ingen kontraindikation mot kirurgisk åtgärd i infekterad eller inflammerad vävnad.

Det finns undersökningar som visar att antibiotika ofta används inom tandvården utan att det föreligger några konkreta indikationer. Att ge antibiotika ”för säkerhets skull” är många gånger ett både osäkert och felaktigt behandlingsval.

 

PREPARATVAL

Orala infektioner svarar vanligtvis bra på behandling med penicillin V. Eftersom biverkningarna är kända och lindriga samt penicillinresistensen är låg i Sverige ska vi fortsätta använda penicillin V som förstahandspreparat.

På grund av den extremt korta halveringstiden har antalet doser per dygn sannolikt en större betydelse för behandlingseffekten, än mängden penicillin V givet vid varje doseringstillfälle.

Det är viktigt att antibiotikakoncentrationen under tillräckligt lång tid överstiger det så kallade MIC-värdet (den minsta koncentration av antibiotika i blodet som behövs för att förhindra tillväxt hos minst 90 % av de mikroorganismer som behandlingen riktas emot).

Av denna anledning rekommenderas att penicillin V ska doseras tre gånger per dygn.

Det finns studier som indikerar att en relativt kort behandlingstid är effektiv. I Sverige rekommenderas doseringen 1,6 g x 3 i 5-7 dagar.

Eftersom effekt av insatt antibiotika inte kan förväntas förrän efter två dygns behandling är det viktigt att ge omedelbar lindring genom incision eller andra åtgärder som skapar dränage, kompletterat med adekvat smärtlindring. Incision leder dessutom till minskat vävnadstryck och på så sätt bättre penetration för antibiotikan.

 

Penicillinallergi

När patienter uppger pencillinallergi bör man ta reda på hur de har reagerat. Utslag utan klåda, alternativt lindriga gastrointestinala symptom utan urtikaria eller andra symptom är inte uttryck för en IgE-förmedlad allergi.

Vid misstänkt penicillinallergi rekommenderas behandling med klindamycin. För att undvika antibiotikabehandling med för brett spektrum bör allergin verifieras via sjukvården i ett lugnt skede.

Vid antibiotikabehandling finns risk för Clostridium difficile enterit (svår diarré). Risken ökar med användning av bredspektrumsantibiotika, som t ex klindamycin. Alla patienter ska därför instrueras att avbryta medicineringen och kontakta läkare vid långvarig diarré som uppstår i samband med antibiotikabehandling.

Inom allmäntandvården finns ingen indikation för klindamycinförskrivning annat än vid överkänslighet mot penicillin.

På grund av dålig effekt mot orala infektioner, omfattande interaktionsproblematiken och risken för resistensutvecklingen rekommenderas numera inte erytromycin.

Terapisvikt

Vid terapisvikt eller vid försämring inom 48 timmar:

  • Omvärdera diagnosen
  • Gör ett förnyat försök till dränage
  • Kontrollera att patienten har tagit antibiotika enligt ordination (compliance)
  • Komplettera eventuellt med metronidazol (se nedan).
  • Överväg kontakt med specialisttandvård eller sjukvård

 

Behandlingsrekommendationer odontogena infektioner

Vid terapisvikt, som tillägg

Vid penicillinallergi

 

MUNHÅLEINFEKTIONER 

Slemhinneinfektioner

Bakteriella slemhinneinfektioner orsakas ofta av multiresistenta tarmbakterier, vilket gör dessa infektioner mycket svårbehandlade med antibiotika. Om behandling ändå planeras bör först odling och resistensbestämning utföras. Vanligtvis är antibiotikabehandling av dessa infektioner onödig och skapar på sikt en större problematik än innan. Dessutom kan odlingsresultatet vara svårtolkat och osäkert.

De vanligaste slemhinneinfektionerna i munhålan orsakas dock inte av bakterier utan av svamp och virus. Det är viktigt att utesluta dessa typer av infektioner innan antibiotikabehandling påbörjas. Svampinfektioner ska behandlas med antimykotika och virusinfektioner med antivirala läkemedel.

För mer information, se faktablad:

Orala svampinfektioner

Orala virusinfektioner

 

Gingivit

Plaqueinducerad gingivit är en ytlig infektion och ska därför inte behandlas med antibiotika. En spirochetorsakad akut nekrotiserande ulcererande gingivit (ANUG), där patienten har hög feber och nekrotiska papiller, kräver dock antibiotikabehandling. Då ordineras metronidazol (400 mg x 3 i 5-7 dagar).

Denna behandling behöver vanligtvis kompletteras med starka analgetika och febernedsättande preparat.

 

Parodontit

Parodontit ska i första hand behandlas med mekanisk rengöring. Antibiotikabehandling som tillägg ger endast liten effekt. Detta förklaras av att många bakterier befinner sig i vilofas och det är bara i tillväxtfasen som antibiotika har effekt. Dessutom är floran ofta blandad och komplex, med flera olika svårbehandlade mikroorganismer, exempelvis med ursprung från tarmen.

Socialstyrelsens nationella riktlinjer avråder från antibiotikabehandling vid konventionell behandling av parodontit. Antibiotikabehandling kan dock övervägas vid aggressiv parodontit men denna behandling bör då ske i samarbete med specialist i parodontologi, efter att odling och resistensbestämning har utförts, eller när det finns tecken på en systemisk bakteriell infektion.

Lokal antibiotikabehandling saknar vetenskapligt stöd och ska undvikas.

 

Parodontal abscess

Vid en akutisering av en parodontal infektion, t.ex. en abscessbildning, gäller det att skapa dränage. Antibiotika sätts in vid allmänpåverkan på grund av infektionen eller när det föreligger tecken på spridning av infektionen. Penicillin V är förstahandsval, överväg kontakt med specialist i parodontologi.

 

Mucosit

Vid mucosit rekommenderas icke-kirurgisk mekanisk infektionskontroll.

 

Periimplantit

För antibiotikabehandling av periimplantit gäller samma restriktioner som vid parodontit, med den skillnaden att det vid periimplantit är det ännu svårare att lyckas med behandlingen. Detta beror i sin tur på en större komplexitet i mikroflorans sammansättning.

Dessa fall bör remitteras till specialist i parodontologi.

 

Endodontiska infektioner

Bakterier från rotkanalen orsakar den apikala parodontiten. Lesionen kan vara symtomatisk eller asymtomatisk. I den asymtomatiska formen finns det sannolikt inga bakterier i tillväxt och antibiotika är då verkningslös. Om patienten är allmänpåverkad eller om det finns tecken på spridning av infektionen, ska en apikal infektion behandlas med antibiotika. Penicillin V är förstahandspreparat.

Nekrotiska rotkanaler kan inte behandlas med systemisk antibiotika, då det inte finns någon genomblödning i en nekrotisk pulpa.

Pulpit är en inflammation (ej infektion) där bakterierna är i dentinkanalerna. Antibiotika når inte in i dentinkanalerna och har således ingen effekt.

 

Sinuskommunikation efter tandextraktion

När det i samband med en tandextraktion uppstår en sinuskommunikation rekommenderas omedelbar slutning av kommunikationen samt en engångsdos antibiotika (amoxicillin 2g, alternativt klindamycin 600mg).

 

Replantation av exartikulerad tand

Vid replantation av exartikulerad tand rekommenderas antibiotikabehandling med penicillin V. Tillägg med lokal antibiotikabehandling av den exartikulerade tanden rekommenderas ej.

 

Osteomyelit, osteoradionekros och osteonekros

Osteomyelit, osteoradionekros och osteonekros är komplexa infektioner där behandling ska ske av, eller i samråd med, specialisttandvård.

 

Pericoronit

Pericoronit behandlas med antibiotika då patienten uppvisar systemiska tecken på infektion, som t.ex. feber. Pericoronit ska också behandlas vid risk för spridning (svullna ömma lymfkörtar, svullnad i svalget, gapsvårigheter). Förstahandspreparatet är även här penicillin V.

Vid allvarliga tillstånd med hög feber ska patienten omgående transporteras till sjukhus.

 

SAMMANFATTNING

Antibiotikabehandling ska inte påbörjas förrän man har förvissat sig om att det är en bakteriell infektion som föreligger. Antibiotika ska vanligtvis endast användas när patientens allmäntillstånd är påverkat av infektionen eller om det finns tecken på eller risk för spridning av infektionen. Förstahandsåtgärden är att på lämpligt sätt skapa dränage genom incision, trepanation eller extraktion.

Om antibiotika övervägs är penicillin V förstahandspreparat i de flesta fallen.

Vid penicillinallergi rekommenderas klindamycin. Användning av klindamycin, i andra situationer än vid överkänslighet mot penicillin, måste motiveras av särskilda kliniska eller mikrobiologiska skäl. All ordination av antibiotika skall motiveras i journalen.

 

Referenser

Adielsson A, Nethander G, Stalfors J, Ebenfelt A, Westin T. Infektioner i halsens djupare spatier är inte sällan odontogena. Tandläkartidningen 2000;92(3):32-41.

Ellison S J. An outcome audit of three day antimicrobial prescribing for the acute dentoalveolar abscess. Br Dent J 2011;211(12):591-594

Giske C, Eriksson M, Hermansson A., et al. Penicillin V och hur tre doser blev två och sedan till tre igen. Läkartidningen 2010;107:3162-6.

Rekommendationer för antibiotikabehandling i tandvården. Information från Läkemedelsverket 2014;25(1):19-30

Martin MV, Longman LP, Hill JB, Hardy P. Acute dentoalveolar infections: an investigation of the duration of antibiotic therapy. Br Dent J 1997;183(4):135-7.

Janusinfo Region Stockholm

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vuxentandvård

RAF. Referensgruppen för antibiotikafrågor