Filfraktur – rotbehandling till filfragmentet

BAKGRUND

Målet med en rotkanalspreparation är att nå hela vägen ner till kanalens smalaste del. Man strävar efter att forma kanalen så att man följer dess ursprungliga form och längd samt vidgar kanalen så att pulparester avlägsnas. Rester av pulpan, vitala eller nekrotiska, som man inte kommer åt mekaniskt löses upp och spolas ut med olika typer av spolvätskor. När kanalen är optimalt utformad och desinficerad ska den permanent förslutas med en rotfyllning. Detta för att förhindra läckage av bakterier eller dess produkter ut ur kanalen till omgivande käkben.

Ett hinder under rotkanalspreparationen kan vara att det under arbetet uppstår en filfraktur, eller kanske bättre uttryckt en instrumentfraktur, då även en lentulunål eller toppen av en rotrymmare kan gå av.
Ett frakturerat filfragment ger i sig inte upphov till någon skada eller irritation, men kan förhindra att tandläkaren kan utföra en optimal rotbehandling. Om det är möjligt och om det kan ske utan avsevärda risker är det önskvärt att avlägsna instrumentfrakturen.

Instrumentfrakturer som inte kan avlägsnas ska tas upp i incidentrapporten på kliniken och anmälas som patientskada till berörd patientskadeförsäkring. Patienten ska alltid informeras om den uppkomna situationen.

ARBETSGÅNG

Om man bestämt sig för att inte försöka avlägsna ett filfragment, utan i stället rotfylla med fragmentet på plats, kan följande arbetsgång vara lämplig:

Säker diagnostik

Alltid två röntgenbilder med en horisontell förskjutning på 15-20 grader vid all endodontisk diagnostik för att försöka avgöra antalet kanaler i rötterna.
Titta efter antalet periodontalspalter snarare än efter själva kanalerna. Anar man två periodontalspalter, talar det för att det finns två kanaler i roten eller i alla fall att kanalen är oval. Det kan vara så lyckligt att kanalen med instrumentfrakturen sammanfaller med ytterligare en kanal i samma rot. Mer än 50 % av filfrakturerna sker i underkäksmolarernas mesiala rötter p g a deras komplexa anatomi. Även överkäksmolarernas mesiobuckala rötter är överrepresenterade.

Kavumpreparation

Undanröj läckage under gamla restaurationer som dessutom kanske döljer karies eller sprickor. Se till att ha god insyn och en rak insättningsriktning till alla kanaler.

God aseptik

Lege artis inom endodonti påbjuder användande av kofferdam! Undantag från kofferdamanvändande sker endast i yttersta undantagsfall, och anledningen antecknas i journalen. Duken ska sitta kvar på tanden under hela behandlingen. Vid misstanke om läckage tätas skarven mellan duken och tanden med lämpligt material.

Val av instrument

Koronalt belägna fragment kan ibland nås med borr eller rymmare.
Mer apikalt belägna fragment nås via sedvanlig rensning med filar. Låt inte en maskinell fil arbeta länge mot fragmentet p g a risk för uträtning av kanalen (stripping) med försvagning eller risk för perforation som följd. Eventuella övriga kanaler instrumenteras på sedvanligt sätt.

Spolning

Spolning av kanal med instrumentfraktur kan ske utan risk för extrusion av spolvätskor.

• Natriumhypoklorit används i kanalen under hela rensningsarbetet. Koncentrationen varierar mellan olika lärosäten och specialister.
• Spola med 17% EDTA-lösning.
• Om man har tillgång till ultraljudsfilar är det lämpligt att agitera EDTA-lösningen med dessa för att öka effekten av EDTA-lösningen som ska lösa ut mineraliserad vävnad från dentinväggar och ur ”vinklar och vrår”.
• Därefter inlägg 10 minuter med 5 % jodjodkalium ev alternativt med 0,5 % Klorhexidinglukonat. Byt gärna vätskan ett par gånger då den fort blir inaktiverad av dentin.

Inlägg

Nu väljer du antingen inlägg med CaOH2 och täckförband och bokar tid för rotfyllning, eller så gör du färdigt rotfyllningen direkt.

Rotfyllning av kanal med instrumentfraktur

Rotfyllning av eventuella övriga kanaler sker först. Speciellt om det finns ytterligare en kanal i samma rot som fragmentet.

Följande är en teknik av flera möjliga:

• Tillpassa ett guttaperkapoint så att det inte riktigt går på plats mot fragmentet.
• Applicera sealer i kanalen till fragmentet. Fyll inte kanalen helt men använd heller inte för lite.
• Klipp av spetsen på ditt tillpassade point så att det blir en ca 4 mm ”kork”.
• Placera korken i kanalen och kondensera vertikalt. Knåda ganska rejält. Målet är dels att få en riktigt tät förslutning men också att försöka pressa ner sealer runt fragmentet, ”baka in det” och kanske fylla ut sidokanaler och rester av kanalen apikalt.

Röntgen

Kontrollera resultatet med en röntgenbild.
Guttaperkan ska nå fragmentet, och inte bara sealern. Om det ser bra ut, fyll upp resten av kanalen med varm guttaperka om möjligt. Fortsätt annars att kondensera dit allt grövre guttaperkapluggar med sealer i kanalen.

Täckförband

Lämna, om plats finns, ca 3 mm av kanalmynningen ren från sealer och förse entrén med en plugg av täckförband, t ex zinkoxideugenol (ZOE) eller coltosol.
Dessa ska vara kvar permanent över rotfyllningen för att skydda kanalen från koronalt läckage.

Restaurering

Restaurera tanden på lämpligt sätt.

Uppföljning

Om apikal patologi uppstår eller om en apikal parodontit inte läker ut, så står valet mellan följande:

1. Retrograd behandling. (se faktablad: Filfraktur – rotfyllning till filfragmentet och retrograd behandling)
2. Extraktion
3. Ha det som det är (följ upp med röntgen och informera patienten)

PROGNOS

Incidensen av frakturerade instrument i tänder har varierat stort i olika undersökningar genom åren mellan 0,25 – 14 %. Idag finner vi filfrakturer i ca 1 % av rotfyllda tänder.
Tänder med filfrakturer, behandlade av endodontister på ett ”optimalt sätt”, uppvisar ingen signifikant skillnad i prognos om de jämförs med motsvarande tänder utan filfrakturer.
Här, liksom vid endodontisk prognos i övrigt, ligger skillnaden i den ursprungliga diagnosen. För nekrotiska tänder är prognosen 86 % och för vitala tänder 98 %.

Nationella Riktlinjer 2022

SE ÄVEN

Faktabladet om filfraktur – avlägsnande av filfragmentet

Faktabladet om filfraktur – rotbehandling till filfragmentet och retrograd behandling

REFERENSER

Cheung Gary S.P. (2009) Instrument fractrure: mechanisms, removal of fragments, and clinical outcomes. Endodontic Topics, 16, 1-26.

Spili P, Parashos P, Messer HH. The impact of instrument fracture on outcome of of endodontic treatment. J Endodont 2005: 31:845-850.