BAKGRUND

Missfärgade tänder är ett estetiskt problem och blekning kan ibland vara en möjlig minimalinvasiv och kostnadseffektiv behandling jämfört med krona eller skalfasad på tänder med små fyllningar och gott om tandsubstans. Missfärgning kan drabba både emalj, dentin och cement och kan inträffa redan under tandutvecklingen eller efter tandens frambrott genom lokal påverkan. Missfärgning som uppstått under tandens bildning p.g.a. exempelvis trauma, medfödda, systemiska, metaboliska eller farmakologiska orsaker innebär att färgpigmentet är bundet till den oorganiska delen av tanden. Detta gör att blekmedel har sämre effekt. Missfärgning som uppkommit efter att tanden mineraliserats har ofta färgpigmentet bundet till den organiska delen av tanden och kan uppträda när färgämnen från blod, nekrotisk vävnad eller dentala material tränger in i dentinet. Missfärgning inifrån pulparummet p.g.a. intrapulpala blödningar och nekrotisk vävnad kan undvikas genom omsorgsfull utformning av kavumpreparationen där pulpavävnad inte blir kvarlämnad i något pulpahorn eller annan del av kavum. Har denna typ av missfärgning uppkommit är den relativt enkel att åtgärda med hjälp av blekning.

BEHANDLINGSPRINCIPER

Blekning innebär i allmänhet att färgade ämnen oxideras eller reduceras till ofärgade genom att molekylkedjorna delas och för detta används oxidationsmedel, t ex peroxider eller klor. Inom tandvården har det funnits en tradition att använda väteperoxidbaserade preparat (H₂O₂). På grund av den låga molekylvikten kan väteperoxid penetrera dentinet och frigöra syre som bryter dubbelbindningar av såväl organisk som oorganisk sammansättning inne i tubuli. Vid vävnadskontakt bryts H₂O₂-molekylen upp och bildar vatten samt fria radikaler. Fria radikaler är kemiska tillstånd där atomen har en oparad elektron vilket gör dem mycket instabila och reaktiva. H₂O₂ tycks inte ha någon avgörande påverkan på tandens oorganiska strukturer som hydroxylapatit. De organiska strukturerna påverkas av de fria radikalerna genom att proteinernas peptidkejor fraktioneras. Molekylkedjorna blir kortare och pigmenten kan sedan avlägsnas genom diffusion. Nedbrytningen av väteperoxid till aktivt syre accelereras genom tillförsel av värme eller ljus.

KOMPLIKATIONER

Vid långtidsuppföljning av blekta rotfyllda tänder har man sett en viss frekvens cervikala rotresorptioner efter blekning med 30% H₂O₂. Tandens cervikala område är resorptionskänsligt eftersom cement- och precementtjockleken är tunnare där än på den övriga rotytan. Väteperoxid är i sig själv ingen reaktant utan en källa för bildandet av fria radikaler som den mycket reaktiva och skadliga OH-radikalen. Den kan trots kort livslängd orsaka stor skada där den bildas. I de fall det bildas för mycket fria radikaler för att kroppen skall kunna ta hand om dem uppkommer en vävnadsskada. En hög koncentration av väteperoxid i kombination med upphettning tycks gynna cervikal rotresorption. Mekanismen är oklar men det har föreslagits att blekmedlet, när det når parodontal vävnad genom dentintubuli, initierar en inflammatorisk reaktion. In vitro studier har visat att väteperoxid som placerats i pulpakavum penetrerar genom dentinet. Tillförsel av värme ökar penetrationsförmågan ytterligare (vilket även ökar riskerna för bieffekter och bör undvikas).

PROGNOS

Prognosen för blekningen är beroende av orsaken till och graden av missfärgning. Risk för mindre goda resultat finns alltid och detta bör patienten informeras om. Att först ha skaffat sig en uppfattning om missfärgningens etiologi är nödvändigt för att kunna bedöma prognosen och för att kunna genomföra en adekvat behandling. Innan blekningen inleds måste man ta ställning till rotfyllningens kvalitet. Om röntgen eller den kliniska undersökningen tyder på att den befintliga rotfyllningen är otät bör den revideras före blekningen för att undvika läckage och därmed skada på parodontalligamentet. Den blekningsmetod som används och bedöms vara mest kostnadseffektiv, dvs. som ger bra resultat med kort tid i behandlingsstolen och låg risk för komplikationer, är en metod där man använder ett inlägg med blekningsmedel mellan behandlingsgångerna, s.k. ”walking bleach”.

BEHANDLING

Opalescence® Endo med 35 % väteperoxid används vid intern blekning och är för närvarande är den enda produkt på marknaden som är en medicinteknisk produkt med CE-märkning.

Arbetsgång vid ”walking bleach”:

1. Notera tandens färg med hjälp av färgskala och foto.
2. Avlägsna fyllning för åtkomst till kavum.
3. För att avskärma området appliceras kofferdam. Detta för att förhindra att inget blekmedel kommer ut i munhålan eller i kontakt med omgivande vävnad.
4. Kontrollera att kavumpreparationen är ordentligt utdragen i pulpahornen.
5. Avlägsna rotfyllningsmassa så djupt ner att dentinkanaler som har förbindelse med kronan är frilagda. Utrymmet där blekmedel appliceras bör inte gå längre ner än till alveolära bennivån.
6. Försegla rotkanalen med 1-2 mm tjockt lager glasjonomer alternativt lättflytande komposit för att förhindra diffusion till parodontiet.
7. Täck tandytorna i kavum med blekmedel.
8. Applicera tättslutande täckförband.
9. Behandlingen upprepas med 3-5 dagars mellanrum tills man uppnått önskat resultat (oftast 2-3 ggr). Blek om möjligt till en något ljusare färg än granntändernas eftersom den blekta tanden brukar mörkna något med tiden.
10. Applicera en tät kompositfyllning efter avslutad blekning.
11. Notera tandens färg med hjälp av färgskala eller foto.

Det är viktigt att läsa och följa tillverkarens instruktioner för det blekmedel som man använder.

Referenser:

Baratieri LN, Ritter AV, Monteiero S Jr, Caldeira de Andrada MA, Vieira LC. Nonvital tooth bleaching: Guidelines for the clinician. Quintessence Int 1995;26:597-608.

Cheeseman KH, Slater TF. An introduction to free radical biochemistry. Br Med Bull 1993;49:481-93.

Cvek M, Lindvall AM. External root resorption following bleaching of pulpless teeth with oxygen peroxide. Endod Dent Traumatol 1985;1:56-60

Dahl JE, Pallesen U. Tooth bleaching – a critical review of the biological aspects. Crit Rev Oral Biol Med 2003;14:292-304.

Friedman S, Rotstein I, Libfeld H, Stabholz A, Heiling I. Incidence of external root resorption and esthetic results in 58 belached pulpless teeth. Endod Dent Traumatol 1988;4:23-6.

Kawamoto K, Tsujimoto Y. Effects of the hydroxyl radical and hydrogen peroxide on tooth bleaching. J Endod 2004;30:45-50.

Kunskapsdokument från KDM  – VII. Material för tandblekning. Socialstyrelsen 2008.

Lim MY, Lum SOY, Poh RSC, Lee GP, Lim KC. An in vitro comparison of the bleaching efficacy of 35% carbamide peroxide with established intracoronal bleaching agents. Int End J 2004;37:483-8.

Nathoo SA. The chemistry and mechanisms of extrinsic and intrinsic discoloration. JADA 1997;128:6-10.

Plotino G, Buono L, Grande NM, Pameijer CH, Somma F. Nonvital tooth bleaching: A review of the literature and clinical procedures. J Endod 2008;34:394-407.

Rotstein I. In vitro determination and quantification of 30% hydrogen peroxide penetration thourgh dentin and cementum during bleaching. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991;72:602-6.

Rotstein I, Mor C, Friedman S. Prognosis of intracoronal bleaching with sodium perborate preparations in vitro: 1-year study. J Endod 1993;19:10-2.