A-Ö
Mest populära
Senast publicerade
Specialitet
Tillstånd
Bildgalleri

Skriv ut
Generera PDF
Kommentera
tandakademin Relevant kurs

Senast uppdaterat 11 jun 2019

Publiceringsdatum 5 sep 2011

Kariesexkavering till pulpalesion i permanenta tänder

Författat av:

Granskat av: Björkner Annika • Övertandläkare • Docent • Avd för Endodonti • Malmö Universitet

BAKGRUND

Karies kan beskrivas som en obalans i munhålans normala mikrobiolgiska ekosystem, där normalfloran skiftar till en patogen flora. Utveckling av infektionssjukdomen karies är ett resultat av mikrobiellt producerad syra som bryter ned tandens hårdvävnad. Utvecklingen börjar i emaljen, eller i cementet om tandens rot är inblandad. Detta följs av vävnadsförändringar i primär-/sekundärdentinet och inflammatoriska reaktioner i pulpan samt eventuellt bildandet av nytt tertiärdentin i pulpakavum.
Om det uppkommer en klinisk kavitet i dentinet i anslutning till emaljen, kommer denna kavitet att ge utrymme för en ny ekologisk förändring som leder till ökad kariesaktivitet. Hela tanden har ett komplicerat reaktionsmönster som motsvarar ökande progressionsstadier, vilket bland annat innebär att dentin och pulpavävnad tidigt reagerar på karies i emalj.

I detta faktablad fokuseras det primärt på kariesskador vars exkavering genomförs till pulpalesion, och flera situationer är möjliga.

PULPADIAGNOS

Beslut om huruvida medveten exkavering till lesion ska utföras ska baseras på en klinisk pulpadiagnos, och en röntgenologisk bedömning av kariesskadans utbredning. Eftersom det inte finns några icke-invasiva diagnostiska metoder för att objektivt bedöma huruvida pulpan är irreversibelt inflammerad eller ej sker bestämning av diagnos med hjälp av indirekta metoder. Detta med bakgrund av patientens beskrivning av de subjektiva symtomen, en objektiv undersökning av pulpans sensibilitet och en röntgenologisk utvärdering av det apikala parodontiet. Det ska vara den samlade bedömningen av denna information som leder till diagnos.

INDIKATION

Utför man medvetet en exkavering till pulpaexponering, kommer det att vara i en situation där patienten har en snabbt progredierande, djup karieslesion.

Det finns inte några exakta angivelser i litteraturen för hur djup en kariesskada måste vara för att akut smärta ska utvecklas. Smärtan måste i stället relateras till kariesprogressionen, det vill säga i vilken takt kariesskadan har utvecklats. Har karies utvecklats relativt snabbt kan man förvänta sig att de reaktioner som annars minskar permeabiliteten inom pulpa-dentinkomplexet (såsom den hypermineraliserade zonen och bildandet av tertiärdentin) inte blir så uppenbara.
Det är svårt att koppla särskilda smärtuttryck till grad av inflammation, men smärta som har stört patientens sömn kommer att representera en punkt där undvikande av pulpalesion är ett tvivelaktigt mål (se stycket om Smärta längre ner).

Spridning av karies längs med emalj-dentingränsen vid djup karies medför att ett stort område av dentin med hög permeabilitet exponeras. Som ett resultat kommer bakteriellt producerade antigen snabbt att kunna överföras till pulpan och initiera inflammation. Omvänt kan en långsam kariesprogression över tid innebära att en relativt djup kariesskada kan utvecklas utan akuta symtom hos patienten.
Man kan således inte basera sitt beslut på endast ett visst penetrationsdjup av kariesskadan. Genom att inkludera en tidsfaktor och en klinisk bedömning av kariesskadan får man ofta ett vettigare kliniskt sammanhang.

Vid bekräftad vital pulpa på karierad tand, och där smärtan stört patientens sömn, gäller att:

  • Det rekommenderas inte att utföra pulpaöverkappning.
  • Har man inte behandlingstid för en pulpektomi kan man med fördel som akutbehandling utföra en pulpotomi i smärtlindrande syfte. Det är naturligtvis viktigt att informera patienten om behovet av en fullständig rotfyllning.

Se faktablad om Pulpotomi

Effekt av åtgärd:

Ger mycket hög frekvens av symptomfrihet Medikament mot sårytan ger ingen tilläggseffekt till behandlingsutfallet

Motivering:

Tillståndet har en mycket stor påverkan på oral hälsa vilket innebär att 1 är den högsta möjliga rangordningen för tillståndet. Pulpotomi har mycket god effekt och möjlighet att positivt påverka den orala hälsan. Socialstyrelsen har bedömt att kostnaden per vunnen effekt är låg och att åtgärden är kostnadseffektiv jämfört med att enbart göra en fyllning. Effekten har bedömts av Socialstyrelsens expertgrupp eftersom det vetenskapliga underlaget är bristfälligt.

Effekt av åtgärd:

Ger mycket hög frekvens av symptomfrihet

Motivering:

Tillståndet har en mycket stor påverkan på oral hälsa vilket innebär att 1 är den högsta möjliga rangordningen för tillståndet. Pulpektomi har en mycket god effekt och möjlighet att positivt påverka den orala hälsan. Socialstyrelsen har bedömt att kostnaden per vunnen effekt är måttlig men att åtgärden inte är kostnadseffektiv jämfört med pulpotomi för att åstadkomma smärtfrihet i en akut situation. Effekten har bedömts av Socialstyrelsens expertgrupp eftersom det vetenskapliga underlaget är bristfälligt.

Effekt av åtgärd:

Ger symtomfrihet i en måttlig andel av behandlade fall Medikament mot sårytan ger ingen tilläggseffekt till behandlingsutfallet

Motivering:

Tillståndet har en mycket stor påverkan på oral hälsa vilket innebär att 1 är den högsta möjliga rangordningen för tillståndet. Exkavering till läsion och försegling med fyllning har en måttlig effekt och en begränsad möjlighet att positivt påverka den orala hälsan. Detta är en behandling som alltid följs av permanent åtgärd såsom pulpektomi och rotfyllning. Åtgärden innebär en måttlig kostnad per vunnen effekt men åtgärden är inte kostnadseffektiv jämfört med pulpotomi. Effekten har bedömts av Socialstyrelsens expertgrupp eftersom det vetenskapliga underlaget är bristfälligt.

Effekt av åtgärd:

Ger ingen smärtlindrande effekt

Motivering:

Tillståndet har en mycket stor påverkan på oral hälsa vilket innebär att 1 är den högsta möjliga rangordningen för tillståndet. Antibiotikabehandling har ingen effekt och saknar möjlighet att positivt påverka den orala hälsan. Socialstyrelsen har bedömt att åtgärden inte är kostnadseffektiv. Socialstyrelsen beaktar den risk för resistensutveckling som alltid följer med användning av antibiotika och detta innebär att antibiotika först bör övervägas när det finns risk för spridning av infektionen och där patientens allmäntillstånd är påverkat. Effekten har bedömts av Socialstyrelsens expertgrupp eftersom det vetenskapliga underlaget är bristfälligt.

Vid konstatering av pulpanekros gäller att:

  • Har man inte behandlingstid för en fullständig rotbehandling, så ska man utföra en cavumpreparation som akutbehandling, i smärtlindrande syfte. Studier har visat att denna behandling, trots diagnosen nekrotisk pulpa, kan leda till smärtlindring. Det är naturligtvis viktigt att informera patienten om behovet av en fullständig rotbehandling.
  • Finns tillräckligt med behandlingstid, kan rotbehandlingen utföras omedelbart.

Effekt av åtgärd:

Mycket hög frekvens av tänder med bevarad frisk apikal vävnad upp till 10 år efter behandlingen

Motivering:

Tillståndet har en stor påverkan på oral hälsa vilket innebär att 3 är den högsta möjliga rangordningen för tillståndet. Rotbehandling har mycket god effekt och möjlighet att positivt påverka den orala hälsan. Kostnaden för vunnen effekt har bedömts låg. Effekten har bedömts av Socialstyrelsens expertgrupp eftersom det vetenskapliga underlaget är bristfälligt.

Oavsiktlig exkavering till pulpalesion:

Av olika skäl, kommer man att uppleva att det uppstår en pulpalesion vid exkavering där det inte var tänkt. Oftast beror det på att man har missbedömt pulpakavums läge och det kan naturligtvis hända även i situationer där kariesskadan inte är så stor.
Vilken terapi man då väljer, beror på olika faktorer:

  • Om pulpalesion inträffar i en ytlig karieslesion, utan akuta symtom och om det är möjligt att uppnå hemostas, kan en pulpaöverkappning planeras.
  • Om pulpalesionen inträffar på en djup karieslesion (typiskt en penetration på >¾ av dentinets tjocklek enligt röntgen) har studier visat dålig prognos för pulpan och pulpektomi bör därför väljas utifrån de principer som beskrivs ovan.
  • Fallrapporter om direkt överkappning vid djup karieslesion visar att exkavering under mikroskop och användande av hög koncentration natriumhypoklorit för hemostas, följt av kalciumsilikatcement har god prognos. Notera att skikttjockleken på silikatcement är stor (4-5 mm), till skillnad från en kalciumhydroxidbaserad tätning. Här bör man inte underskatta vikten av att kunna exkavera under förstoring. Överkappning av en djup karieslesion rekommenderas således ej utan tillgång till mikroskop.

BEHANDLING

Nedan beskrivs tre procedurer för behandling av pulpalesion. Det finns ingen klinisk dokumentation för huruvida det ena ingreppet är överlägset det andra. Ej heller finns det i litteraturen några randomiserade kliniska studier som övertygande kan visa på att ett visst cement skulle vara lämpligare än något annat för pulpaöverkappning. Det finns emellertid tecken som pekar på att kalciumsilikatcement uppvisar en snabbare hårdvävnadsbildning vid försegling av en pulpalesion (med utgångspunkt i histologiska studier).
Slutligen ska det noteras att allt färre forskargrupper vidhåller användningen av den klassiska kalciumhydroxiden som en viktig kontroll när man utvärderar nya material. Det är således snarare med bakgrund av laboratorieförsök som man internationellt numera använder kalciumsilikatcement i större utsträckning, än att det skulle visat sig vara kliniskt bättre.

Exempel på kalciumsilikatcement är MTA eller BioDentin. Utifrån en simulerad analys av kostnadseffektiviteten rekommenderas kalciumsilikatcement framför kalciumhydroxid. Även om de är relativt dyra, förefaller de spara in på dyra behandlingar framöver. Med stöd av litteraturen finns det anledning att rekommendera att den permanenta fyllningen görs relativt snart efter pulpaöverkappningen.

Direkt pulpaöverkappning (Klass I)

Situationer där det uppstår en pulpalesion hos en kliniskt bedömd vital pulpa. Exempelvis vid trauma, eller en lesion som sker iatrogent under exkavering av en medeldjup kariesskada.

  • All karierad vävnad exkaveras innan direkt överkappning utförs. Pulpabehandlingen genomförs under aseptiska förhållanden (kofferdam och tand tvättas med desinfektionsmedel (se Desinfektionsmedel), dock inte direkt i pulpasåret).
  • Hemostas uppnås inom max 5-10 minuter. Pulpan sköljes med fysiologiskt koksalt (droppvis).
  • Dentinet runt pulpalesionen torkas av med bomullspellet. Vidrör ej såret direkt med pellet eller sug. Ingen ytterligare invasiv behandling av pulpalesionen görs.
  • Cement (kalciumhydroxidbaserat eller kalciumsilikatecement (MTA, BioDentin) appliceras direkt på pulpasåret. Glasjonomercement läggs som temporär fyllning.
    Vid användning av kalciumsilikatcement såsom BioDentin uppfylles hela kaviteten från pulpalesionen och ut till tandytan, och man kan vid ett senare besök ersätta det översta lagret med en kompositfyllning.
  • I kavitetens djupa del kan glasjonomerfyllning läggas, för att säkerställa att överkappningen inte äventyras. Till den permanenta fyllningen används komposit.

Effekt av åtgärd:

Hög överlevnadsfrekvens för pulpan, i ett 2-5 års perspektiv. Hög lyckandefrekvens avseende surrogatmåtten hårdväv-nadsläkning och inflammationsfri eller milt inflammerad pulpa efter minst en månad.

MTA:

Ger likvärdig överlevnadsfrekvens för pulpan jämfört med överkappning med kalciumhydroxid

Ger statistiskt signifikant högre lyckandefrekvens avseende surrogatmåttet dentinbrygga jämfört med överkappning med kalciumhydroxid (RR 1,26)

Ger statistiskt signifikant högre lyckandefrekvens avseende surrogatmåttet ingen eller mild pulpainflammation jämfört med överkappning med kalciumhydroxid (RR 1,31)

Motivering:

Tillståndet har en stor påverkan på oral hälsa vilket innebär att 3 är den högsta möjliga rangordningen för tillståndet. Överkappning med kalciumhydroxid har en god effekt och därmed möjlighet att positivt påverka den orala hälsan. Socialstyrelsen har bedömt att kostnaden per vunnen effekt är låg. Effekt av åtgärd har bedömts av Socialstyrelsens expertgrupp eftersom det vetenskapliga underlaget är bristfälligt.

MTA:

Tillståndet har en stor påverkan på oral hälsa vilket innebär att 3 är den högsta möjliga rangordningen för tillståndet. Överkappning med mineraltrioxidaggregat (MTA) har en god effekt och därmed möjlighet att positivt påverka den orala hälsan. Effekten med avseende på hårdvävnadsbildning och pulpainflammation är till fördel för MTA jämfört med kalciumhydroxid men den kliniska erfarenheten är mindre då materialet är relativt nytt. Socialstyrelsen har bedömt att kostnaden per vunnen effekt är låg. Effekt av åtgärd har bedömts av Socialstyrelsens expertgrupp eftersom det vetenskapliga underlaget är bristfälligt.

Direkt pulpaöverkappning (Klass II), ad modum Bogen

Om tillgång till mikroskop saknas bör ej Klass II-överkappning utföras.

  • Djup kariesskada där användning av kariesdetektor utnyttjas för att helt avlägsna karierad vävnad.
  • Klinisk diagnos: Reversibel pulpit.
  • Aseptisk arbetsgång, se ovanstående avsnitt.
  • Hemostas bör uppnås.
  • Användning av natriumhypokloritlösning som ytdesinfektion.
  • Operationsmikroskop och bra ljus är ett krav under hela behandlingen.
  • Kalciumsilikatcement i en tjocklek omkring 4-5 mm.
  • Notera att evidensgraden är på ett observationsstadium för denna behandling.

Effekt av åtgärd:

Preoperativ tandvärk ökar risken för misslyckande efter direkt pulpaöverkappning Måttlig pulpaöverlevnad efter minst ett år. Det finns indikationer på att effekten är åldersberoende med en sämre pulpaöverlevnad vid stigande ålder.

Motivering:

Tillståndet har en stor påverkan på den orala hälsan, vilket innebär att 3 är den högsta möjliga rangordningen för tillståndet. Överkappning har en måttlig effekt på pulpaöverlevnad, som verkar minska i takt med patientens stigande ålder. Effekten av åtgärden har bedömts av Socialstyrelsens expertgrupp eftersom det vetenskapliga underlaget är otillräckligt. Åtgärden bedöms ha en måttlig till hög kostnad per vunnen effekt men evidensläget är osäkert.

Partiell pulpotomi, ad modum Cvek

  • All karierad vävnad exkaveras innan pulpotomi genomförs.
  • Aseptisk behandlingsgång, se ovanstående avsnitt
  • Med high speed och diamantrundborr avlägsnas den ytliga delen av den underliggande pulpavävnaden.
  • Pulpasåret rengörs grundligt på dentinfragment genom sköljning med fysiologisk koksaltlösning. Blödningen stoppas inom max 5-10 minuter, även detta genom att skölja med fysiologisk koksaltlösning (droppvis).
  • Dentinet torkas med sterila bomullspellets. Vidrör ej såret med pellets eller sug.
  • Ett lager cement appliceras i det uppborrade hålet (kalciumhydroxidbaserat eller kalciumsilikatcement (MTA, Biodentin)) och därefter utförs en temporär fyllning (glasjonomercement)
    (Se faktablad om temporära förband)
  • Ett nytt besök bokas in relativt snart för utförande av permanent fyllning.
  • I kavitetens botten lämnas delar av glasjonomerfyllningen kvar, för att inte äventyra amputationsbehandlingen.
  • En kompositfyllning utförs.
  • Notera att evidensgraden är ej på en hög nivå, utan enbart observationell.

Se faktablad om Partiell pulpotomi

Effekt av åtgärd:

Hög överlevnadsfrekvens för pulpan i ett 2-7 års perspektiv hos unga personer

Hög överlevnadsfrekvens för pulpan i ett 2-5 års perspektiv, jämförbar med den för direkt pulpaöverkappning

Motivering:

Tillståndet har en stor påverkan på oral hälsa vilket innebär att 3 är den högsta möjliga rangordningen för tillståndet. Partiell pulpotomi har en god effekt och därmed möjlighet att positivt påverka den orala hälsan. Socialstyrelsen har bedömt att kostnaden per vunnen effekt är låg men något högre jämfört med den för överkappning. Effekt av åtgärd har bedömts av Socialstyrelsens expertgrupp eftersom det vetenskapliga underlaget är bristfälligt.

Effekt av åtgärd:

Måttlig pulpaöverlevnad efter 1-3 år. Det finns indikationer på att effekten är åldersberoende med en sämre pulpaöverlevnad vid stigande ålder

Motivering:

Tillståndet har en stor påverkan på oral hälsa vilket innebär att 3 är den högsta möjliga rangordningen för tillståndet. Partiell pulpotomi har en måttlig effekt och därmed begränsad möjlighet att positivt påverka den orala hälsan. Åtgärden är inte kostnadseffektiv jämfört med pulpektomi. Effekt av åtgärd har bedömts av Socialstyrelsens expertgrupp eftersom det vetenskapliga underlaget är bristfälligt.

I praktiken kan man förvänta sig en glidande övergång mellan en Klass II-överkappning och den klassiska partiella pulpotomin. Det föreligger inga studier som tydligt kan visa vilken av metoderna som är bäst. En dansk-svensk randomiserad studie fann ingen skillnad vid jämförelse av direkt överkappning (klass I) med partiell pulpotomi, vid väldefinerad djup karies. Observera att det finns ej studier som jämför Klass II-överkappning med andra pulpabehandlingar.

Till bakgrund av existerande data har en kostnadseffektiv analys utförts, där bästa och värsta scenariot uppskattats, om man använder en överkappningsmetod som prinicipiellt kan jämföras med Klass I-överkappningsriktlinjerna.

Optimalt scenario:

  • Patient < 40 år. Ocklusal placering av pulpalesion i posteriora tänder.

Mindre optimalt scenario, med högre kostnader:

  • Patient > 40 år. Approximal placering på anteriora tänder. I synnerhet är tiden till nästa besök för kontroll kort, eftersom det ofta behövs ytterligare behandling i form av rotbehandling.

Det ska understrykas att denna typ av data har många begränsningar, och bristfällig evidens, men det är en kort sammanfattning av en observationell trend.

Referenser

Bjørndal L, Fransson H, Bruun G, Markvart M, Kjældgaard M, Näsman P, Hedenbjörk-Lager A, Dige I, Thordrup M. Randomized Clinical Trials on Deep Carious Lesions: 5-Year Follow-up. J Dent Res. 2017 Jul;96(7):747-753. doi: 10.1177/0022034517702620. Epub 2017 Apr 14. PubMed PMID: 28410008.

Bjørndal L, Fransson H, Simon S. Treatment of vital conditions. In: Textbook of Endodontology, Eds.  Bjørndal L, Kirkevang L-L, Whitworth J. 3ed. 2018 Wiley Blackwell, Chapt 6.

Bogen G, Kim JS, Bakland LK. Direct pulp capping with mineral trioxide aggregate: an observational study. J Am Dent Assoc. 2008, Mar;139(3):305-15; quiz 305-15. Erratum in: J Am Dent Assoc. 2008 May;139(5):541. PubMed PMID: 18310735.

Schwendicke F, Stolpe M. Direct pulp capping after a carious exposure versus root canal treatment: a cost-effectiveness analysis. J Endod. 2014, Nov;40(11):1764-70. doi: 10.1016/j.joen.2014.07.028. Epub 2014 Sep 11. PubMed, PMID: 25218524.

Schwendicke F, Brouwer F, Stolpe M. Calcium Hydroxide versus Mineral Trioxide Aggregate for Direct Pulp Capping: A Cost-effectiveness Analysis. J Endod. 2015, Dec;41(12):1969-74. doi: 10.1016/j.joen.2015.08.019. Epub 2015 Oct 2. PubMed, PMID: 26435470.

Skriv ut
Generera PDF
Kommentera
tandakademin Utbildning
Annons
Lediga jobb
Annons
Annons
Annons
Annons
Annons
Annons
Annons
Annons