Kirurgiskt dränage av akuta orala infektioner

BAKGRUND

Den dento-alveolära abscessen har sitt ursprung i tänder, nekrotisk tandpulpa och parodontala ligament och kan ge upphov till spridning i käkarna samt omgivande mjukvävnad. Dess lokalisation med närhet till luftvägar och hjärnan gör att kirurgisk och ibland farmakologisk intervention är av yttersta vikt. Endodontisk behandling eller tandextraktion kan bota infektionen, dränerar abscessen och ingen antibiotika krävs. Dränage är således viktig och får inte ersättas av enbart antibiotikabehandling. Trots endodontisk behandling och extraktion kan dock infektion med spridning uppträda. Vid allvarlig infektionsspridning och inläggning på sjukhus är det viktigt med dränage av abscess och extraktion av tand för att minska vårdtiden. Samtidigt som detta sker får patienten systemisk pencillin och antibiotikabehandling.

Den patogena mikrofloran är av blandflora och övervägande anaerob eller strikt anaerob. Exempel på mikroorganismer är viridansstreptokocker, Prevotella och Fusibacterium.De vanligaste symptomen är svullnad och smärta och utvecklingen av infektionen från lokal till systemisk och vidare infektionsspridning till fler anatomiska spatier avgörs av mikroorganismernas virulens och patientens immunologiska och hälsostatus.

DIAGNOSTIK

Det är tandläkarens viktiga uppgift att säkerställa diagnos och att avgöra huruvida patientens symtom är orsakade av en dental infektion. Noggrann anamnes och upptag av hälsodeklaration samt klinisk undersökning och röntgen är av yttersta vikt.

• Medicinsk bedömning av patientens hälsa
• Dental genes?
• Systemisk påverkan?
• Risk för infektionsspridning?
• Föreligger infektionsspridning?
• Akut eller kronisk?

INFEKTIONSSPRIDNING

Vid infektionsspridning lämnar infektionen tand och käke och sprider sig till omgivande vävnader. Abscessen utvecklar sig från att vara subperiostal till att bli submukös. För detta krävs att infektionen bryter igenom det alveolära benet och periostet. Beroende på tandens lokalisation i käken och anatomiska närliggande strukturer så sker det inom ett oftast givet mönster. Här kan det föreligga en risk för påverkan av luftvägen. När detta sker skall käkkirurg alternativt ÖNH läkare konsulteras för behandling, vanligtvis krävs mer omfattande utredning (CT), antibiotika och kirurgiskt dränage av mjukvävnaden.

Överläppen

Vid spridning till basen av överläppen skall överkäkens fronttänder misstänkas.

Fossa canina

Infektionspridning från överkäkshörntanden och premolarerna ger ofta svullnad över kind och upp mot ögat. Den naso-labiala fåran är utslätad. Detta är i nära anslutning till det nedre ögonlocket och risk finns för vidare spridning till orbitan och vidare kranialt. Bör behandlas akut och om möjligt av specialist i käkkirurgi.

Bild 1. Visar utseende vid spridning mot fossa canina.

Buckala spatiet

Vid svullnad buckalt kan genesen vara både över- och underkäksmolarerna. Det är ett klassiskt utseende med svullen kind. Spridning kan ske uppåt mot den temporala regionen och nedåt mot submandibulära och bakåt, submasseteriska spatiet.Även vid infektioner från underkäkens visdomständer kan spridning ske via det submasseteriska spatiet och submandibulärt.

Sublingualt Munbottenflemone

Spridning av infektion från underkäkens premolarer och molarer kan ske sublingualt och skall vara ett observandum. Detta är också en vanlig spridningsväg vid infektioner från visdomstanden i underkäken. Patienten har förutom en tydlig allmänpåverkan svårt att svälja och munbotten är hård och uppdriven. Dessa patienter skall akut tas om hand inom sjukvården (käkkirurgi) och kräver inläggning med intravenös antibiotika.

Bild 2. Munbottenflegmone.

Bild 3. Debridering av akut abscess med dental genes.

BEHANDLING

En akut uppkommen infektion med subperiostal abscessbildning (Bild 3) skall med fördel dräneras kirurgiskt. Den symptomgivande tanden kan trepaneras i kombination med incision och tömning av pus, alternativt att tanden extraheras och dränage kan möjliggöras genom extraktionsalveolen. Det är också en fördel att ”vädra” den infekterade vävnaden då vi vet att mikrofloran är av anaerob typ och hämmas av tillförsel av syre. Det kan med fördel spolas och helst då med fysiologisk koksaltlösning. Ett kriterium för en mogen abscess är att den vid palpation fluktuerar, det går således att palpera fram att det finns pus strax under slemhinnan.Om det föreligger osäkerhet i diagnostik kan tandläkaren enkelt aspirera med en grövre kanyl för att verifiera pus och infektion. Detta aspirat kan skickas för odling och är att föredra för anaerob kultivering. Huruvida antibiotika skall ordineras får avgöras individuellt (Se faktablad om Infektionsbehandling). Hänsyn skall alltid tas till omkringliggande viktiga anatomiska strukturer.

Kirurgiskt dränage av abcess

1. Anestesi lokalt. Undvik att injicera i abscessen utan i dess periferi. Gärna bedövning med vasokonstriktor typ Xylokain adrenalin.
2. Lägg ett ytligt snitt med skalpell precis genom slemhinnan. Om abscessen är mogen skall pus finnas strax under slemhinnan.
3. Gå därefter trubbigt med peang in mot benet, öppna och stäng peangens arbetande del. Ofta består abscessen av flera små hålrum och ambitionen bör vara att dränera samtliga på pus.
4. Om möjligt ta bakterieprov för odling och resistensbedömning.
5. Vid riklig pustömning och misstanke om att infektionen är produktiv kan incisionen och abscessen hållas öppen genom att sy fast ett dränage av exempelvis en bit kofferdamduk alt en steril handske. Patienten kan instrueras till att fortsätta att massera ut pus. Dränaget avlägsnas efter 1-2 dagar.
6. Noggrann postoperativ information om att patienten skall kontakta sjukvård vid hög feber eller ökande svullnad.
7. Kontroll.

Djupare infektioner med dental genes

Vid misstanke om djupare infektionsspridning och risk för spridning till luftvägarna skall patienten omgående till sjukhus för käkkirurigisk bedömning och vård (Bild 4). Utredning omfattar CT-röntgen, bedömning av luftvägshot, intravenös antibiotikabehandling och kirurgiskt dränage.

Bild 4. Submandibulär infektionsspridning

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

REFERENSER

Oral and Maxillofacial Surgery. L. Andersson, K-E Kahnberg, M. Anthony Pogrel. 2010. Wiley-Blackwell.

Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. 7e. James R. Hupp, Myron R. Tucker, Edward Ellis III. 2018.

Antibiotikabehandling av odontogenainfektioner.www. Internetodontologi.se. Johan Blomgren, Övertandläkare.

Goldberg MH, Topazian RG. Odontogenic infections and deep fascial space infections of dental origin. In: Topazian RG, Goldberg MH, editors. Oral and maxillofacial infections. 2nd edition. Philadelphia: WB Saunders; 1987. p. 170.

Heim N, Benjamin Warwas F,  Wiedemeyer V, Timm Wilms C, Rudolf H. Reich, Martini M. The role of immediate versus secondary removal of the odontogenicfocus in treatment of deep head and neck space infections.. A retrospective analysis of 248 patients. Clinical Oral Investigations.(2018)  https://doi.org/10.1007/s00784-018-02796-7

Dentoalveolarinfections. MLypka, J Hammaoudeh. Oral Maxillofacial SurgClin N Am. 23 (2011). 415-424.