Symtomatisk behandling – fullständig utrensning av rotkanalsystemet (pulpektomi)

BAKGRUND

Behandlingen utförs då irreversibel pulpit har diagnostiserats och tanden skall bevaras. Tid finns för en fullständig instrumentering av rotkanalen /rotkanalerna, d v s pulpektomi. Målet med behandlingen är att avlägsna den inflammerade pulpan i sin helhet.

Svårigheten vid den akuta situationen kan vara att skapa god anestesi. Patienten har sannolikt haft en längre period av smärta och kanske sömnbrist och är allmänt smärtpåverkad. Detta kan göra att adekvat anestesi vid den akuta behandlingen kan vara svår att uppnå.

BEHANDLING

Anestesi

Adekvat anestesi ges med fördel med 2% Xylocain-adrenalin p g a av dess längre duration. Dessutom rekommenderas analgetika i form av NSAID, ex 600mg Brufen®, Ibumetin® att ges innan anestesi.

Anestesin bör ges i god mängd för att möjliggöra en bra utbredning i det akuta skedet. Om inte adekvat anestesi uppnås får ställningstagande göras tillsammans med patienten om att fortsätta planerad behandling. Inadekvat anestesi kan leda till uppkomsten av atypisk odontalgia. Om den akuta behandlingen avlutas utan att målet med behandlingen uppnås bör patienten tillsvidare ordineras analgetika och erbjudas en återbesökstid. Inom tandvården bör användningen av kodein minska på grund av hög risk för biverkningar, beroendeframkallning och missbruk. Vid svåra smärtor kan morfin i låg dos (5 mg) vara ett bra alternativ. Ett fåtal doser kan lämnas direkt till patienten för att undvika förskrivning av större mängd än förväntad åtgång. Vid planerat återbesök kan anestesin kompletteras med sedering, exempelvis Midazolam®, för att på detta sätt sänka smärttröskeln, ge ångestdämpning och en viss analgesi. Anestesi och NSAID ges som beskrivits ovan.

Vid planerat återbesök kan anestesin kompletteras med sedering, exempelvis Midazolam®, för att på detta sätt sänka smärttröskeln, ge ångestdämpning och en viss analgesi.

Kavumpreparation

Innan kavumpreparationen påbörjas bör följande iakttagelser göras:

• Fyllningar på tanden bör inspekteras med hänsyn till om läckage föreligger och om så är fallet avlägsnas
• Karies ska exkaveras
• Kavum bör också inspekteras så att sprickbildning ej föreligger

Kavumpreparationen utförs så att samtliga rotkanaler blir lättåtkomliga och god insättningsriktning för instrumenten skapas. Reduktion av kuspar kan behöva göras för att skapa god insyn och åtkomlighet till kavum. Kavums tak tas med fördel bort till största delen med hjälp av highspeed för att sedan avsluta med ett stort rundborr på lågvarv då även största delen av pulpavävnaden i kavum tas bort.
Hemostas sker oftast då pulpavävnaden i kavum är borta.

Kofferdamläggning och desinfektion

Tandsten och plack avlägsnas från tanden.

Kofferdam placeras och tvätt av tand, klammer samt omgivande område av kofferdamduken utförs. Tvätten sker först med 30% väteperoxid och sedan 10% jodsprit eller 0,5% klorhexidinsprit.

Instrumentering av rotkanalen

Rotkanalen sonderas med hjälp av Kerrfil i rostfritt stål # 10-15 och rak insättningsriktning till rotkanalen kontrolleras.

Instrumenteringen påbörjas med fördel genom att en koronal vidgning av rotkanalen utförs. Detta för att avlägsna koronala förträngningar i rotkanalen och på så sätt möjliggöra en lättare väg för filen i rotkanalen. Beroende på vilket filsystem som används rekommenderas olika sätt att göra den koronala vidgningen av rotkanalen.

I ett akut skede kan det initialt göra ont vid instrumentering i dess koronala del. Detta beror på att största mängden av den inflammerade pulpan ligger koronalt i rotkanalen. Intrapulpal anestesi kan då läggas. Detta blir en form av tryckbedövning, vilket gör att efter bedövningen lagts i rotkanalen bör instrumentering ske omedelbart efteråt, utan dröjsmål.

Bestämning av rensdjup

Instrumenteringen bör ske till ca 0,5-2 mm från röntgenologiskt apex. Rensdjupet fastställs med hjälp av foramenlokalisator och indikatorröntgen. Att komplettera bestämningen av rensdjupet med en indikatorröntgen ger information om rotkanalens kurvatur, om insättningsriktningen till rotkanalen är korrekt och en referenspunkt för rotfyllningens längd.

Rotkanalen instrumenteras till rensdjupet med vald instrumenteringsteknik. Den apikala dimensionen bestäms utifrån rotkanalens grovlek och kurvatur. Koniciteten på rotkanalen bestäms utifrån de instruments som används. I regel blir det en konicitet på 0.04–0.06.

Spolning

Spolning med Natriumhypoklorit (NaOCl) utförs kontinuerligt och rikligt under instrumenteringen.

NaOCl kan med fördel aktiveras med ultraljud i 30 sek i respektive rotkanal. Detta ökar penetrationen av lösningen i rotkanalen och dess assesoriska kanaler. Det finns speciella ultraljudsspetsar för detta ändamål som inte är avverkande. Alternativt aktiveras en K15-fil, som sätts ner i rotkanalen, med ultraljud strax under dess handtag.
En guttaperka spets kan också användas i en pumpande rörelse i NaOCl i ca 30 sek.
Under instrumenteringen bildas ett ”smearlayer” med dentinspån och bakterieprodukter. Detta avlägsnar inte NaOCl på ett bra sätt varför spolningen kompletteras med EDTA. Vid avslutad instrumentering torrläggs rotkanalen och EDTA-lösning läggs i rotkanalen i 2 x 20 sekunder.

Rotfyllning

Vid symtomatisk behandling i ett akut skede kan det vara lämpligt att patienten kommer på återbesök och tanden rotfylls vid detta besök om symtomfrihet föreligger. Inlägg med kalciumhydroxid appliceras i rotkanalen. Om rotfyllning bedöms vara möjlig att genomföra torrläggs rotkanalerna och rotfylls med guttaperka-sealer teknik.

Provisorisk fyllning

Provisorisk fyllning läggs i kavum och upp till ocklusalytan. Exempel på temporär fyllning är IRM eller glasjonomer. Det är viktigt att fyllningen har en tjocklek på minimum 4mm för att vara bakterietät. Bomullspellets i kavum bör undvikas då det försämrar fyllningens hållfasthet och bakterietäthet.

PROGNOS

Prognosen för en väl genomförd pulpektomi är mycket god. Siffror på 90-95% har publicerats.

SE ÄVEN

Faktablad: Symtomatisk behandling – enbart utrymning av pulpakavum

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Asgary, S, Eghbal, MJ. The effect of pulpotomy using a calcium-enriched mixture cement versus one-visit root canal therapy on postoperative pain relief in irreversible pulpitis: a randomized clinical trial. Odontology / the Society of the Nippon Dental University. 2010; 98(2):126-33.

Sjogren U, Hagglund B, Sundqvist G, Wing K. Factors affecting the long-term results of endodontic treatment. J Endod. 1990 Oct;16(10):498-504.

Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2021 – stöd för styrning och ledning, Socialstyrelsen Artikelnr; 2021-9-7549 s 942-944.