Sök faktablad
A-Ö
Mest populära
Senast publicerade
Specialitet
Tillstånd

Senast uppdaterad: 19 Feb 2018

Publicerad: 19 Feb 2018

Farmakologisk behandling av smärtsam käkfunktionsstörning

Granskad av: Övertandläkare Erik Lindfors, Specialisttandvården Kaniken/Folktandvården i Uppsala län

För en fördjupning på ämnet se faktabladet: Farmakologisk behandling av smärtsam käkfunktionsstörning (fördjupning)

 

BAKGRUND

Smärta och funktionsstörning i käksystemet (TMD) är ett tillstånd med multifaktoriell bakgrund. Flera olika behandlingar, bland annat farmakologiska, har föreslagits. Farmakologisk behandling används av cirka varannan patient med smärta i det orofaciala området. Evidensen för farmakologisk behandling av orofacial smärta är dock låg. I den kliniska verksamheten beaktas vid eventuell användning av farmakologiska preparat effektivitet, risk för biverkningar, patientens önskemål och kostnad. Det kan till exempel bli aktuellt att tillfälligt använda antiinflammatoriska läkemedel, NSAID, eller intra-artikulär cortisoninjektion. Läkemedelsinducerad huvudvärk är en differentialdiagnos att beakta när vi bedömer huvudvärkspatienter.

Bedömning av patienten ur ett biopsykosocialt perspektiv underlättar diagnostik och behandlingsplanering. Patienter med TMD kan ha en historia av olika ohälsoproblem. TMD har också tendens att minska med tiden. Varierande behandlingsmetoder kan ge jämförbara resultat, vilket talar för att effekten åtminstone delvis har samband med ospecifika faktorer.

 

 

FARMAKOLOGISKA PREPARAT

 

Paracetamol

Paracetamol har analgetisk och antipyretisk effekt. Det verkar troligen framför allt centralt, har svag antiinflammatorisk effekt och orsakar inte magbesvär. Paracetamol är det smärtstillande läkemedel som överdoseras mest och bedöms kunna orsaka svåra och ibland livshotande leverskador.

Se respektive landstings läkemedelsrekommendationer.

 

Dosering

  • Vuxna och barn över 12 år och 40 kg: t.ex. Alvedon, Panodil (500 mg),  500-1000 mg 1-4 gånger/dag. Högsta dygnsdos 4 g.
  • Barn: 10-15 mg/kg kroppsvikt 4 gånger/dag.

 

Rekommendation

Vid käkfunktionsstörning utan närmare specifikation (TMD UNS) har paracetamol låg till måttlig smärtlindrande effekt. Då effekten är lägre jämfört med NSAID är paracetamol endast kostnadseffektiv i de situationer då patienten inte kan rekommenderas NSAID på grund av risk för biverkningar.

Rekommendation 6: Socialstyrelsens nationella riktlinjer

 


NSAID (COX-hämmare)

NSAID inkluderar både äldre icke-selektiva NSAID och de nyare coxiberna. Till de icke-selektiva COX-hämmarna räknas t.ex. naproxen och ibuprofen. De kan användas som tillägg till paracetamol. NSAID har effekt i perifera och centrala nervsystemet,

NSAID har antiinflammatorisk, analgetisk och antipyretisk effekt. COX-hämmare innehåller flera olika substanser som alla verkar genom att hämma kroppens egen tillverkning av ämnen som bildas i ökad mängd vid skador och inflammation, s.k. prostaglandiner.

COX-hämmare förlänger blödningstiden vilket gör dessa olämpliga för patienter med ökad blödningsbenägenhet och bör undvikas till patienter som haft magsår, då läkemedlet försämrar kroppens förmåga att skydda magslemhinnan. För att skydda magslemhinnan kan protonpumpshämmare sättas in i form av t.ex. Omeprazol, Losec. Enterotabletter är överdragna med ett skikt som skyddar tabletten mot magsaft så att den upplöses i tarmen istället.

Se respektive landstings läkemedelsrekommendationer.

 

Naproxen

  • Vuxna: t.ex. Naprosyn Entero (enterotablett 250mg/500 mg) eller Pronaxen (tablett 250 mg/500 mg): 250-500 mg 2 gånger/dygn. Högst 1000 mg/dygn.
  • Barn: Rekommenderas inte till barn vid akuta smärttillstånd.

 

Ibuprofen

  • Vuxna och ungdomar över 12 år: t.ex. Ibumetin (tablett 200 mg/400 mg): 200-400 mg 1-4 gånger/dygn. Högst 1200 mg/dygn.
  • Barn: Från 20 kg: 200 mg 1-3 gånger/dygn. Från 7 kg: 5-7,5 mg/kg kroppsvikt som engångsdos eller 20-30 mg/kg per dygn, uppdelat på 3-4 tillfällen.

 

Rekommendation

  • Käkfunktionsstörning utan närmare specifikation har behandling med NSAID en måttlig effekt på smärtan.
  • Artros och artritsmärtor generellt i kroppen lindras till minst cirka 30% av NSAID eller coxiber (SBU evidensstyrka 1).
  • Vid käkledssmärta (artralgi) har behandling med antiinflammatorika (NSAID) måttlig korttidseffekt på smärtan och måttlig effekt på gapförmågan.
  • Vid symtomatisk käkledsartros har behandling med antiinflammatorika (NSAID) måttlig effekt på smärtan och de dagliga aktiviteterna.
  • Vid käkledsartrit med en associerad inflammatorisk sjukdom har medicinering med antiinflammatorika (NSAID) måttlig korttidseffekt på smärtintensiteten i käklederna.
  • Vid huvudvärk som är associerad med käkfunktionsstörning har behandling med antiinflammatorika (NSAID) låg till måttlig effekt på smärtan.

 


Töjning i kombination med NSAID

Töjning kombinerat med NSAID kan minska smärta och förbättra förmågan att utföra dagliga aktiviteter samt öka gapförmågan. Patienter med svår dysfunktion i käkleden liksom de med en längre tids diskförskjutning utan återgång bakom sig kan få ett bättre behandlingsresultat än de med lättare dysfunktion och kortare tids diskförskjutning utan återgång i anamnesen.

 

Rekommendation

Vid en symtomatisk diskförskjutning utan återgång har töjning som tilläggsbehandling låg effekt på smärtan i käkarna, måttlig effekt på gapförmågan, måttlig effekt på den globala förbättringen, låg till måttlig effekt på livskvaliteten.

Rekommendation 4: Socialstyrelsens nationella riktlinjer

 

 

NSAID eller salicylatkräm

Rekommendation

Vid käkmuskelsmärta (myofasciell smärta) har topikala behandlingar med NSAID eller salicylatkräm en låg effekt på smärtan och palpationssmärta.

Rekommendation 8: Socialstyrelsens nationella riktlinjer

 

 

Opioider

Vid svår smärta eller om otillräcklig smärtlindring uppnås med paracetamol och/eller NSAID (COX-hämmare) kompletteras behandlingen med centralt verkande analgetikum, t.ex. morfin, oxikodon, kodein. Kodein i sig är inte analgetiskt utan effekten beror på att kodein omvandlas till morfin vilket sker i varierande grad. Hos flertalet omvandlas cirka 10% av kodeinet till morfin. Denna förmåga är genetiskt nedsatt hos cirka 8% av den skandinaviska befolkningen. Dessa har sämre eller ingen effekt av kodein men upplever de flesta av kodeinets biverkningar. Omkring 1% av befolkningen har å andra sidan en s.k. ultrasnabb metabolism, som leder till att kodein omvandlas till morfin mycket snabbt. Detta kan leda till att man får en högre koncentration av morfin i blodet med risk för toxiska effekter och andningsdepression. Kodein och morfin kan också ge upphov till illamående, förstoppning, trötthet, klåda, muntorrhet.

Se respektive landstings läkemedelsrekommendationer.

 

Morfin

Vuxna: T.ex. Dolcontin (depottablett 5-10 mg) eller Morfin (tablett 10 mg, 5-10 mg) vid akut svår terapiresistent smärta 1-3 gånger/dygn.

 

Kodein+paracetamol:

Vuxna: t.ex. Citodon tablett 500 mg+30 mg, 1-2 tabletter 1-4 gånger/dygn.

 

Rekommendation

  • Vid en käkfunktionsstörning utan närmare specifikation (TMD UNS) ger behandling med svaga opioider låg till måttlig smärtlindrande effekt.
  • Vid en symtomatisk käkledsartros har intraartikulärt administrerat morfin en låg korttidseffekt på käkledssmärtan och på gapförmågan.

 


Glukokortikoid intraartikulärt

Bland glukokortikoider finns några av våra viktigaste antiinflammatoriska läkemedel. Glukokortikoider omfattar naturligt förekommande eller syntetiska ämnen som påverkar intracellulära glukokortikoidreceptorer. Det är en grupp av steroidhormoner som bildas i binjurarna. Den mest välkända läkemedelssubstansen inom denna grupp, kortison, har sedan länge använts vid behandling av olika smärttillstånd.

Exempel på substans: Depo-Medrol cum lidocain (40mg/ml+10mg/ml)

 

Rekommendation

  • Vid käkledssmärta (artralgi) har behandlingar med glukokortikoid, administrerat intraartikulärt, måttlig effekt på smärtan och gapförmågan.
  • Vid käkledsartrit som är associerad med en inflammatorisk sjukdom har intraartikulärt administrerad glukokortikoid måttlig effekt på smärtan och palpationssmärtan, låg effekt på gapförmågan, måttlig till hög effekt på den globala förbättringen.
  • Vid symtomatisk käkledsartros har intraartikulärt administrerad glukokortikoid måttlig effekt på smärtan och låg effekt på gapförmågan.

 

 

Lokalanestetika, injektion

Vid smärttillstånd i rörelseapparaten förekommer ofta refererad smärta. Refererad smärta är nociceptiv smärta som förläggs till en kroppsdel utan pågående nociceptivt inflöde från kroppsdelen. Till exempel kan smärta i käkmuskulatur ge refererad smärta i tand/tänder. Vid palpation av triggerpunkter i muskulatur kan den refererade tandsmärtan provoceras. Refererad smärta ökar inte när tanden provoceras. Anestesi av smärtande tand ger smärtlindring om orsaken till smärtan är dental. Lokalanestetika kan således användas i diagnostiskt syfte.

 

 

Botulinumtoxin

Botulinumtoxin, även kallat botox, är ett nervgift som har en muskelförlamande effekt och används inom vården som ett muskelavslappande medel. Det verkar genom att blockera nervimpulser i de muskler som injicerats och då minskat musklernas sammandragningar. Effekten är avtagande och försvinner efter ett antal månader.

 

Rekommendation

  • Vid käkmuskelsmärta (myofasciell smärta) har behandlingar med botulinumtoxin låg effekt på smärtan. Tandvården bör undvika att erbjuda personer med käkmuskelsmärta behandling med botulinumtoxin.
  • Vid masseterhypertrofi saknas det underlag för att bedöma effekten av injektioner med botulinumtoxin.

 

 

Diazepam

Diazepam tillhör en grupp läkemedel som heter benzodiazepiner. De används som lugnande och antikonvulsiva (för att kontrollera kramper) medel eller för att få spända muskler att slappna av.

 

Rekommendation

Vd käkmuskelsmärta (myofasciell smärta) har behandlingar med diazepam en mycket låg effekt på smärtan och de kliniska måtten. Diazepam är förenat med biverkningar och långtidsbehandlingar bör undvikas på grund av risken för tillvänjning. Tandvården bör undvika att ordinera diazepam.

Rekommendation 10: Socialstyrelsens nationella riktlinjer

 


Antiepileptika och antidepressiva

Vid långvariga smärttillstånd har olika analgetika oftast sämre verkan än vid de akuta smärttillstånden. En anledning till detta kan vara störningar i den centrala smärtmoduleringen.

För farmakologisk behandling av långvarig smärta där tydlig nociceptiv/inflammatorisk smärtkomponent saknas finns ett litet antal läkemedel med dokumenterad effekt. Vissa antidepressiva läkemedel, serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) och tricykliska antidepressiva (TCA) förefaller vara mest effektiva. Det beror på att dessa läkemedel har en stimulerande effekt på aktivitet i de nedåtgående smärthämmande systemen, även i doser som inte uppnår antidepressiva effekter. Läkemedel som innehåller venlafaxin (till exempel Efexor Depot) eller duloxetin (till exempel Cymbalta) tillhör gruppen SNRI. Läkemedel som innehåller klomipramin (till exempel Anafranil), amitryptilin (till exempel Saroten), nortriptylin (Sensaval) tillhör gruppen TCA.

Antiepileptika anses dämpa den neuronala överaktiviteten i smärtsystemet. Exempel på epilepsimediciner som används vid långvarig smärta är gabapentin (till exempel Neurontin) och pregabalin (Lyrica).

 

Rekommendation

  • Smärta vid fibromyalgi lindras måttligt av tricykliska antidepressiva läkemedel (SBU evidensstyrka 2). Vid käkmuskelsmärta som är associerad med generell smärta har tricykliska antidepressiva läkemedel en måttlig effekt på smärtan.
  • Idiopatisk ansiktssmärta finns när man inte kan hitta någon patologi eller annan orsak till smärta. Om den aktuella smärtan finns i ett tandområde kallas den atypisk odontalgia. Vid idiopatisk ansiktssmärta och atypisk odontalgia har behandlingar med tricykliska antidepressiva en låg effekt på smärtan.
  • Vid idiopatisk ansiktssmärta och atypisk odontalgia har farmakologisk behandling med antiepileptika en måttlig effekt på smärtan.

 


Capsaicinkräm och lidokainsalva

Capsaicin är den aktiva komponenten i chilifrukter. Styrkan av en chili beror på mängden capsaicin i frukten. Capsaicin har använts inom folkmedicinen bland annat som uppiggande medel. Det är egentligen en smärtframkallande substans. Lokal applikation kan ge en analgetisk effekt. Capsaicin kan tömma tömma substans P-depåerna i primära afferenta C-fibrer. Substans P är involverad i transmissionen av smärtimpulser från periferin till centrala nervsystemet och har betydelse för inflammatoriska processer.

 

Rekommendation

  • Vid idiopatisk ansiktssmärta och atypisk odontalgia har topikala behandlingar med capsaicin eller lidokain en låg till måttlig effekt på smärtan.
  • Vid käkledssmärta (artralgi) har en lokal behandling med capsaicin en måttlig temporär effekt på smärtan och en låg effekt på den globala förbättringen, de dagliga aktiviteterna, gapförmågan samt ledömheten.

 

 

För info om interaktioner mellan läkemedel, se: Janusinfo

 

 

REFERENSER

Bakgrund

Forssell H, Alstergren P, Bakke M, Björnland T, Jääskeäinen SK. Persistent facial pain conditions. Tandlaegebladet. 2016 120(2),138-144

List T, Jensen RH. Temporomandibulat disorders: Old ideas and new concepts. Cephalgia 2017 Jun;37(7):693-704

 

Antiepileptika och antidepressiva

Rhodin A (red.). Smärta i klinisk praxis. Studentlitteratur, 2014.

 

Botulinumtoxin

Läkemedelsverket.se. Information om botulinumtoxin och ”fillers”. 2017-11-19.

 

Capsaicinkräm

Norrbrink C, Lundeberg t (red.). Om smärta-ett fysiologiskt perspektiv.p.139.

 

Diazepam

FASS: http://www.fass.se/LIF/substance?userType=0&substanceId=IDE4POCAU9E2EVERT1

 

Glukokortikoid intraartikulärt

Forssell H, Alstergren P, Bakke M, Björnland T, Jääskeäinen SK. Persistent facial pain conditions. Tandlaegebladet 2016 120(2),138-144.

Häggman-Henrikson B, Alstergren P, Davidson T, Högestätt E.D., Östlund P, Tranaeus S, Vitols S, List T. Pharmacological treatment of orofacial pain-health technology assessment including a systematic review with network analysis. J Oral Rehabil. 2017 Oct;44 (10):800-826.

Werner M, Leden I (red). Smärta och smärtbehandling. Liber, 2010.

 

Lokalanestetika, injektion

Kosek E, Lampa L, Nisell R (red). Smärta och inflammation, Studentlitteratur, 2016.

 

NSAID (COX-hämmare)

Forssell H, Alstergren P, Bakke M, Björnland T, Jääskeäinen SK. Persistent facial pain conditions. Tandlaegebladet. 2016 120(2),138-144.

 

NSAID eller salicylatkräm

Tandvårdens läkemedel 2016-2017, Blekinge, Dalarna, Halland, Jämtland, Jönköping, Kalmar, Kronoberg, Norrbotten, Stockholm, Sörmland, Uppsala, Värmland, Västernorrland, Västmanland, Västra Götaland, Örebro och Östergötland.

Werner M, Leden I (red). Smärta och smärtbehandling. Liber, 2010

 

Opioider

Läkemedelsboken

Norrbrink C, Lundeberg T. Om smärta-ett fysiologiskt perspektiv. Studentlitteratur, 2010.

Rhodin A (red.). Smärta i klinisk praxis. Studentlitteratur, 2014.

 

Paracetamol

Tandvårdens läkemedel 2016-2017, Blekinge, Dalarna, Halland, Jämtland, Jönköping, Kalmar, Kronoberg, Norrbotten, Stockholm, Sörmland, Uppsala, Värmland, Västernorrland, Västmanland, Västra Götaland, Örebro och Östergötland.

 

Töjning i kombination med NSAID

Minakuchi H, Kuboki T, Maekawa K, Matsuka Y, Yatani H. Self-reported remission, difficulty, and satisfaction with non-surgical therapy used to treat anterior disc displacement without reduction. Oral Surg Oral Med, Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004;98:435-40.

Ismail F, Demling A, Hessling K, Fink M, Stiesch-Scholz M. Short-term efficiacy of physical therapy compared to splint therapy in treatment of arthrogenous TMD. J Oral Rehabil. 2007;34:807-13.

Yuasa H, Kurita K, Treatment Group on Temporomandibular Disorders. Randomized clinical trial of primary treatment for temporomandibular joint disk displacement without reduction and without osseous changes: A combination of NSAIDs and mouth-opening exercise versus no treatment. Oral Surg Oral Med, Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001;91:671-5.

Information om cookies på våra webbplatser

Våra webbplatser använder så kallade cookies. Enligt lagen om elektronisk kommunikation, som trädde i kraft den 25 juli 2003, ska alla som besöker en webbplats med cookies få information om:

– att webbplatsen innehåller cookies,

– vad dessa cookies används till och

– hur cookies kan undvikas.

 

I dessa syften används cookies:

Cookies används vid inloggning för att du t.ex. ska kunna skriva ut PM, faktablad eller övrig information, då måste du ha en temporär cookie som säger att du är inloggad. Det lagras dessutom en cookie för dem som valt att ha “automatisk inloggning”. Detta för att du ska slippa logga in varje gång du besöker webbplatserna. Genom denna cookie kan vi veta att du varit här förut och vilka inställningar du hade vid ditt sista besök.

 

Cookies används för att kunna få fram trafikstatistik

Cookien från Internetmedicin.se innehåller ingen personinformation, utan hjälper oss bara hålla reda på webbläsaren så att den blir unik för vår statistik.

 

Du kan stänga av funktionen att ta emot cookies

Om du inte vill tillåta lagring av cookies på din dator kan du stänga av det i din webbläsares inställningar. Då kommer inga cookies att lagras i din dator, men det kan påverka webbplatsens funktion samt försvåra sammanställningen av besöksstatistiken för oss.

 

Vad är en cookie?

En cookie är en liten textfil som webbplatsen du besöker sparar på din dator. Cookies används på många webbplatser för att ge en besökare tillgång till olika funktioner. Informationen i cookien är möjlig att använda för att följa en användares surfande.

 

Det finns två typer av cookies. Den ena typen sparar en fil under en längre tid på din dator. Den används till exempel vid funktioner som talar om vad som är nytt sedan användaren senast besökte den aktuella webbplatsen.

 

Den andra typen av cookies kallas sessionscookies. Under tiden du är inne och surfar på en sida, lagras den här cookien temporärt i din dators minne exempelvis för att hålla reda på vilket språk du har valt. Sessionscookies lagras inte under en längre tid på din dator, utan försvinner när du stänger din webbläsare. Läs mer på PTS; http://www.pts.se/

 

Tredjepartscookies

Internetmedicin använder tjänster från externa webbplatser som kan skapa så kallade tredjepartscookies på webbplatsen. Dessa har inte internetmedicin.se som avsändare. Till exempel används Google Analytics och TNS-SIFO för insamling av statistik. Delar av denna statistik publiceras på www.kiaindex.se. Annonshanteringssystemet Adform används och i vissa fall andra externa system för visning och statistik av annonser kan placera tredjehandscookies på webbplatsen.

 

Så här kontaktar du oss

För ytterligare information eller om du har frågor, är du välkommen att kontakta oss på:

 

Internetmedicin AB

Magasinsgatan 8C

434 37 Kungsbacka

E-post: info@internetmedicin.se