Artrocentes av käkled

BAKGRUND

Artrocentes betyder ledpunktion och beskrevs redan under 1500-talet (1). När artroskopi av käkled populariserades under 1980-talet följde också en metodutveckling, som bland annat resulterade i den jämförelsevis enklare käkledsartrocentesen (2). När det gäller artrocentes i käkledssammanhang avser man renspolning av käkleden. 

Faktablad om Artroskopi

Indikationer

• Diskdisplacering utan återgång (kronisk käkledslåsning)
• Osteoartrit i käkleden
• Kronisk polyartrit som drabbat käkleden

Märk väl att non-invasiv behandling, så som avlastande bettskena, gapträning, medikamentell behandling eller liknande, bör provas i första hand. Vid utebliven effekt kan kirurgisk åtgärd motiveras. När Socialstyrelsen tog fram Tandvårdriktlinjer var evidensläget så att artrocentes uppvisar jämförbara resultat med öppen käkledskirurgi (se diskektomi) men något sämre resultat jämfört med artroskopi (3). Även i en senare systematisk översikt bedöms artroskopi vara bättre för att behandla diskdisplacering jämfört med artrocentes (4). Artrocentes är dock en bra och billig metod som alltid kan utgöra förstahandsval om artroskopiutrustning och erfarenhet av artroskopi saknas.

Faktablad om Diskektomi

Fördelar

• Enkel och billig metod som kan utföras i lokalbedövning.
• Ingen sjukskrivning behövs som regel
• Metoden har hög kostnadseffektivitet

Nackdelar

• Begränsad effekt vid mer avancerade tillstånd med sammanväxningar i leden.

BEHANDLING

Lokalbedöva leden

Den subkutana vävnaden infiltreras med ca 2 ml xylokain-adrenalin, 1- eller 2%-ig lösning (Fig. 1A) och härefter när patienten gapar upp injiceras på djupet (ca 15 mm) och bakom ledhalsen ytterligare 2 ml för blockad av n. auriculotemporalis (Fig. 1B). Bedövningen ger som regel även en bedövningspåverkan på motoriken (n. facialis övre grenar). Denna är övergående inom 1-2 timmar. Patienten bör informeras om detta före ingreppet liksom att avlägsna eventuella kontaktlinser.

Renspolning av leden

Använd två kanyler som placeras i den övre ledkammaren (Fig. 2). Dessa kanyler bör ha en dimension av minst 0.5 mm och helst ska den ena (avflödeskanylen) ha den större dimensionen för att möjliggöra en spolning med så lite motstånd som möjligt. Med spruta som appliceras på den tunnare bakre kanylen spolas sedan under ett jämnt men lätt tryck varvid spolvätskan ses komma ut genom den främre kanylen. En teknik som beskriver artrocentes av den övre ledkammaren med enbart specialkanyl (s.k. Shepards cannula) som har två lumen, kan också användas. Jämförelser mellan teknikerna med en eller två kanyler har ej visat någon skillnad i utfallet (5). Den spolvätska som används är fysiologisk koksaltlösning eller Ringer-Acetat. Vanligtvis spolar man med ca 100 ml då det i studier visats att en sådan mängd effektivt eliminerar de inflammationsprodukter som ansamlats i leden vid inflammation (6, 7). Då en sådan mängd innebär att man spolar med 50 gånger övre ledkammarens volym är det viktigt att operatören hela tiden kontrollerar att spolvätskan också kommer ut genom avflödeskanylen. Utan avflöde eller vid dåligt avflöde bör ingreppet avbrytas.

Artrocentes kan avslutas med intraartikulär deponering av kortikosteroid, hyaluronsyra eller dylikt. Inget tydligt stöd för bättre utfall finns med denna regim, varför det inte kan anses rekommenderbart för närvarande (8-10).

Utfall

Artrocentes rapporteras med ett utfall på 75-90% med god reduktion av både käkledssmärta och gapförmåga (11-13).

KOMPLIKATIONER

Ett fall med extraduralt hematom har rapporterats, men inga andra större komplikationer finns beskrivna (14). Lätt nedsatt känsel framför örat och svullnad lokalt lateralt om leden kan uppkomma i enstaka fall.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

REFERENSER

1. Aceves-Avila FJ, Delgadillo-Ruano MA, Ramos-Remus C, Gómez-Vargas A, Gutiérrez-Ureña S. The first descriptions of therapeutic arthrocentesis: a historical note. Rheumatology (Oxford). 2003;42(1):180-3.
2. Nitzan DW, Dolwick MF, Martinez GA. Temporomandibular joint arthrocentesis: a simplified treatment for severe, limited mouth opening. J Oral Maxillofac Surg. 1991;49(11):1163-7; discussion 8-70.
3. Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 – stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen: Edita Västra Aros, Västerås; 2011.
4. Al-Moraissi EA. Arthroscopy versus arthrocentesis in the management of internal derangement of the temporomandibular joint: a systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Surg. 2015;44(1):104-12.
5. Nagori SA, Bansal A, Jose A, Roychoudhury A. Comparison of outcomes with the single-puncture and double-puncture techniques of arthrocentesis of the temporomandibular joint: An updated systematic review and meta-analysis. J Oral Rehabil. 2021;48(9):1056-65.
6. Zardeneta G, Milam SB, Schmitz JP. Elution of proteins by continuous temporomandibular joint arthrocentesis. J Oral Maxillofac Surg. 1997;55(7):709-17.
7. Dimitroulis G, Dolwick MF, Martinez A. Temporomandibular joint arthrocentesis and lavage for the treatment of closed lock: a follow-up study. Br J Oral Maxillofac Surg. 1995;33(1):23-7.
8. Bouloux GF, Chou J, Krishnan D, Aghaloo T, Kahenasa N, Smith JA, et al. Is Hyaluronic Acid or Corticosteroid Superior to Lactated Ringer Solution in the Short-Term Reduction of Temporomandibular Joint Pain After Arthrocentesis? Part 1. J Oral Maxillofac Surg. 2017;75(1):52-62.
9. Bergstrand S, Ingstad HK, Møystad A, Bjørnland T. Long-term effectiveness of arthrocentesis with and without hyaluronic acid injection for treatment of temporomandibular joint osteoarthritis. Journal of Oral Science. 2019;61(1):82-8.
10. Olsen-Bergem H, Bjornland T. A cohort study of patients with juvenile idiopathic arthritis and arthritis of the temporomandibular joint: outcome of arthrocentesis with and without the use of steroids. Int J Oral Maxillofac Surg. 2014;43(8):990-5.
11. Nitzan DW, Samson B, Better H. Long-term outcome of arthrocentesis for sudden-onset, persistent, severe closed lock of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg. 1997;55(2):151-8.
12. Alpaslan C, Dolwick MF, Heft MW. Five-year retrospective evaluation of temporomandibular joint arthrocentesis. Int J Oral Maxillofac Surg. 2003;32(3):263-7.
13. Nitzan DW, Svidovsky J, Zini A, Zadik Y. Effect of Arthrocentesis on Symptomatic Osteoarthritis of the Temporomandibular Joint and Analysis of the Effect of Preoperative Clinical and Radiologic Features. J Oral Maxillofac Surg. 2017;75(2):260-7.