Implantat och tobaksrökning

BAKGRUND

Användningen av dentala implantat har blivit praxis i modern tandvård. Dentala titanimplantat har använts i mer än 30 år för att behandla tandlöshet. De flesta studier indikerar att behandling med titanimplantat är en säker behandling. Det finns dock en andel behandlingar som misslyckas med stort lidande för patienten. Implantatförlust leder ofta till svårförutsägbara omgörningar. Infektioner kring implantat (periimplantit) är svåra att behandla. Periimplantit är en sjukdom som förekommer i 10-20% av patienter behandlade med implantat.

Fig 1 Osseointegrerade implantat utan suprakontruktion

Fig 2 Röntgenbild på osseointegrerade implantat med suprakonstruktion

OSSEOINTEGRATION

Är en förutsättning för behandling med dentala implantat och har hittills definierats som den direkta strukturella och funktionella kopplingen mellan ben och implantatyta. Lyckad osseointegration inbegriper en rad av biologiska händelser som inflammation, reparation, benbildning och benremodellering.

BIOLOGISKA KOMPLIKATIONER

Även om behandling med dentala implantat är tillförlitlig, med frekvent rapporterade goda resultat, uppstår biologiska komplikationer och ett antal riskfaktorer har blivit omnämnda i litteraturen. Exempel på dessa är:

• patientens medicinska status
• rökning
• benkvalitet
• bentransplantation
• strålningsterapi
• parafunktioner
• operatörserfarenhet
• grad av kirurgiskt trauma
• bakteriell kontaminering
• mottaglighet för parodontit

TOBAK

Rökning är en väldokumenterad hälsorisk.

Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) är tobaksepidemin ett av de största folkhälsohoten världen någonsin har mött och dödar cirka sex miljoner människor årligen.

Mer än fem miljoner av dessa dödsfall är resultatet av direkt tobaksbruk, medan mer än 600 000 är resultatet av att icke-rökare utsätts för sekundär rökning. Rökning är associerad med flera hälsorisker, som dess inverkan på sår- och benläkning.

Redan 1993 föreslog Bain med medarbetare att det finns en koppling mellan cigarettrökning och komplikationer i samband med dentala implantat. Efter det har en rad kliniska studier pekat ut rökning som en risk vid behandlingar med dentala implantat.

Meta-analyser indikerar en Odds Ratio på 1.96-2.25 för implantatförlust hos rökare jämfört med icke rökare och 3.6–4.6 för periimplantit hos rökare jämfört med icke rökare.  Avseende förekomsten av periimplantit är litteraturen inte helt enig och det finns idag inte tydliga vetenskapliga bevis för att rökning ger en ökad risk för periimplantit.

Mekanismerna bakom rökningens skadliga effekter:

De biologiska komplikationerna tillföljd av rökning kan delas in i:

• Tidiga komplikationer (implantatförluster, utebliven eller fördröjd osseointegration)
• Sena komplikationer (periimplantit, förlust av etablerad osseointegration)

Studier som visar på att rökningens skadliga effekter är många, men det är de tidiga komplikatioenrna som är tydligast förknippade med rökning. Dessutom är etiologin bakom rökningens negativa effekter fortfarande ej klarlagd. Vi vet att samtliga faser i läkningsprocessen (inflammation, reparation och remodellering) är mer eller mindre påverkade av rökningen. Dessa mekanismer inbegriper cellulär hypoxi, förlängd inflammationsfas, vasokonstriktion, fördröjd revaskularisering, inhibition på benbildande celler och proteiner. Många studier har koncentrerat sig på nikotinets effekt på ben och benläkning, där man har sett en dosberoende effekt. Låga doser har faktiskt främjat benbildning och benläkning medan höga doser har haft nedbrytande effekter. Att endast studera nikotinets effekt är dessutom en kraftig förenkling. Cigarettrök innehåller omkring 4000 olika ämnen som alla kan ha toxiska effekter, vilket gör processen mycket komplext.

IMPLANTATYTANS ROLL

Nyligen har man också börjat studera implantatytans roll för inläkning speciellt för rökare samt i utsatta fall som för individer med strålskadade käkar och diabetes. En retrospektiv studie indikerar att de moderna ytmodifierade implantaten har högre implantatöverlevnad och lägre radiologisk marginal benförlust hos rökare jämfört med de blanka ytorna på originalimplantaten.

Däremot ses en större radiologisk marginal benförlust hos icke rökarna med de moderna, råa ytorna. Detta belyser vikten av ett mer aktivt val av implantatyta/design i framtiden, men vidare forskningsinsatser efterlyses innan det kan bli möjligt.

Fig 3-4 Olika titanytor avbildade med svepelektronmikroskop

Fig 3 Blank yta

Fig 4 Oxiderad yta

Bild: A.Palmquist

RÖKSTOPP

Många studier visar på klart minskade komplikationer vid mjukvävnadsläkning om rökare upphör med rökningen minst fyra veckor före ingreppet.

Största vinsten som rapporteras är postoperativa infektioner som reducerar till icke-rökares nivåer. Studier av benläkning finns tyvärr inte i samma uträckning som vid sår- och mjukvävnadsläkning, men även här kan man se en brytpunkt på ca 4 veckor preoperativt och studien som rapporterar om mest minskade komplikationer förlängde rökstoppet 6 månader postoperativt.

Trots att rökningens påverkan vid behandlingar med dentala implantat är tydlig kan rökning inte klassas som en kontraindikation, men det är viktigt att arbeta med rökavvänjningsmetoder då hälsomässiga och ekonomiska vinsterna är stora även ur ett samhällsperspektiv.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Bain, C. A. and P. K. Moy (1993). ”The association between the failure of dental implants and cigarette smoking.” Int J Oral Maxillofac Implants 8(6): 609-615.

Bilano, V., S. Gilmour, T. Moffiet, E. T. d’Espaignet, G. A. Stevens, A. Commar, F. Tuyl, I. Hudson and K. Shibuya (2015). ”Global trends and projections for tobacco use, 1990-2025: an analysis of smoking indicators from the WHO Comprehensive Information Systems for Tobacco Control.” Lancet 385(9972): 966-976.

Esposito, M., J. M. Hirsch, U. Lekholm and P. Thomsen (1998). ”Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. (I). Success criteria and epidemiology.” Eur J Oral Sci 106(1): 527-551.

Esposito, M., J. M. Hirsch, U. Lekholm and P. Thomsen (1998). ”Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. (II). Etiopathogenesis.” Eur J Oral Sci 106(3): 721-764.

Heitz-Mayfield, L. J. (2008). ”Peri-implant diseases: diagnosis and risk indicators.” J Clin Periodontol 35(8 Suppl): 292-304.

Heitz-Mayfield, L. J. and G. Huynh-Ba (2009). ”History of treated periodontitis and smoking as risks for implant therapy.” Int J Oral Maxillofac Implants 24 Suppl: 39-68.

Hinode, D., S. Tanabe, M. Yokoyama, K. Fujisawa, E. Yamauchi and Y. Miyamoto (2006). ”Influence of smoking on osseointegrated implant failure: a meta-analysis.” Clin Oral Implants Res 17(4): 473-478.

Schwarz, F., Derks, J., Monje, A., & Wang, H. L. (2018). Peri-implantitis. J Periodontol, 89 Suppl 1, S267-s290.

Meredith, N., F. Shagaldi, D. Alleyne, L. Sennerby and P. Cawley (1997). ”The application of resonance frequency measurements to study the stability of titanium implants during healing in the rabbit tibia.” Clin Oral Implants Res 8(3): 234-243.

Moraschini, V. and E. Barboza (2016). ”Success of dental implants in smokers and non-smokers: a systematic review and meta-analysis.” Int J Oral Maxillofac Surg 45(2): 205-215.

Sayardoust, S., K. Grondahl, E. Johansson, P. Thomsen and C. Slotte (2013). ”Implant survival and marginal bone loss at turned and oxidized implants in periodontitis-susceptible smokers and never-smokers: a retrospective, clinical, radiographic case-control study.” J Periodontol 84(12): 1775-1782.

Sayardoust, S., O. Omar, O. Norderyd and P. Thomsen (2017). ”Clinical, radiological, and gene expression analyses in smokers and non-smokers, Part 2: RCT on the late healing phase of osseointegration.” Clin Implant Dent Relat Res.

Sayardoust, S., O. Omar and P. Thomsen (2017). ”Gene expression in peri-implant crevicular fluid of smokers and nonsmokers. 1. The early phase of osseointegration.” Clin Implant Dent Relat Res 19(4): 681-693.

Sorensen, L. T. (2012). ”Wound healing and infection in surgery: the pathophysiological impact of smoking, smoking cessation, and nicotine replacement therapy: a systematic review.” Ann Surg 255(6): 1069-1079.

Stampfli, M. R. and G. P. Anderson (2009). ”How cigarette smoke skews immune responses to promote infection, lung disease and cancer.” Nat Rev Immunol 9(5): 377-384.

Truntzer, J., B. Vopat, M. Feldstein and A. Matityahu (2015). ”Smoking cessation and bone healing: optimal cessation timing.” Eur J Orthop Surg Traumatol 25(2): 211-215.