Oral cancer och maligna tumörtecken

BAKGRUND

Inom tandvården ses stora delar av den svenska populationen mer eller mindre regelbundet. Sverige är ett av relativt få länder som har en djupt rotad tradition av revisionsundersökningar inom tandvården även efter skolåldern. Detta ger ett ypperligt tillfälle att tidigt upptäcka/diagnostisera tumörsjukdomar. Då orala maligniteter kan ha olika utseende är det viktigt att känna till de kliniska tecken som bör fungera som varningssignaler. En av de mest avgörande faktorerna för minskad mortalitet och morbiditet är tidig upptäckt.

Epidemiologi

Orala maligna sjukdomar i Sverige representerar en liten del av det totala antalet nya cancerfall per år. Cancer i läpp, munhåla och svalg utgör 1,6% (ca 800 fall) av samtliga nyupptäckta maligniteter. Den absoluta majoriteten är skivepitelcancer, följt av spottkörtelcancer. Metastaser från andra maligniteter till munhålan förekommer, men är ovanliga. Prognosen för oral cancer är sämre än genomsnittet för cancersjukdomar. Dessutom leder behandlingen ofta till negativa följder för den enskilde patienten i form av defekter, muntorrhet, rörelseinskränkningar och slemhinnebesvär.

SYMTOM

• Vävnadsnybildning
• Parestesi/anestesi
• Tilltagande protesskav/illasittande proteser
• Lättblödande områden
• Konsistensökningar
• Nytillkommen påbitning i slemhinna
• Rörelseinskränkningar, t ex av tunga
• Färgförändringar
• Sväljningssvårigheter och klumpkänsla
• Smärta

De subjektiva fynden är ibland vaga och anamnesen behöver oftast penetreras djupare avseende debut, variationer över tid, tänkbar annan genes (t ex trauma) och alkohol- respektive tobaksvanor.

Läs även faktabladet: Tobaksrelaterade förändringar i munslemhinnan

Plötslig smärtdebut av antingen nociceptiv eller neurogen karaktär, utan uppenbar dental genes, är ett observandum. Man bör ha i åtanke att en plötsligt debuterande smärta av neurogen karaktär kan vara symtom på en process som påverkar nervbanan mer centralt.

Varje ovanstående symtom ska i möjligaste mån bedömas och vid osäkerhet ska remiss skickas till käkkirurgi eller öron-näsa-halsklinik för handläggning.

KLINISKA FYND

• Sår som inte läker inom två veckor
• Induration/förändring som är fast mot underliggande vävnad
• Färgförändringar
• Vallartade kanter
• Rörelseinskränkningar
• Parestesi/anestesi
• Avvikande infektionsbild
• Exofytiska eller verrukösa förändringar
• Tandmobilitet med kort anamnes
• Radiologiska förändringar

Sår

Ett typiskt oralt tumörtecken är ett sår som inte läker. Ofta ger såret anmärkningsvärt lite smärtsymtom, men kan blöda. En tidig skivepitelcancer kan debutera som en småknottrig förändring (Bild 1, 2) som återspeglar epitelets okontrollerade proliferation. Denna bild är vanligare än att tumören debuterar som ett fibrintäckt sår. Det är först i ett senare skede som man ser en tydlig vävnadsdestruktion som ger intrycket av ett sår (Bild 3, 4).

Induration

Palpation är en viktig undersökningsteknik både när det gäller att bedöma tumörens induration (förhårdnad) samt rörlighet mot underlaget. Bidigital palpation bör tillämpas för att få en uppfattning om storlek, djup och konsistens (Bild 4). En konsistensökning i den orala vävnaden kan dock ha andra orsaker än tumörväxt, till exempel infektion eller ärrbildning. Man kan i allmänhet skilja dessa från tumöromvandlad vävnad genom att undersöka om förändringen är stum i sin konsistens och inte lätt förskjutbar mot underlaget. Om detta är fallet bör man misstänka tumörväxt. Det är även viktigt att komma ihåg att maligna spottkörteltumörer kan vara mycket små när de har sitt ursprung i de små accessoriska körtlarna i till exempel läpparna.

Färgförändringar

När det gäller spottkörtelcancer kan ett tidigt kliniskt tecken vara en blåröd förändring, oftast relativt djupt ner i vävnaden (Bild 5). Ett extra varningstecken är blåröda förändringar i övergången mellan hårda och mjuka gommen (Bild 6). Oftast kan man grovt skilja mellan arteriovenösa missbildningar (”hemangiom”) genom att de sistnämnda bleknar vid tryck, då de töms på blod.

Erytroplaki är en röd, välavgränsad förändring som ger intryck av att ligga något nedsänkt i vävnaden. Med tanke på att en stor andel erytroplakier tumöromvandlas eller redan är en tidig cancer, bör denna typ av förändring remitteras omgående. Bild 7 visar en erytroplaki som efter biopsi visade sig vara en lågt differentierad skivepitelcancer.

Vita plaque, homogena leukoplakier (Bild 8), är en premalign förändring som karaktäriseras av en vit, välavgränsad fläck i den orala slemhinnan. Icke-homogena leukoplakier (Bild 9a), uppvisar röda och vita fält och maligniserar i högre grad än de homogena leukoplakierna (Bild 9b).

Det är ovanligt med manifestationer av malignt melanom i munhålan. Mörka fläckar framför allt i överkäken (Bild 10) bör dock bli föremål för vidare utredning.

Leukemiska infiltrat karakteriseras av en lättblödande ödematös gingival inflammation, som inte svarar väl på hygienbehandling. I senare former kan det bli stora spontanblödande gingivala ödem (Bild 11).

Vallartade kanter

Tämligen ofta kan man se en central ulceration eller en smånodulär struktur som omges av mer eller mindre uppdrivna kanter (Bild 12).

Rörelseinskränkningar

I jämförelse med andra orala vävnader är det lättast att notera en minskad rörlighet i tungan, som då uppvisar asymmetrisk rörelseinskränkning. Inskränkningar i käkarnas rörlighet kan förekomma vid till exempel spottkörteltumörer som kan ligga djupt i muskulatur eller käke. Även n. facialis kan vara påverkad av tumörväxt.

Avvikande infektionsbild

En konsekvens av blodmaligniteter kan vara sviktande immunförsvar, vilket kan ge en avvikande infektionsbild med svampinfektioner (Bild 13) och kraftiga virusreaktiveringar (Bild 14, 15) som följd. Detta kan även ses vid andra tillstånd som ger nedsatt immunförsvar, till exempel vid HIV-infektioner.

Exofytiska eller verrukösa förändringar

Det finns en mindre andel skivepitelcarcinom med ett exofytiskt eller verruköst växtsätt (Bild 16, 17). Prognosen för dessa anses oftast vara något bättre då de inte tenderar att infiltrera vävnaden på samma sätt som de invasivt växande. Det finns belägg för att tumörer med detta tillväxtmönster är virusrelaterade i större grad än andra skivepitelcancrar.

Radiologiska förändringar

Destruktioner utan tydlig kortikal begränsning skall utredas vidare, likaså när destruktionen inte respekterar naturliga anatomiska gränser. Snabbt tillstötande benförluster kring tänder bör också leda till grundligare utredning.

Det är ovanligt med helt intraosseösa maligniteter i huvud-hals-regionen, men man kan tämligen ofta se en sekundär påverkan eller inväxt i benet från maligniteter med epitelialt ursprung.

Undantaget är främst sarkom, som t.ex osteosarkom eller kondrosarkom som kan växa helt intraosseöst.

REFERENSER

Oral Pathology: Clinical Pathologic Correlations Regezi, Sciubba, Jordan:.2011. Facklitteratur

Cancer associated human papillomaviruses. McLaughlin-Drubin ME, Meyers J, Munger K. Curr Opin Virol. 2012 Aug;2(4):459-66. doi: 10.1016/j.coviro.2012.05.004. Epub 2012 Jun 2. Review.

Oral cancer: Premalignant conditions and screening–an update. Nair DR, Pruthy R, Pawar U, Chaturvedi P. J Cancer Res Ther. 2012 Jan;8 Suppl 1:S57-66. doi: 10.4103/0973-1482.92217. Review.

Hallmarks of cancer: the next generation. Hanahan D, Weinberg RA. Cell. 2011 Mar 4;144(5):646-74. doi: 10.1016/j.cell.2011.02.013. Review.

Potentially malignant disorders of the oral and oropharyngeal mucosa; terminology, classification and present concepts of management. van der Waal I. Oral Oncol. 2009 Apr-May;45(4-5):317-23. doi: 10.1016/j.oraloncology.2008.05.016. Epub 2008 Jul 31.