Resektion av ledhuvudet (ankylosoperation) med autogen rekonstruktion

BAKGRUND 

Metoden används för kirurgisk behandling av avancerad, benig eller fibrös, sammanväxning (ankylos) av käkleden. Ankylos i käkleden är ett ovanligt tillstånd där drabbade patienter ofta har en historia av:  

• käkledsfraktur 
• kronisk inflammatorisk artrit 
• infektion 

En delförklaring till att vissa patienter drabbas av ankylos kan vara genetiskt betingat, till exempel ett avvikande reaktionssvar på inflammation, vilket kan leda till heterotopisk benbildning [1, 2]. Rekonstruktionen kan bestå av att en lambå av temporalismuskel och fascia fälls in i området där käkledshuvudet har tagits bort [3, 4]. En annan metod är att ersätta det borttagna käkledshuvudet med ett revbenstransplantat [5, 6]. Revbenstransplantat används vanligen på barn och ungdomar. 

Behandlingsstudier sammanvägda i en meta-analys indikerar att resektion av käkledshuvudet kombinerat med rekonstruktion med temporalismuskel är bättre än att enbart göra resektion av ledhuvudet [7]. Rekonstruktion med temporalismuskel är något bättre jämfört med revbenstransplantat i att återskapa god gapförmåga, men likvärdigt avseende recidivrisk. Allogen rekonstruktion (käkledsprotes) bedöms reducera smärtan bättre i den opererade leden jämfört med revbenstransplantat, som i sin tur dock ger något bättre gapförmåga [7]. Någon behandlingsstudie som jämför rekonstruktion med temporalismuskel och käkledsprotes finns inte publicerad. Socialstyrelsen bedömer dock att ankylosoperation med autogen rekonstruktion är bättre jämfört med ankylosoperation med allogen rekonstruktion [8].   

Faktablad om Resektion av ledhuvudet (ankylosoperation) med allogen rekonstruktion (ledprotes) 

INDIKATIONER 

Aktuellt ingrepp används bara till de mest gravt destruerade och/eller sammanväxta käklederna. De vanligaste indikationerna för behandling är: 

• Käkledsankylos 

• Gravt destruerad käkled med smärta och gapinskränkning som följd 

Rekonstruktion med revbenstransplantat kan även användas vid kongenital missbildning eller avsaknad av käkled, samt vid tumörrekonstruktioner av käkleden.

Fördelar 

Nedanstående listning är i relation till allogen rekonstruktion (ledprotes).  

• Möjligen något lägre komplikationsfrekvens generellt (gäller ej för revbenstransplantat som verkar uppvisa hög komplikationsfrekvens [5])  
• Lägre operations-/materialkostnad 

Nackdelar 

• Viss recidivrisk 
• Större risk för ocklusionsstörningar 
• Tag-ställe morbiditet (pneumothorax) vid revbenstransplantat [5] 

BEHANDLING 

En preaurikulär entré med extension kranialt utförs för att exponera laterala aspekten av leden. Därefter utförs en gap-osteotomi, där ett nytt ledutrymme skapas genom att sammanvuxet och/eller gravt destruerat ben tas bort. I den nu uppkomna operationsdefekten kan man sedan föra in och sy fast en temporalismuskellambå, som är tänkt att agera som barriär och förhindra att sammanväxning återigen sker (Fig. 1 A-C).  

Figur 1. Visar gaposteotomi med temporalismuskel interposition. A) Datortomografi som visar den ankylotiska leden. B) Ankylotiskt ben borttaget och ett nytt ledutrymme är skapat. C) Temporalismuskellambå fridissekerad och klar att roteras in i det nya ledutrymmet. 

Ett annat autogent rekonstruktionsalternativ är att ersätta käkledshuvudet med ett revbenstransplantat (Fig 2 A, B). Gap-osteotomin utförs som ovan beskrivet, och därefter fästs revbenstransplantatet mot ramus mandibulae. 

Figur 2. Visar rekonstruktion med revbenstransplantat. A) Skördat revben innan det placeras som ersättning för borttaget käkledshuvud. B) Revbenstransplantatet i position, artikulerande mot den temporala ledkomponenten.  

Operationstiden är ca 2 timmar för en led och 4 timmar för båda leder om man utför en temporalismuskellambå. Operationstiden förlängs med en timma per sida vid revbenstransplantat. 

Vårdtiden på sjukhus varierar från 2 till 3 dygn. 

KOMPLIKATIONER 

• En något förhöjd risk för temporär påverkan på ansiktsnervgrenar föreligger. Risken för en bestående påverkan är dock liten. 
• Vanligt med bettförändringar som åtgärdas med inslipning, protetik eller ibland ortognatkirurgi. 

Referenser 

1. Bechtold, T.E., et al.,Osteophyte formation and matrix mineralization in a TMJ osteoarthritis mouse model are associated with ectopic hedgehog signaling.Matrix Biol., 2016. 52-54:339-354.(doi): p. 10.1016/j.matbio.2016.03.001. Epub 2016 Mar 3. 
2. Embree, M.C., et al.,Soft tissue ossification and condylar cartilage degeneration following TMJ disc perforation in a rabbit pilot study.Osteoarthritis Cartilage., 2015. 23(4): p. 629-39. doi: 10.1016/j.joca.2014.12.015. Epub 2015 Jan 5. 
3. Bhatt, K., et al.,Functional outcomes of gap and interposition arthroplasty in the treatment of temporomandibular joint ankylosis.J Oral Maxillofac Surg., 2014. 72(12): p. 2434-9. doi: 10.1016/j.joms.2014.08.012. Epub 2014 Aug 13. 
4. Holmlund, A., B. Lund, and C.K. Weiner,Mandibular condylectomy with osteoarthrectomy with and without transfer of the temporalis muscle.Br J Oral Maxillofac Surg., 2013. 51(3): p. 206-10. doi: 10.1016/j.bjoms.2012.05.011. Epub 2012 Jul 11. 
5. Awal, D.H., et al.,Costochondral grafting for paediatric temporomandibular joint reconstruction: 10-year outcomes in 55 cases.Int J Oral Maxillofac Surg., 2018. 47(11): p. 1433-1438. doi: 10.1016/j.ijom.2018.06.004. Epub 2018 Jun 28. 
6. Saeed, N., et al.,Reconstruction of the temporomandibular joint autogenous compared with alloplastic.Br J Oral Maxillofac Surg, 2002. 40(4): p. 296-9. 
7. Al-Moraissi, E.A., et al.,A systematic review and meta-analysis of the clinical outcomes for various surgical modalities in the management of temporomandibular joint ankylosis.Int J Oral Maxillofac Surg., 2015. 44(4): p. 470-82. doi: 10.1016/j.ijom.2014.10.017. Epub 2014 Nov 15. 
8. Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 – stöd för styrning och ledning, ed. Socialstyrelsen. 2011: Edita Västra Aros, Västerås.