Biopsitagning i munhålan

När ska man ta ett vävnadsprov?

• När de anamnestiska uppgifterna och den kliniska och radiologiska bilden inte är tillräckliga för att ställa en definitiv diagnos
• När det finns misstanke om att förändringen kan vara ett malignt eller ett potentiellt malignt sjukdomstillstånd
• När den histopatologiska diagnosen är nödvändig för att veta hur du ska behandla eller följa upp patienten

Var ska man ta vävnadsprovet?

Man bör ta biopsin i en representativ lokal för förändringen.
Om man inte kan excidera förändringen på grund av storlek och utbredning, så bör man ta incisionsbiopsier i representativa områden från varje reaktionsmönster.

För stor och diffust avgränsad förändring för en excision

Incisionsbiopsier tagna i representativa områden

Vid incisionsbiopsier kan det vara en fördel att använda sig av stansar (cylinderformad kniv) som förekommer med olika diameter, från 3-8 mm. Det är viktigt att man då tar ett representativt område och från alla reaktionsmönster i förändringen för korrekt diagnostik. Man ska då välja en stans med så stor diameter som möjligt, minst 4 mm.

Vid excisionsbiopsi är en knivbiopsi att föredra så att man kan styra över var excisionsgränsen går.

• Vid ulcerationer bör biopsin tas i kanten på ulcerationen för att få med sig en bit opåverkat epitel för bedömning
• Vid misstanke om malignitet bör en incisionsbiopsi göras då en excisionsbiopsi kan försvåra en utvidgad tumörresektion senare
• Vid välgrundad misstanke om malignitet i huvud-halsområdet ska patienten remitteras till specialist inom öron-, näsa-, hals eller käkkirurgi för att inkluderas i Standardiserat vårdförlopp (SVF) och genomgå MR innan biopsitagning för att minska riskerna för artefakter vid MR undersökningen
• Vid misstanke om blåsdermatos kan man med fördel ta biopsin i närheten av lesionen i till synes klinisk frisk slemhinna. Man bör då ta två biopsier, en i fixerande medium (4% fosfatbuffrad formaldehyd) för rutinhistologisk undersökning och en i icke-fixerande medium (Michels medium) för undersökning med immunofluorescens

Hur ska man ta vävnadsprovet?

• Injicera inte lokalbedövning i förändringen utan applicera den ytligt, runtom för att förhindra ödembildning i vävnaden.
• Tänk på att vid bedövning med kärlkontraherande medel kan lesionen blekna och det kan då vara svårt att veta var man hade planerat att ta biopsin.
• I vissa fall, då det är en flack förändring, kan det vara en fördel att markera området med bläck för att säkerställa rätt provtagningsplats innan man applicerar bedövningsmedlet.
• Kläm eller bränn inte vävnaden då det skadar det morfologiska utseendet i mikroskopet.
• Var försiktig med diatermi och laseranvändning vid biopsitagning då detta kan skada resektionsytan vilket kan omöjliggöra bedömning av biopsin och dess resektionsytor avseende radikalitet.
• Försiktighet vid biopsitagning på djupa, vaskulära lesioner framför allt om man kan känna pulsation i förändringen. Dessa lesioner innebär en stor blödningsrisk och särskilda åtgärder bör göras i samband med biopsitagning
• Vid spottkörtelbiopsier i läppen bör man vara försiktig och informera patienten om risken för sensibilitetsstörningar. Man bör även vara försiktig runt spottkörtelutförsgångar pga av risken för skador och obstruktion i efterförloppet.

Bränd vävnad på grund av diatermianvändning

Klämt vävnadsprov

• Få med tillräckligt mängd av representativ vävnad för att kunna ställa diagnos.
• Tänk både på tillräcklig djup och bredd, beroende på den tentativa kliniska diagnosen.
• Vid biopsitagning i gingivan är det viktigt att se till att man går ner till periost för att få med tillräckligt med underliggande stroma för korrekt diagnostik.
• Vid verrrukösa hyperplasier är det viktigt att man får med en bit angränsande frisk slemhinna i biopsin för att kunna differentiera mellan en verrukös hyperplasi och en verrukös cancer.

För ytlig biopsi med endast epitel utan medföljande bindväv

En svampinfektion kan påverka både det kliniska och histopatologiska utseendet.

Vid misstanke om sekundärinfektion av svamp i förändringen kan man behandla denna innan biopsitagning. Det är då viktigt att ange detta i remissen så att de histologiska fynden tolkas rätt.

Vid önskad radikalitetsbedömning bör preparatet orienteras efter avlägsnandet. Ange alltid på remissen hur du har orienterat preparatet.

Vid biopsitagning för diagnostik av Sjögrens syndrom ska minst fem spottkörtlarna dissekeras från frisk slemhinna i underläpp

Hur skriver jag en PAD-remiss?

• Om man önskar snabbsvar, uppge alltid telefonnummer till bemannad telefon som inte är kopplad till telefonsvarare eller telefonkö.
• Ange begärd undersökning (exempelvis PAD, eftergranskning, komplettering av befintligt prov, molekylärpatologiska analyser).
• Ange vad provmaterialet utgörs av gällande typ av preparat, hur provet fixerats och klockslag för fixering, antal burkar, rör eller glas som medskickas samt märkning av dessa.
• Provtagningskärl och objektglas ska märkas med patientens personnummer.
• Observera att provtagningskärl inte ska märkas på locket utan på burken. Ange på remissen vilket prov märkningen hänvisar till.

Klinisk data ska innehålla korta adekvata uppgifter:

Allmän anamnes:

• Relevanta allmänsjukdomar, läkemedel och tobaksvanor.
• Tidigare eller nuvarande maligniteter.
• Eventuell blodsmitta ska tydligt markeras.

Lokal anamnes:

• Sjukhistoria (hur länge har man haft det, symptom, något som förbättrar eller förvärrar symtomen, associerar man debuten till någon specifik händelse, har man haft något liknande tidigare).
• Om patienten fått strålbehandling mot området tidigare.
• Om patienten fått någon behandling innan biopsin togs, exempelvis immunosupprimerande behandling eller anti-fungal behandling.

Lokalt status:

• Undersöknings- och operationsfynd så som storlek, struktur, växtsätt, radiologiskt utseende.
• Ange om det finns multipla lesioner i munhålan och om andra lokaler eller organ i kroppen är drabbade.

Information om vävnadsprovet:

• Var är provet är taget.
• Vad för slags vävnad man har skickat, exempelvis slemhinna, cysta, benvävnad.
• Vilken typ av vävnadsprov man tagit, exempelvis excision, incision.
• Eventuella tidigare PAD ska anges om tillgängligt.

Ange alltid frågeställning och tentativ diagnos!

Ange om patienten inte samtycker till lagring av prov och personuppgifter i biobank. Bifoga även Nej-talong.

Bifoga gärna kliniska bilder och röntgenbilder med PAD-remissen som kan underlätta den histopatologiska diagnostiken.

Hur bör vävnadsprovet transporteras?

• För att transportera ett vävnadsprov ska detta fixeras i 4 % fosfatbuffrad formaldehyd (10% Formalin).
• Det är viktigt att man har tillräckligt med transportmedium i relation till vävnadsprovets storlek (ca 1:10) och att provrörets storlek är anpassat till detta.
• Provet ska förvaras i rumstemperatur och bör fixeras olika lång tid beroende på vävnadsprovets storlek. Formalinet fixerar vävnaden med ca 1mm i timmen.
• Vid misstanke om blåsdermatos så är det önskvärt att man tar en biopsi för fixering i 4 % fosfatbuffrad formaldehyd (10 % Formalin) för rutinhistologi och en andra biopsi som läggs i Michels medium, ett icke-fixerande transportmedium som är lämpligt om man ska utföra undersökningar med direkt immunofluorescens.
• Vävnadsprover kan förvaras i Michels medium i rumstemperatur i upp till fem dagar.
• Vid misstanke om hematologiska maligniteter kan provet, om det inte är för litet, med fördel skickas ofixerat i ett provrör med en kompress som är lätt fuktad med koksalt. Detta gör det möjligt för patologen att göra flödescytometri för fullständig diagnostik.
• Lämpligen förpackas provrör i särskild transporthylsa som skickas i vadderat kuvert.

Hur bör man tolka PAD-svaret från patologen?

För att en korrekt definitiv diagnos ska kunna ställas krävs ett samspel mellan klinikern och patologen. Många gånger är den slutliga diagnosen avhängig inte enbart det histopatologiska utseendet i provet utan också i högsta grad den kliniska bilden. Det viktigaste är att korrelera PAD med den kliniska och radiologiska bilden. Om det inte verkar överensstämma ska man fråga sig:

– Tog jag en representativ biopsi?
– Fick patologen tillräckligt med material för att kunna ställa diagnos?
– Ska jag ta en ny biopsi?

Ring gärna diagnostiserande patolog för råd och diskussion om det uppstår tveksamheter i samband med biopsitagning eller frågor kring provsvar.

Referenser

Oral biopsy: oral pathologist’s perspective
KL Kumaraswamy, M Vidhya, Prasanna Kumar Rao, Archana Mukunda
J Cancer res Ther. 2012 Apr-Jun; 8(2)

Artefacts: a diagnostic dilemma- a review
Rastogi V, Puri N, Arora S, Kaur G, Yadav L, Sharma R
J Clin Diagn Res. 2013 Oct; 7(10):2408-13

Oral biopsy in dental practice.
Mota-Ramírez A, Silvestre FJ, Simó JM. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007;12:E504-10.