Biverkningar mot dentala material

BAKGRUND

Biverkningar mot dentala material är ett inte helt väldefinierat område. Därför uppstår det ständigt diskussioner om vilka, och i vilken omfattning, dentala material ger upphov till avvikande reaktioner. Diskussioner fördes redan på 1860-talet då amalgamet introducerades i USA.

Prevalens

Förekomsten av biverkningar mot dentala material är svår att uppskatta på grund av att förmodade biverkningar är av olika karaktär och att rapporteringen bygger på såväl patientens egenrapportering som rapportering av tandläkare. Tidigare orsakade amalgamet flertalet biverkningar. Nu när amalgamet har fasats ut som fyllningsmaterial i Sverige, så har också det mediala intresset för hälsofarliga företeelser i samhället förskjutits till andra saker. Detta har inneburit att få patienter söker för biverkningar från dentala material.

Det är dock viktigt att vi inom tandvården har kvar kunskap inom detta område, så att vi kan identifiera biverkningar när dessa dyker upp i kliniken.

Etiologi 

Biverkningar av dentala material bör delas upp i generella effekter samt lokala allergiska reaktioner i munhålan. De generella biverkningarna är ofta sådana som patienter själva rapporterar och det blir därmed svårare att såväl kliniskt som vetenskapligt knyta det till dentala material.

GENERELLA EFFEKTER

Toxiska effekter

Amalgamexponerade individer ligger populationsmässigt något högre i blod/urin kvicksilver än individer utan amalgam. Det är dokumenterat att antalet amalgamfyllningar korrelerar väl med kvicksilvernivåerna i urin.

Dessa nivåer är emellertid långt under de nivåer som leder till kvicksilverförgiftning. I vissa enskilda fall kan man dock komma upp i blod/urinivåer avseende kvicksilver som ligger väsentligt över de värden som personer som ej har amalgamfyllningar. I en studie från 2014 har man gjort omanalyser av tidigare publicerade studier. Vid dessa omanalyser så har man funnit njurpåverkan och störd neuropsykologisk funktion i en mindre subpopulation. Man bör dock vara försiktig med att dra långtgående slustatser av dessa fynd. Slutsatsen blir att man tidigare kan ha haft för höga säkerhetsnivåer för kvicksilver. Vad gäller andra fyllningsmaterial i tandvården finns det inga rapporter som indikerar att man kan få generella toxiska effekter.

Guldfyllningar som anses vara ett tämligen inert material avger guldjoner. Mängden guldjoner i urinen korrelerar med antalet guldfyllningar i munhålan. Det finns rapporter om att guldfyllningar i munnen också ökar allergirisken för guld. I en arbetsmiljöstudie på tandläkare från 2000 fann man att 9% av de undersökta tandläkarna var överkänsliga mot guld, men man fann ingen korrelation mellan guldöverkänslighet och exempelvis handeksem.

Allergiska reaktioner (Typ 1 reaktion)

Typ-1-reaktion, är en snabb överkänslighetsreaktion, som i värsta fall kan leda till en anafylaktisk chock.

Det finns få rapporter som anger att dentala material kan leda till Typ-1-reaktion. Anafylaktisk reaktion har rapporterats vid användning av eugenol. Tidigare var latexanvändning en av de vanligaste orsakerna till Typ-1 reaktioner i tandvården. Läs mer om detta i faktabladet ”Latex i tandvården – risker och rekommendationer”.

LOKALA EFFEKTER

Kliniska fynd

Innan man funderar på om en fyllning ger upphov till en allergisk reaktion, så bör man bedöma fyllningens kvalitet och utformning för att utesluta irrittativa förändringar. Likaså kan parafunktioner och ovanor ge upphov till förändringar vilka kan misstolkas som allergiska reaktioner.

Lokala allergiska reaktioner

Lokala allergiska reaktioner kan förekomma såsom rodnader, sår, blåsor och lichenoida kontaktreaktioner i direkt anslutning till en tandfyllning, vanligtvis amalgam. Lichenoida kontaktreaktioner är vita strierade förändringar ofta med erythematösa inslag. Ibland uppkommer även sårbildningar centralt. Eftersom lichenoid kontaktreaktion är den vanligast förekommande reaktionen, så är det denna reaktion som avses i den fortsatta texten. Samtliga material kan i princip ge upphov till dessa reaktioner.

Bild 1. Lichenoid kontaktreaktion vid en guldfyllning. Bild Ulf Mattson

Bild 2. Buccalslemhinnan efter fyllningsbyte. Bild Ulf Mattson

Toxiska reaktioner

I princip kan man tänka sig att fyllningsmaterial kan ge upphov till lokala toxiska reaktioner, t.ex vid felaktigt handhavande av syror i samband med fyllningsframställning.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Oral lichen planus

Leukoplaki

Vita förändringar i anslutning till dentala fyllningsmaterial som ej läker ut vid fyllningsbyte kan vara leukoplakier.

UTREDNING

Om patienten har orala förändringar som man associerar med fyllningsmaterial kan man utföra allergitestning med dentalserien (patchtestning) på yrkesdermatologisk/dermatologisk klinik. Testningen innebär att man sätter testremsor på patientens rygg. Två dagar senare avlägsnas testremsorna. Sedan görs en första avläsning dagen efter och en andra avläsning efter ytterligare fyra dagar. Avläsning bör göras av en erfaren dermatolog eller yrkesdermatolog då irritativa reaktioner lätt kan misstolkas som allergiska reaktioner.

Bild 3. Patch testing med dentalserien. Bild Hudkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset.

Bild 4. Positiv hudreaktion av kolofonium. Bild Hudkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset.

Indikationer för testning med Dentalserien är följande:

• Då patienten har objektiva förändringar i munslemhinnan lokaliserade intill ett visst dentalt material och att den kliniska bilden exempelvis är lichenoida reaktioner eller där stark misstanke på kontaktallergi för materialet i fråga föreligger.
• Dermatit i ansikte och läppar eller andra hudsymptom som uppkommit i anslutning till tandbehandling.
• Då patienten skall genomgå en omfattande tandvårdsbehandling och det finns anamnes på överkänslighet mot det tandmaterial som skall användas och för att utesluta att kontaktallergi föreligger.
• Relativ indikation är munsveda.

Problemet med patchtestning är den låga specificiteten. Vad kvicksilver beträffar så är specificiteten endast ca 50%. Därför görs normalt sett ingen patchtestning på lichenoida kontaktreaktioner i anslutning till amalgamfyllningar. Den låga specificiteten kan gälla för övriga testade material.

I olika sammanhang har patienter med OLP hudtestats och man har funnit en ökad förekomst av guldallergi hos dessa patienter jämfört med friska individer.

Nyttan av patchtestning vid OLP och guldfyllningar kan ifrågasättas då positivt hudtest i sig, inte behöver leda till utbyte av befintliga guldfyllningar eftersom det är tveksamt om denna åtgärd minskar omfattningen av OLP eller minskar symptombilden. Dock kan en hudtestning, där positivt svar erhålls, vara värdefullt för framtiden. Vid terapival bör man undvika material som patienten svarat positivt på. Sammanfattningsvis bör man vara restriktiv med patchtestning, om inga symptom föreligger vid lokala reaktioner.

Titan

När nya material börjar användas så saknas initialt ofta riskbedömningar för biverkningar. Osseo-integrerade titanimplantat i käkbenet har nu använts regelmässigt i 50 år.Titan kan i sällsynta fall ge överkänslighetsreaktioner hos känsliga individer och vara en orsak till implantatförlust.I en retrospektiv studie (2008) uppvisade 9 av 1500 (0,6%) patienter en positiv reaktion mot Ti vid allergitestning. Endast patienter med besvär testades i denna studie. Av dessa 9 hade 4 implantatförlust.

Detta är inte känt huruvida titan som kronmaterial utgör något problem. Den vanligaste åverkan till titanimplantat är peri-implantit vilket ibland förväxlas med materialbiverkan.

BEHANDLING

Vid symptomgivande lichenoida kontaktreaktioner är utbyte av befintligt fyllningsmaterial till annat material förstahandsvalet.

PROGNOS

Avlägsnande av t. ex amalgamfyllningar är första-hands behandling vid symptomgivande lichenoida kontakt-reaktioner. Studier visat sig ge utläkning helt eller delvis, i 95% av fallen.

Det saknas bra studier beträffande effekten på utbyte av övriga fyllningsmaterial vid lichenoida kontaktreaktioner. Det förefaller dock som om fyllningsbyte även i de här fallen haft god effekt.

Referenser

Blir man sjuk av amalgam? Rapport från socialstyrelsens expertgrupp. SoS-rapport 1994:21.

Homme KG, Kerr JK, Haley BE et al. New science challenges old notion that mercury dental amalgam is safe. Biometals 2014;27:19-24

Barkin ME, Boyd JP, Cohen S. Acute allergic reaction to eugenol. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1984;57:441-2.

Ahnlide I, Ahlgren C, Björkner B, et al. Gold concentration in blood in relation to number of gold retorations and contact allergy to gold. Acta Odontol Scand. 2002;60:301-5.

Wallenhammar LM, Ortengren U, Andreasson H et al. Contact allergy and hand eczema in Swedish dentists. Contact dermatitis 2000;43:192-9.

BolewskaJ, Hansen HJ, Holmstrup P, et al. Oral mucosal lesions related to silver amalgam restorations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1990;70:55-8.

Riktlinjer för epikutantestning med dentala material, Svenska sällskapet för arbets- och miljödermatologi

Rai R, Dinakar D, Kurian SS, et al. Investigation of contact allergy to dental materials by patch testing. Indian Dermatol Online J. 2014;5:282-6.

Siddiqi A, Payne AG, De Silva RK, et al. Clin Oral Implants Res. 2011;22:673-80. Titanium allergy: could it affect implant integration?

Davis MD, Wang MZ, et al. Deramtitis 2011;22:256-71. Patch testing with a large series of large series of metal allergens: findings from more than 1000 patients in one decade at Mayo clinic.

Bratel J, Hakeberg M, Jontell. Effect of replacement of dental amalgam on oral lichenoid reactions. J of Dent. 1996;24:41-4.