Blödningskomplikationer vid tandbehandling som resultat av systemsjukdom eller medicinering

BAKGRUND

Allt fler av Sveriges befolkning står på blodförtunnande läkemedel. Utöver detta tillkommer patienter som har en sjukdom som påverkar blodbildningen eller koagulationen. Det är av yttersta vikt att vi inom tandvården vid invasiva ingrepp känner till hur vi på bästa sätt omhändertar dessa patientgrupper.

Det är också viktigt att sjukvården känner till de riktlinjer som gäller vid ingrepp i munhåla på dessa patienter så att vård och information blir densamma. Tandvårdens riktlinjer skiljer sig ibland något från rekommendationer vid kirurgiska ingrepp i övriga vården.

Tidigare sattes blodförtunnande läkemedel ut. Detta har man gått ifrån då risk finns för att patienten kan drabbas av en tromboembolisk komplikation om man sätter ut sin blodförtunnande medicinering. Detta, i kombination med att man anser att risken för allvarliga blödningar vid tandingrepp är liten, munhålan är lättillgänglig och att man lätt kan se om blödning uppstår.

En ny grupp blodpåverkande läkemedel, ”NOAK” (non vitamin-K orala antikoagulantia), har använts i Sverige sedan runt 2010. Studier kring tandbehandling och NOAK finns i låg utsträckning.

Rekommendationerna nedan är baserade på artiklar, studier inom området och riktlinjer.

LÄKEMEDEL/PATIENTGRUPPER/SJUKDOMAR SOM KAN GE BLÖDNINGSKOMPLIKATIONER

LÄKEMEDEL; påverkan primära hemostasen:

• Trombocytaggregationshämmare
• Heparin (kan påverka både primära och sekundära)

LÄKEMEDEL; påverkan sekundära hemostasen:

• Heparin
• Warfarin
• NOAK

SJUKDOMAR, påverkan primära hemostasen:

• Trombocytopeni
• Von Willebrands
• Ärftliga trombocytrubbningar

SJUKDOMAR, påverkan sekundära hemostasen:

• Blödarsjuka: Von Willebrands, Hemofili
• Leversjukdom
• Vid vissa svåra sjukdomstillstånd kan man ha en påverkad blodbild. Till exempel vid viss cancer och vid viss behandling med cellgifter och monoklonala antikroppar

PRIMÄRA HEMOSTASEN

Med primär hemostas menas den process som bildar trombocytpluggen vilken leder till att man får en primär blodstillning. Processen innefattar att kärlet dras ihop och att trombocyterna i området aktiveras. På en frisk individ sker detta normalt sett på några minuter.

Trombocyter bildas i benmärgen och har en livslängd på ca 1 vecka.

Vanliga läkemedel som kan påverka trombocyterna och därigenom försämra förmågan att bilda ett koagel är:

• ATC-koder: M01A, N02BA, B01AC, N06AB
• NSAID (non steroide anti-inflammatory drugs)/COX 1-hämmare Ex: Ibumetin, Ipren
• ASA (Acetylsalisylsyra) Ex: Aspirin, Bamyl, Treo, Trombyl
• Klopidogrel, Brilique, Efient
• SSRI-preparat. SSRI (seretoninåterupptagshämmare) är en typ av antidepressiva läkemedel. Ex: Citalopram, Zoloft, Sertralin

Vid invasivt ingrepp på patient som medicinerar med trombocythämmare:

Patienten behåller sin medicinering. Det innebär en större risk för patienten att sätta ut läkemedlet och stå ”utan skydd”.

Säkerställ god primär hemostas genom:

• Skonsam extraktion
• God slutning av sårområdet
• Suturering
• Kompression
• Kontrollera att god hemostas uppnåtts

Tillägg vid problem med hemostasen trots ovan vidtagna åtgärder:

• Dränk en kompress med Tranexamsyra (Cyklokapron) och se till att ett konstant tryck av kompressen mot sårområdet fås i ca 30 minuter.

• Ofta har patienten inte hållit kompressen stilla i munnen utan tuggat runt denna. En annan vanlig orsak är att patienten håller på att spotta hela tiden efter en extraktion vilket även detta kan leda till att koaglet har svårt att stabilisera sig och blödning ej upphör.

• Om man som vårdgivare känner sig trygg i sin kunskap och sitt handhavande kring dessa patienter kan ovan nämnda vård ske i allmäntandvården.

• Vid dubbel trombocythämning eller vid tidigare känd blödningsproblematik bör specialist inom orofacial medicin, pedodonti, käkkirurg eller sjukvården ha konsulterats så att man känner till riktlinjerna kring hur denna patientgrupp skall handhas.

SJUKDOMAR SOM KAN PÅVERKA DEN PRIMÄRA HEMOSTASEN

Von Willebrands sjukdom:

• Brist på eller defekt von Willebrand faktor. Förekommer i mild, moderat och svår form. Vid svår form av von Willebrands sjukdom är även faktor VIII kraftigt sänkt. Detta i sin tur ger då även en påverkan på den sekundära hemostasen.

Trombocytopeni:

• Minskad produktion: Exempelvis vissa benmärgssjukdomar/ blodmaligniteter som akuta leukemier.
• Ökad destruktion: Exempelvis immunologisk trombocytopeni där kroppen bildar antikroppar mot trombocyterna.

Ärftliga trombocytrubbningar:

• Ovanliga och går under benämningen ”storage pool deficiency” (SPD). Dessa kan vara både allvarliga och svårbehandlade.
• Rekommenderad trombocytnivå i tandvården vid extraktioner är ≥ 30 x 10⁹/L, men vid så låga värden bör specialisttandvården konsulteras.

Vid behandling av patient med von Willebrands sjukdom, immunologisk defekt koagulation eller ärftlig trombocytrubbning:

Behandling av dessa patienter bör endast ske på specialistklinik eller efter konsultation med specialistklinik i orofacial medicin, pedodonti eller käkkirurgi.

Kontakt tas med ett av Sveriges tre koagulationscenter (Göteborg, Malmö och Stockholm) för direktiv om ett korrekt omhändertagande.

Beroende på allvarlighetsgrad fås rekommendationer kring det kirurgiska ingreppet och eventuella kombinationer med läkemedel.

Vid behandling av patient med trombocytopeni p.g.a. benmärgssjukdom/blodmalignitet:

Behandling av dessa patienter bör endast ske på specialistklinik eller efter konsultation med specialistklinik i orofacial medicin, pedodonti eller käkkirurgi.

Behandling av dessa patienter sker i samråd och samverkan med sjukvården.

SEKUNDÄRA HEMOSTASEN

Den sekundära hemostasen är när kroppen dels bildar ett fibrinnät som stärker upp trombocytpluggen och dels när olika koagulationsfaktorer samverkar för att bilda ett stabilt koagel.

Den sekundära hemostasen kan påverkas av blodförtunnande läkemedel som sätts in för att skydda patienten vid t.ex. vissa hjärtsjukdomar eller hjärtdefekter.

Om man har en gravt skadad lever har man ofta också en påverkan på den sekundära hemostasen eftersom många av koagulationsfaktorerna som behövs bildas i levern.

Därutöver finns också gruppen blödarsjuka såsom hemofili.

Vanliga läkemedel som påverkar den sekundära hemostasen och därigenom försämrar förmågan att få en bra sårläkning

ATC-koder: Olika undergrupper av B01A

Heparin:

Används inom sjukvården bl.a. vid behandling och prevention av djup ventrombos.

Ibland ges heparin som trombosprofylax vid kirurgi.

Inte helt ovanligt ges heparin vid större kirurgiska ingrepp där patientens Waran eller NOAK sätts ut inför ingreppet då blödningsrisken anses vara alltför stor och riskabel. Heparin kan då ges som ”bridging therapy” med målsättningen att man vill bibehålla ett skydd för patienten under uppehållet med den ordinarie medicinen.

Warfarin:

Warfarin är en Vitamin K-antagonist, där det vanligaste preparatnamnet i Sverige är Waran. Detta läkemedel har använts sedan 1950-talet och ges liksom heparin till patienter för behandling och prevention av ventrombos. Utöver detta kan det även ges till patienter med förmaksflimmer eller vid hjärtklaffsprotes.

Waranpatienten behöver mäta hur lättblödande de är, dels när de ställs in och sedan kontinuerligt.  Detta mäts i PK-INR. Patientens tidsintervall mellan mätningarna av sitt PK/INR varierar beroende på hur stabil patienten är i sitt värde. En normal, frisk individ utan blodförtunnande läkemedel, har ett INR-värde på 1,0.

Det är önskvärt för merparten av waranpatienter, för att ge dem ett så gott skydd som möjligt,  att ligga på ett PK-INR 2,5 +/- 0,5. Vissa patienter med t.ex. mekanisk hjärtklaff skall ligga något högre, upp till PK-INR 3,5, för optimalt skydd.

Waran kan på vissa patienter vara svårinställt. Det kan t.ex. påverkas av hur du äter, vad du äter. Till detta kommer att Waran också i hög grad interagerar med flertalet läkemedel.

En fördel med Waran är att det finns en antidot som kan reversera ett för högt blödningsvärde, eller sättas in vid akut blödningsproblematik.

NOAK

NOAK stod från början för Nya Orala AntiKoagulantia när de började introduceras 2008. Eftersom de inte är så nya längre men namnet är ”inarbetat” benämns de nu ofta som Non vitamin K Orala AntiKoagulantia. Man kan även se OAK (orala antikoalgulantia) och DOAK (direktverkande orala antikoagulantia). Denna gruppen blodförtunnande har inte lika mycket interaktioner som Warfarin. En annan stor fördel med NOAK jämfört med Warfarin är att färre patienter drabbas av stroke. Man kan dock inte på samma sätt mäta INR-värde på NOAK-patienter. Till Pradaxa finns antidot dabigatran/Praxbind, till övriga NOAK-preparat finns ingen fullvärdig antidot utan här får sjukvården bland annat använda protrombinkomplex och olika koagulationsfaktorer såsom Ocplex och Ondexxya.

Vid invasivt ingrepp på patient som medicinerar med läkemedel som påverkar den sekundära hemostasen

Patienten behåller sin medicinering. Man anser att risken för livshotande blödningar vid tandingrepp är liten. Detta i kombination med att munhålan är lättillgänglig och att man lätt kan se en blödning om så uppstår. Risk finns för patienten att drabbas av en tromboembolisk komplikation, i vissa fall t.o.m. med fatala komplikationer, om man skulle sätta ut det blodförtunnande preparatet.

Riktlinjerna vilar i att det tycks tillräckligt med att tillgodose en god lokal hemostas för att förebygga blödningskomplikationer efter ett invasivt ingrepp. På Waran, som är ett läkemedel som funnits och används under många år, finns det studier som kan stödja detta.

Kring de lite nyare NOAK-preparaten (har funnits i Sverige sedan ca 2010) finns det inte samma underlag, utan här vilar riktlinjerna på den erfarenhet och inrapporterade biverkningar som hittills finns.

Före ingrepp:

• Patienten bibehåller sitt blodförtunnande läkemedel
• Om patienten står på Waran: INR-värdet skall inte vara äldre än 24 h och i allmäntandvården ligga < 3.
• Om möjligt, boka patienten en förmiddag och helst inte dag före helg. Detta för att finnas tillgänglig om komplikation skulle uppstå.
• Lokalbedövning: Adrenalin kan användas, men tänk på att adrenalin dels kan maskera eventuell blödning och bör användas med viss försiktighet på svårt hjärtsjuka patienter.

Säkerställ god sekundär hemostas efter kirurgi genom:

• Skonsam extraktion
• Tamponera operationsområdet med blodstillande medel såsom exempelvis Surgicel eller kollagen
• Noggrann slutning av sårkanter
• Tät suturering
• Kompression med indränkt cyklokapronkompress i 30–60 minuter (10% tranexamsyra = 1 st 1 gram brustablett i 10 ml vatten)
• Kontrollera att god primär hemostas uppnåtts

Säkerställ god sekundär hemostas efter depuration genom:

• Börja med depuration av ett mindre område och utvärdera blödning
• Vid blödning efter depurering: komprimera med cyklokapronkompress i 30-60 minuter
• Kontrollera att god primär hemostas uppnåtts

Egenprofylax vid mindre blödningskomplikation av patient vid behov:

• Utfärda recept på Cyklokapron till patienten
• Rekommendera att använda en cyklokapronindränkt kompress i minst 30 min mot det blödande området.
• Upprepa med cyklokapronindränkt kompress vid behov vid mindre blödning.

Vid postoperativ blödningskomplikation efter kirurgi:

• Använd anestesi utan adrenalin så att inte blödningskällan maskeras
• Gör rent operationsområdet genom att ta bort gamla suturer och skrapa rent sårområdet från koagel
• Spola rent med NaCl
• Kontrollera om/var det blöder och stilla blödning med kompression av sårområdet med cyklokapronindränkt kompress av området, värme eller diatermi
• Applicera nytt lokalt blodstillande medel i sårområdet (t.ex. Surgicel)
• Suturera tätt
• Lägg cyklokapronindränkt kompress på området med kompression i minst 30 minuter
• Säkerställ god primär hemostas innan patienten lämnar kliniken
• Om waranpatient-överväg nytt INR-värde

Alternativ vid postoperativ blödningskomplikation efter depuration:

• Kompression mot tandköttsfickan med indränkt cyklokapronkompress i minst 30 minuter
• Kontrollera att god hemostas uppnåtts
• Försiktig packning av fickan med Surgicel eller liknande
• Sätt suturer i området
• Kontrollera att god hemostas uppnåtts

Om man som vårdgivare känner sig trygg i sin kunskap och sitt handhavande kring dessa patienter kan denna vård ske i allmäntandvården.

Vid tidigare känd blödningsproblematik eller större dentoalveolär kirurgi bör specialist inom orofacial medicin, pedodonti eller käkkirurgi alternativt sjukvården konsulteras.

Vid invasivt ingrepp på patient med skadad lever

En patient som har nedsatt leverfunktion löper ökad risk för blödningsbesvär då flertalet koagulationsfaktorer bildas i levern.

Exempel på detta kan vara patient med långt framskriden hepatit, levercirros eller  långvarigt alkoholmissbruk.

Ingrepp på patient med gravt nedsatt leverfunktion bör ske efter konsultation med specialist i orofacial medicin, pedodonti, käkkirurgi alternativt sjukvården.

Vid behandling av patient med blödarsjuka som påverkar den sekundära hemostasen

Blödarsjuka orsakas av en medfödd brist på en koagulationsfaktor och drabbar män även om kvinnor kan vara anlagsbärare. De vanligaste formerna är hemofili A och B och sjukdomen förekommer i olika svårighetsgrader.

Behandling av dessa patienter bör endast ske på specialistklinik eller efter konsultation med specialistklinik i orofacial medicin, pedodonti eller käkkirurgi.

Referenser

1. Läkemedelsboken; Blödningstillstånd. 2015-08-27. Jan Astermark, Erik Bertorp
2. Socialstyrelsen; Blödarsjuka. 2015-08-19
3. Information från Läkemedelsverket 1:2017; Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer-behandlingsrekommendation
4. Läkemedelsverket
5. Läkartidningen; NOAK i den kliniska vardagen. Peter J Svensson, Anders Själander 2015; 112:DH3X
6. Tandvårdens läkemedel 2022-2023. Lena Rignell, Susanne Mirshahi.
7. Perioperative Management in Patients With Undergoing Direct Oral nticoagulant Therapy in Oral Surgery-A Multicentric Questionnaire Survey. Clarissa Precht. In Vivo 2019 May-Jun; 33(3):855-862
8. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2015 Feb;119(2):136-57.doi:10.1016/j.ooo.2014.10.011. Epub 2014 Nov 13. Dental surgery in anticoagulated patients—stop the interruption. Wahl MJ