Odontologiskt omhändertagande av patienter efter avslutad strålbehandling i huvud-halsområdet

BAKGRUND

Huvud-och halscancer är ett samlingsbegrepp för maligna tumörer i läpp, munhåla, svalg, struphuvud, näsa och bihålor. Omkring 90 % av dessa tumörer är skivepitelcancrar. Övriga tumörer är olika typer av spottkörteltumörer, maligna lymfom och maligna melanom.

De flesta huvud-halstumörer behandlas med kirurgi, strålbehandling, cytostatikabehandling samt kombinationer av dessa behandlingar. Patienter som genomgår strålbehandling får ofta biverkningar som påverkar munhålan både i det korta och långa perspektivet.

ORSAK

Sjukdomen och behandlingen påverkar förmågan att äta, dricka, svälja, lukta samt kan ge konsekvenser både funktionellt och socialt.

Nästan 85 % av all orofaryngel cancer är tonsillcancer och tungbascancer. Strålbehandling till kurativ dos är den huvudsakliga behandlingen.

En kurativt syftande behandling innebär i allmänhet dosnivåer på 68-70 gray (Gy).

Andra tumörlokalisationer behandlas också med strålbehandling, ibland som postoperativ strålbehandling efter icke-radikal kirurgi eller som preoperativ strålbehandling för att minska tumörmassan innan kirurgi.

Palliativ strålbehandling ges ofta i en lägre dos.

ETIOLOGI

Målet för den odontologiska behandlingen är att minska risken för allvarliga akuta och sena biverkningar.

Akuta biverkningar av strålbehandling:

• Mucosit
  Inflammation i munslemhinnan under pågående strålbehandling på grund av den epitelskada som strålbehandlingen förorsakar. Det kan innebära smärta och svårigheter att äta och dricka samt att sköta sin orala hygien. Patienten kan behöva stöd och hjälp med munvård och smärtlindring under denna period. Mucositen debuterar oftast efter   ca två veckor av strålbehandlingen och kvarstår ca två   veckor efter att strålbehandlingen avslutats.
• Muntorrhet
  Spottkörtelcellerna är precis som epitelcellerna känsliga för strålbehandling och reagerar i ett tidigt skede. En del patienter får bestående muntorrhet, det beror till viss del på strålfältets utbredning.

Sena biverkningar av strålbehandling:

• Trismus
  Långsiktigt kan  en fibrotisering av tuggmuskulaturen ske  vilket resulterar i minskad gapförmåga (trismus).
• Muntorrhet
  Bestående muntorrhet innebär en ökad risk för karies.
• Slemhinnepåverkan
  Sköra och känsliga slemhinnor innebär svårigheter att äta starkt kryddad mat och födoämnen med syra. Patienterna drabbas oftare av orala svampinfektioner.
• Risk för utveckling av osteoradionekros
  Kärlförsörjningen i bestrålat ben försämras med tiden och därmed risken för störd sårläkning. En del patienter drabbas av osteoradionekros, vilket är ett allvarligt tillstånd. Den vanligaste lokalisationen för osteoradionekros är underkäkens sidopartier. Utlösande faktorer kan vara extraktioner.

UTREDNING OCH UNDERSÖKNING

Det är av stor vikt att patienten får adekvat odontologiskt omhändertagande innan strålbehandlingen påbörjas. Den odontologisk undersökning som görs inför strålbehandlingen innefattar:

Klinisk undersökning

Innefattar mätning av stimulerad saliv samt mätning av maximal gapförmåga.

Röntgenundersökning (panorama-röntgen samt intraorala bilder)

Dessa undersökningar är viktiga som referensmaterial för att senare kunna utvärdera vad som kan vara strålrelaterade bieffekter.

Extraktioner (om det finns indikation för det)

Extraktioner i planerat strålfält bör extraheras minst 2 veckor före strålstart för att uppnå så god läkning som möjligt. Primärsuturering rekommenderas samt uppföljande kontroller avseende läkning.

BEHANDLING

Målsättningen med det odontologiska omhändertagandet i samband med strålbehandling för huvud- och halscancer innebär:

• I möjligaste mån behålla den orala funktionen
• Minimera risken för framtida kirurgiska ingrepp i bestrålad vävnad
• Minimera risken för framtida kariesutveckling genom fluorprofylax.
• Optimera den orala hygienen
• Motivera patienten till rökstopp

Efter strålbehandling bör patienterna kontrolleras avseende:

Gapförmåga

Initiera gapträning så snart patienten har återhämtat sig. Patienten rekommenderas daglig gapträning med muntänjare eller fingrar. För många patienter försämras gapförmågan med >20%. Patienter med svåra besvär och särskilt ledrelaterade problem bör remitteras till bettfysiologisk specialist.

Salivsekretion

Vid nedsatt salivsekretion rekommenderas individuellt anpassade produkter.

Karies- och munhygien

Patienten motiveras till fortsatt livslång fluorprofylax och daglig sköljning med fluoridsköljning 0,2 %. Noteras ökad kariesaktivitet kan fluorprofylax i gelskenor övervägas.

Benvävnad och slemhinnor

Strålbehandlingen innebär en minskad kärlförsörjning i käkarna vilket kan innebära försämrad sårläkning. De flesta patienter kan efter 12 månader återgå till sin ordinarie tandläkare för vanlig tandvård, dock med information om både diagnos och konsekvenser till behandlande tandläkare.

Antibiotikaprofylax rekommenderas profylaktiskt vid tandhygienistbehandling:

• 2 g Amoxicillin ges 1 timme preoperativt
• Vid Pc-allergi: 600 mg Klindamycin 1 timme preoperativt

Antibiotikaskydd ( behandlingsdos) rekommenderas vid:

Benskadande ingrepp i bestrålat område om patienten även har andra riskfaktorer såsom redan etablerad osteoradionekros, rökning, akut infektion i området eller övriga medicinska eller farmakologiska riskfaktorer.

• Behandling med PC-V 1,6 g x 3 i 5-7 dagar.
• Vid Pc-allergi: Klindamycin 150 mg x 3 i 5-7 dagar.
• I undantagsfall kan längre behandling övervägas.

Extraktioner eller övriga kirurgiska ingrepp i strålbehandlat område bör alltid ske i samråd med, eller av, sjukhustandläkare eller specialist i käkkirurgi.

En strålad käke är alltid en strålad käke och kräver därför extra försiktighet hela livet.

Referenser

Vårdprogram: Odontologiskt omhändertagande av patienter som skall erhålla strålbehandling i huvud-halsområdet. Råd och riktlinjer för tand- och sjukvårdspersonal. Sjukhustandvården VG-region/Odontologen Göteborg/Onkologen SU/Sahlgrenska.

A review of dental treatment of head and neck cancer patients, before, during and after radiotheraphy: part 1 and 2. H.Jawad et al. British Dental Journal, 2015.

Rekommendationer för antibiotika till patienter som strålbehandlats mot munhålan. Konsensusrekommendation från en sammansatt grupp med representanter från Svensk förening från Orofacial medicin , Svensk Käkkirurgisk förening och Tandvård-Strama. 2016.