A-Ö
Mest populära
Senast publicerade
Specialitet
Tillstånd
Specialistkonsultation

Senast uppdaterad: 1 Jul 2020

Publicerad: 6 Jun 2017

Odontologiskt omhändertagande av patienter efter avslutad strålbehandling i huvud-halsområdet

Författare:

Granskare: Garsjö Vegard • Övertandläkare • Avd för Sjukhustandvård/Oral medicin • Borås

Ursprungsdokumentet författat av: Westin Maria • Övertandläkare • Avd för Sjukhustandvård/Oral medicin • Göteborg

 

BAKGRUND

Huvud-och halscancer är ett samlingsbegrepp för maligna tumörer i läpp, munhåla, svalg, struphuvud, näsa och bihålor. Omkring 90 % av dessa tumörer är skivepitelcancrar. Övriga tumörer är nästan uteslutande olika typer av spottkörteltumörer, maligna lymfom och maligna melanom. Sedan 2008 har antalet fall av huvud- och halscancer ökat med 25 %. Ökningen utgörs framför allt av cancer i orofarynx relaterad till HPV-virus.

De flesta huvud- och halstumörer behandlas med kirurgi, strålbehandling, cytostatikabehandling samt kombinationer av dessa. Strålbehandlingen kan vara antingen kurativ eller palliativ. Kurativt syftande strålbehandling behandling innebär i allmänhet dosnivåer på 68–70 gray (Gy).

Palliativ strålbehandling ges ofta i en lägre dos. Den relativa femårsöverlevnaden för huvud- och halscancer är 67 procent, men skiljer sig mycket åt beroende på var cancern sitter och i vilket tumörstadium den upptäcks.

Oavsett behandling får patienter med tumör i huvud- och halsområdet biverkningar lokaliserade till munhåla och svalg. Beroende på strålfältets storlek, lokalisation och dos blir de orala biverkningarna mer eller mindre uttalade. Både tumören och den onkologiska behandlingen kan påverka förmågan att äta, dricka, svälja, lukta samt kan ge konsekvenser funktionellt och socialt. Det är således viktigt att även tandvården följer patienterna efter avslutad onkologisk behandling för att ge råd och stötta patienten avseende orala biverkningar.

 

UTREDNING OCH UNDERSÖKNING INFÖR ONKOLOGISK BEHANDLING

Det är av stor vikt att patienten får adekvat odontologiskt omhändertagande både innan, under och efter strålbehandlingen. Målsättningen med det odontologiska omhändertagandet i samband med strålbehandling för huvud- och halscancer innebär:

  • I möjligast mån behålla den orala funktionen
  • Minimera risken för framtida kirurgiska ingrepp i bestrålad vävnad
  • Minimera risken för framtida kariesutveckling genom fluorprofylax.
  • Optimera den orala hygienen

 

Den odontologisk undersökning som görs inför strålbehandlingen innefattar:

Klinisk undersökning

Innefattar fullständig undersökning samt mätning av maximal gapförmåga. Foton vid behov.

 

Röntgenundersökning (panoramaröntgen samt intraorala bilder)

Dessa undersökningar är viktiga som referensmaterial för att senare kunna utvärdera vad som kan vara strålrelaterade bieffekter.

 

Behandling av infektionsfoci (extraktioner, rotbehandling)

Extraktioner i strålfältet bör utföras minst 2 veckor före strålstart för att uppnå så god läkning som möjligt. Primärsuturering rekommenderas samt uppföljande kontroller avseende läkning.

 

 

ORALA BIVERKNINGAR AV STRÅLBEHANDLING

Oavsett behandling får patienter med tumör i huvud- och halsområdet ofta biverkningar lokaliserade till munhåla och svalg. Beroende på strålfältets storlek, lokalisation och dos blir de orala biverkningarna mer eller mindre uttalade. De kan generellt delas upp i tidiga- och sena biverkningar. Vid samtidig cytostatikabehandling förväntas de akuta biverkningarna bli kraftigare.

 

Tidiga orala biverkningar

  • Mukosit
    Inflammation i munslemhinnan under pågående strålbehandling på grund av den epitelskada som strålbehandlingen förorsakar. Det kan innebära smärta och svårigheter att äta och dricka samt att sköta sin orala hygien. Patienten kan behöva stöd och hjälp med munvård och smärtlindring under denna period. Mukositen debuterar efter ca 10–14 dagar och kan kvarstå flera veckor efter att strålbehandlingen avslutats.
  • Muntorrhet
    Spottkörtelcellerna är precis som epitelcellerna känsliga för strålbehandling och reagerar i ett tidigt skede. En del patienter, beroende på strålfältets utbredning, får bestående muntorrhet.
  • Smakförändringar
  • Trismus, se nedan

 

Sena orala biverkningar

  • Trismus (Inskränkt gapförmåga)
    Långsiktigt kan patienten utveckla en fibrotisering av tuggmuskulaturen och få problem med succesivt minskad gapförmåga.
    Det finns olika definitioner på trismus. En vanligt förekommande är en gapförmåga < 35 mm.
  • Muntorrhet
    Till viss del kan salivproduktionen återhämta sig. Många upplever dock en bestående muntorrhet. Det innebär en ökad kariesrisk.
  • Slemhinnepåverkan
    Sköra och känsliga slemhinnor som innebär svårigheter att äta starkt kryddad mat och födoämnen med syra. Patienterna drabbas oftare av orala svampinfektioner.
  • Risk för utveckling av osteoradionekros
    Kärlförsörjningen i bestrålat ben försämras med tiden och därmed risken för störd sårläkning. En del patienter drabbas av osteoradionekros, vilket är ett allvarligt tillstånd. Den vanligaste lokalisationen för osteoradionekros är underkäkens sidopartier. Utlösande faktorer kan vara extraktioner men de kan även uppstå spontant.

 

 

UPPFÖLJNING EFTER AVSLUTAD STRÅLBEHANDLING

I dagsläget finns inga nationella riktlinjer avseende efterkontroller på patienter som genomgått strålbehandling till följd av huvud-halscancer. Odontologiska efterkontroller har som huvudsaklig målsättning att följa upp biverkningar, slutföra eventuell sanering som inte slutfördes innan strålbehandlingen samt vid behov sätta in förebyggande åtgärder som kariesprofylax och oralmotorisk träning.

Vissa diagnosgrupper har större risk för att utveckla både akuta och sena biverkningar från munhålan. Efterkontroller bör således individanpassas och många upplever besvär från munhålan under många år efter avslutad behandling och för vissa blir besvären permanenta.

 

Uppföljande omhändertagande bör innefatta:

  • Kontroll av munslemhinnor och bedömning av eventuell kvarstående mukosit
  • Nödvändiga extraktioner bör utföras snarast efter att lokala symtom avklingat
  • Mätning av gapförmågan: Initiera gapträning så snart patienten har återhämtat sig. Patienten rekommenderas daglig gapträning med muntänjare eller fingrar. Patienter med svåra besvär och särskilt ledrelaterade problem bör remitteras till specialist i bettfysiologi.
  • Munhygienkontroll och instruktion
  • Råd om muntorrhet
  • Fluorprofylax: Patienten motiveras till fortsatt livslång fluorprofylax och daglig sköljning med fluoridsköljning 0,2 %. Om hög kariesrisk kan fluorprofylax i gelskenor övervägas.
  • Mätning av salivsekretion (efter 1 år kan patienten vara berättigad till STB)
  • Motivera patienten till ev. rökstopp
  • Informera om vikten av egenkontroll, vara vaksam på eventuellt avvikande smärta, mobilitet i tänder, slemhinneförändringar m.m.
  • Överlämning till allmäntandvården bör vara aktiv. Önskvärt är att informationsremiss skickas till ordinarie tandläkare med information om genomförd onkologisk behandling och rekommendationer avseende odontologiskt omhändertagande

 

 

EXTRAKTIONER EFTER STRÅLBEHANDLING

Strålbehandlingen innebär en minskad kärlförsörjning i käkarna vilket kan innebära försämrad sårläkning. Extraktioner i bestrålat käkben bör ske vid specialistklinik i käkkirurgi eller orofacial medicin. Extraktioner skall utföras atraumatiskt samt med mjukvävnadstäckning. Om osäkerhet föreligger avseende stråldos bör kontakt tas med ansvarig strålenheten för kontroll av strålfälten. Vid ingrepp i ben inom bestrålat område ska antibiotikaprofylax övervägas enligt STRAMAs riktlinjer.

Rådande rekommendation gällande antibiotikaprofylax enligt konsensusdokument från 2016 med representanter från svensk förening från Orofacial medicin, Svensk Käkkirurgisk förening och Tandvårds-Strama.

 

 

Rekommendation gällande antibiotika till patient som erhållit strålbehandling ­

  • Samtliga ingrepp i mjukvävnad och tänder oavsett stråldos

    • Ingen profylaktisk antibiotika ges

 

  • Benskadande ingrepp vid stråldos <30 Gy mot käkbenet i aktuellt område

    • Ingen profylaktisk antibiotika ges

 

  • Benskadande ingrepp vid stråldos> 30 Gy mot käkbenet i aktuellt område och i avsaknad av andra riskhöjande faktorer

 

  • Benskadande ingrepp vid stråldos> 30 Gy mot käkbenet i aktuellt område på patient med samtidig förekomst av andra riskhöjande faktorer

    • Behandling med penicillin-V 1,6 g x 3 i 5–7 dagar kan övervägas.
    • Vid Pc-allergi: Klindamycin 150 mg x 3 i 5–7 dagar.
    • I undantagsfall kan längre behandling behövas

 

Riskfaktorer för osteoradionekros

  • Ingrepp i mandibeln
  • Tand inom strålfält för stråldos> 40 Gy
  • Tiden sedan strålbehandling överstiger fyra månader
  • Röntgenologiska fynd i käkben (vidgade periodontalspalter, omväxlande lytiska och sklerotiska områden i spongiöst ben, uppluckrat cortex)
  • Övriga medicinska och farmakologiska riskfaktorer
  • Rökning
  • Befintlig käkbensnekros vid behandlingstillfället
  • Befintlig akut eller kronisk infektion i extraktionsområdet
  • Omfattande extraktionsområde eller extraktion av flera tänder

 

Antibiotikaprofylax vid tandhygienistbehandling

Det är inte rutinmässigt indicerat med antibiotikaprofylax till strålbehandlade patienter vid tandhygienistbesök. Vid depuration på patienter med parodontit och i högdosstrålat käkben kan antibiotikaprofylax vara aktuellt. Vid tveksamhet konsultera specialisttandläkare i orofacial medicin eller käkkirurgi

En strålad käke är alltid en strålad käke och kräver därför extra försiktighet hela livet.

 

 

TANDVÅRDSSTÖD

Tandvården bör även vara uppmärksam på ifall patienten har rätt till särskilt tandvårdsstöd, STB och F-tandvård.

  • Särskilt Tandvårdsbidrag: Om stimulerad saliv < 0.7 ml /min är patienten berättigad till STB, 600kr per halvår, som kan användas till undersökningar och förebyggande tandvård. Tandvården kan bedöma om patienten är berättigad till STB men läkarintyg behövs.
  • F9 Orofacial funktionsnedsättning: Personer med stora svårigheter att sköta sin munhygien eller att genomgå behandling i tandvården kan ha rätt till intyg om F-tandvård. Patienten betalar samma avgifter som i hälso- och sjukvården. Tillstånd som kan leda till funktionsnedsättning är inskränkt gapförmåga, se riktlinjer för respektive region, fibrotiserad vävnad, förlust av delar av mandibeln eller maxillan efter behandling av orofaciala tumörer eller osteoradionekros.

 

Referenser

Huvud- och halscancer
Nationellt vårdprogram
Regionala cancercentrum
Version 2.0, 2019-02-25

 

Vårdprogram: Odontologiskt omhändertagande av patienter som skall erhålla strålbehandling i huvud-halsområdet. Råd och riktlinjer för tand- och sjukvårdspersonal. Sjukhustandvården VG-region/Odontologen Göteborg/Onkologen SU/Sahlgrenska.

 

A review of dental treatment of head and neck cancer patients, before, during and after radiotheraphy: part 1 and 2. H.Jawad et al. British Dental Journal, 2015.

 

Rekommendationer för antibiotika till patienter som strålbehandlats mot munhålan. Konsensusrekommendation från sammansatt grupp med representanter från Svensk förening från Orofacial medicin, Svensk Käkkirurgisk förening och Tandvårds-Strama. 2016.
Tandläkartidningen 5 2016

Annons