Skriv ut
Kommentera
BAKGRUND
Orofacial granulomatos (OFG) är ett granulomatöst sjukdomstillstånd som framför allt drabbar barn och ungdomar, men kan även ses hos vuxna. Med granulom avses ett infiltrat av inflammationsceller där man bland annat kan se makrofager som smält samman till jätteceller. Granulombildningen i sig är ett ospecifikt tillstånd som kan ses vid flera olika tillstånd såsom sarkoidos, orofacial granulomatos, infektioner och vid främmandekropp-reaktioner.
Det finns en koppling mellan OFG och Crohn’s sjukdom, som är en kronisk tarmsjukdom där inflammation kan uppstå var som helst i mag-tarmkanalen. Denna association har varit känd i många år, men exakt hur sambandet ser ut är ännu okänt. Terminologin kan vara förvirrande då OFG ibland anses vara en del av Crohn’s sjukdom och då ofta benämns som oral Crohn’s sjukdom. Begreppet OFG beskrevs första gången 1985 av Wiesenfeld. Dessförinnan beskrevs granulomatösa förändringar i munslemhinnan bland annat som Melkersson-Rosenthals syndrom och Miescher’s cheilit.
Prevalens
I Sverige är OFG mycket ovanligt och några exakta prevalenssiffror finns inte. Uppskattningsvis handlar det om en prevalens på mindre än 0,1 %. I studier från Storbritannien har prevalensen angivits så hög som 0,8 % och framför allt är prevalensen hög i den celtiska populationen. I Sverige är OFG vanligare hos män än hos kvinnor (kvinna:man ratio är 1:4,5) oavsett om de har Crohn’s sjukdom eller inte. Det är också vanligare med pediatrisk Crohn’s sjukdom hos pojkar jämfört med flickor (kvinna:man ratio är 1:2,5).
Etiologi
Orsaken till OFG är fortfarande okänd. Mest troligt är det en kombination av flera faktorer som orsakar detta tillstånd. Dessa faktorer kan grovt delas in i miljöfaktorer, genetiska, immunologiska och bakteriella faktorer. Miljöfaktorer handlar främst om en fördröjd överkänslighetsreaktion mot födoämnen och konserveringsmedel, såsom kanel och bensoater. Även allergi mot gräs, pollen, choklad och nötter är vanligare hos patienter med OFG än hos friska individer. Genetiskt finns inget fastställt samband hos patienter med endast OFG. Patienter med OFG i kombination med Crohn’s sjukdom verkar i högre grad ha en genetisk variation i NOD2 jämfört med patienter som bara har Crohn’s sjukdom. NOD2 är den genavvikelse som är starkast kopplad till Crohn’s sjukdom. Immunologiskt har man kunnat se en stor mängd T-celler, framför allt CD4-positiva T-celler, och mastceller i biopsier från patienter med OFG. En förändring i den normala bakteriefloran kan ses i viss utsträckning hos OFG-patienter. Bland annat har en del av dessa patienter en ökad nivå av serum-antikroppar mot Saccharomyces cerevisiae.
KLINISK BILD
Vid OFG är ett av de vanligaste kliniska symptomen läppsvullnad. Ofta ser man det tillsammans med ansiktssvullnad, munvinkelragader och perioralt erytem. Andra vanliga symptom är rundade uppdrivningar (kullerstensutseende), slemhinneveck (tag formationer), gingivala hyperplasier och en gingivit som sträcker sig genom hela den fästade gingivan. Läppsvullnaden är initialt recidiverande, men kan med tiden bli mer permanent om den inte behandlas. Det är mycket tydligt att patienter med OFG både har ett fysiskt och socialt handikapp. Förutom ett svårt smärtsamt tillstånd har de ofta svårigheter med att gå i skola, fungera i arbetslivet och delta i fritidsaktiviteter och följden av detta kan innebära försenad skolgång och psykiskt lidande.
Läppsvullnad med perioralt erytem och munvinkelragader.
Rundade uppdrivningar (kullerstensutseende).
Slemhinneveck i omslagsvecket (tag formationer).
Gingivahyperplasi och en gingivit som sträcker sig genom hela den fästade gingivan.
DIAGNOSTIK
Den kliniska bilden tillsammans med anamnestiska uppgifter räcker oftast för att ställa diagnosen. Vid biopsitagning av förändringar kan den histopatologiska bilden visa epiteloidcelliga granulom med eller utan jätteceller, men påvisande av granulom är inget krav för att ställa diagnosen OFG. Ibland ses endast infiltration av inflammationsceller såsom lymfocyter, monocyter och eosinofiler liksom ödem och dilaterade lymfkärl. De epiteloidcelliga granulomen är av icke-nekrotiserande typ där man kan se makrofager som ibland smälter samman till jätteceller. För att säkerställa OFG är det viktigt att utesluta differentialdiagnoser eftersom svullnad av läppar och ansikte kan ha många olika orsaker.
Differentialdiagnoser
- Angioödem – uppkommer oftast med snabbt förlopp, ger upphov till svullnad av vävnad på grund av ödem, men visar histopatologiskt inga epiteloidcelliga granulom. En vanlig orsak till angioödem är allergen från födoämnen men det kan även vara allergen från insekter, latex, pollen eller en biverkan från läkemedel.
- Sarkoidos – graunlomatös sjukdom som främst drabbar lungorna, men som kan drabba alla organ. Diagnosticeras med hjälp av biopsi, lungröntgen och blodprov, för att bland annat kontrollera om förhöjda nivåer av angiotensin converting enzyme (ACE) föreligger. Biopsier kan visa epiteloidcelliga granulom.
- Cheilit – läppinflammation som orsakas av bakterier eller virus.
Utredning
Vid utredning av patienter med granulomatösa orala förändringar bör bakomliggande systemsjukdom uteslutas, i första hand inflammatorisk tarmsjukdom, sarkoidos, allergi och TBC. Hos en patient där man misstänker OFG bör en utredning av en gastroenterolog utföras för att utesluta att det inte rör sig om Crohn’s sjukdom med oralt engagemang. Även om patienten inte har symptom kan det finnas risk för att inflammation förekommer i tarmen, vilket gör det nödvändigt med en gastrointestinal utredning. Ibland räcker det med några avföringsprover för att utesluta gastrointestinalt engagemang. I andra fall får man göra en utvidgad undersökning med gastro- och colonskopi. Om man misstänker någon typ av födoämnesutlöst OFG bör patienten även remitteras till en allergolog, så att patienten kan sättas på eliminationskost om detta är indicerat.
BEHANDLING
Ungdomar och vuxna kan behandlas med kortisonsköljning vid intraorala förändringar (Klobetasol APL, munhålegel 0,025 %). Infekterade munvinkelragader behandlas på barn och vuxna med Fucidin® salva och när slemhinnan har ett infektiöst utseende ordineras flucloxacillin (Heracillin®), eftersom infektionen ofta orsakas av Staphylococcus aureus. Vid läppsvullnad har kortison-injektioner gett goda resultat men dessa ges oftast vid upprepade tillfällen och utförs endast i undantagsfall på barn. I Storbritannien sätts OFG-patienter på strikt kanel- och bensoatfri kost som en första åtgärd vilket har gett goda resultat. I Sverige rekommenderar vi att man undviker bensoater och andra kända utlösande faktorer.
PROGNOS
I de fall då OFG misstänks vara födoämnesutlöst får man oftast mycket goda resultat genom att eliminera födoämnet i fråga. Det kan dock vara svårt att hitta ett enskilt födoämne då det ofta rör sig om flera ämnen. Vid OFG föreligger en risk för individen att på sikt utveckla Crohn’s sjukdom, vilket innebär att patienterna måste följas regelbundet under en längre tid. Risken att utveckla Crohn’s sjukdom ökar vid tidig debut av OFG. Personer som har OFG i kombination med Crohn’s sjukdom blir ofta symptomfria i den orala slemhinnan då de får systemisk behandling för sin Crohn’s sjukdom. I övriga fall får patienten lära sig hantera sin OFG med hjälp av lokala steroider, god munhygien samt genom att undvika bensoatrik kost.
Referenser
Wiesenfeld D, Ferguson MM, Mitchell DN, MacDonald DG, Scully C, Cochran K, et al. Orofacial granulomatosis–a clinical and pathological analysis. Q J Med. 1985;54(213):101-13
McCartan BE, Healy CM, McCreary CE, Flint SR, Rogers S, Toner ME. Characteristics of patients with orofacial granulomatosis. Oral Dis. 2011;17(7):696-704.
Freysdottir J, Zhang S, Tilakaratne WM, Fortune F. Oral biopsies from patients with orofacial granulomatosis with histology resembling Crohn’s disease have a prominent Th1 environment. Inflamm Bowel Dis. 2007;13(4):439-45.
Campbell H, Escudier MP, Brostoff J, Patel P, Milligan P, Challacombe SJ, et al. Dietary
intervention for oral allergy syndrome as a treatment in orofacial granulomatosis: a new approach? J Oral Pathol Med. 2013;42(7):517-22.
Patel P, Brostoff J, Campbell H, Goel RM, Taylor K, Ray S, et al. Clinical evidence for allergy in orofacial granulomatosis and inflammatory bowel disease. Clin Transl Allergy. 2013;3(1):26.
Campbell HE, Escudier MP, Patel P, Challacombe SJ, Sanderson JD, Lomer MC. Review article: cinnamon- and benzoate-free diet as a primary treatment for orofacial granulomatosis. Aliment Pharmacol Ther. 2011;34(7):687-701.
Gibson J, Wray D, Bagg J. Oral staphylococcal mucositis: A new clinical entity in granulomatosis and Crohn’s disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000;89(2):171-6.
