Annons
Sök faktablad
A-Ö
Mest populära
Senast publicerade
Specialitet
Tillstånd

Senast uppdaterad: 28 Nov 2019

Publicerad: 5 Jan 2013

Orala svampinfektioner

Författare:

Granskare: Garsjö Vegard • Övertandläkare • Avd för Sjukhustandvård/Oral medicin • Borås

BAKGRUND

Svampinfektioner i munhålan förorsakas till största delen av Candida Albicans och benämns då oral candidos. Man brukar säga att candidos är “de sjukas sjuka”

Traditionellt har det uppgetts att upp till 80 % av befolkningen har Candida Albicans (CA) i sin normala munflora. I relativt nyligen gjorda studier, där man använt molekylära detektionsmetoder för att påvisa Candida, har man kunnat se att Candida-arter i princip finns hos alla individer. Då CA är i balans med övrig mikroflora i munhålan finns ingen infektionsrisk. Vid förändringar av miljön i munhålan kan CA bli patogen och en svampinfektion kan utvecklas.

Det finns också mer ovanliga Candida-arter som t ex Candida Krusei och Candida Glabrata som kan vara mer resistenta mot den vanliga svampmedicinen Flukonazol.

 

Etiologi

Oral candidos räknas som en opportunistisk infektion, vilket innebär att den uppstår på grund av nedsatt motståndskraft i vävnaden som kan bero på olika lokala eller generella faktorer.

Generella predisponerande faktorer, exempel

  • Strålbehandling
  • Nedsatt allmäntillstånd
  • Bristtillstånd/undernäring
  • Antibiotikabehandling
  • Hematologiska sjukdomar
  • Dåligt kontrollerad diabetes
  • Generell immunosuppression
    Farmakologisk:
    -Cytostatika
    -Kortikosteroider och andra immunomodulerande mediciner
    Patologisk:
    -HIV och andra immunbristsjukdomar

Lokala predisponerande faktorer, exempel

  • Behandling med lokala kortikosteroider och andra immunmodulerande mediciner
  • Rökning
  • Bristande proteshygien (candidainfekterad protesstomatit är den vanligaste formen av candidainfektion och förekommer hos upp till 65 % av protesbärarna)
  • Muntorrhet
  • Atopi ( Atopiker har lättare att drabbas av munvinkelragader vilka oftast är candidainfekterade)

Munvinkelragader och protesstomatit räknas som candidaassocierade lesioner, men ofta finns inslag av bakterier varför infektionen ofta är att betrakta som en blandinfektion.

SYMTOM

Candidainfektionen är ofta relativt symtomfri men sveda kan förekomma, framför allt vid de erythematösa formerna. Vissa patienter kan uppleva smakpåverkan och dysfagi.

 

KLINISKT UTSEENDE

Oral candidos förekommer som:

  • Pseudomembranös candidos

Den pseudomembranösa formen uppvisar vita lätt avskrapbara plack som under sig har en erytematös yta som kan vara lättblödande.

Pseudomembranös candidos

Pseudomembranös candidos

Pseudomembranös candidos

  • Erytematös candidos

Den erytematösa formen har inga avskrapbara plack. På tungan kan man ibland se dekeratiniserade/ depapillerade områden.

Erytematös candidos

Erytematös candidos

Erytematös candidos

  • Kronisk hyperplastisk candidos eller Kronisk plackliknande candidos

Kan förekomma överallt i munhålan men är vanligast i kommissuren och framför allt hos rökare. Förekommer som vita ej avskrapbara homogena eller nodulära lesioner.

Kronisk hyperplastisk/plackliknande candidos

 

DIAGNOSTIK

Oral candidos kan diagnostiseras genom:

  • Skrapprov från den infekterade ytan som skickas för odling till ett mikrobiologiskt laboratorium
  • Biopsitagning från det infekterade stället

Ofta räcker det dock med en klinisk undersökning för att ställa diagnos.

 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

  • Oral lichen planus (retikulära icke avskrapbara vita områden, även erytematösa/erosiva områden)
  • Leukoplaki (vit ej avskrapbar slemhinneförändring med okänd genes)
  • Erytroplaki (röd slemhinneförändring med okänd genes. Starkt precancerös)
  • Lingua geografica/stomatitis geografica (vita girlangformade förändringar, ej avskrapbara, med intilliggande erytematösa områden som oftast förekommer på tungan, men även på övrig munslemhinna)

 

BEHANDLING

Utred alltid bakomliggande orsaker och behandla/avlägsna om möjligt lokala eller generella predisponerande faktorer. Kontrollera att patienten inte lider av järn-B12 eller folatbrist genom att remittera för blodprovstagning.

 

Behandling med läkemedel:

  • Flukonazolkapsel (Fluconazol, Flukonazol, Diflucan, Solona) 50-100 mg/dag i 7-14 dagar
  • Diflucan pulver till oral suspension 10 mg/ml, 40 mg/ml 50-100 mg/dag i 7-14 dagar
  • Nystatin (Mycostatin oral suspension, Nystimex oral suspension) 1-3 ml 4 ggr/dag i 4-6 veckor

Vid munvinkelragader kan dessa behandlas med Dactacort/Cortimyk kräm 2 ggr/dag i minst 4 veckor. Ibland får komplettering göras med sköljning med Mycostatin då det samtidigt kan förekomma en intraoral candidos.

Om utläkning ej sker kan stafylokockinfektion misstänkas.

Behandling kan då göras med noggrann rengöringmed tvål och vatten och eventuellt med  Microcid (väteperoxidkräm). Tidigare har Altargo (retapamulin) rekommenderats men detta läkemedel har nu avregistrerats.

Nu rekommenderas Fucidinsalva, men man skall beakta resistensutvecklingsrisken vid användandet av denna salva.

Protesstomatit är ofta candidainfekterad. Förutom att behandla slemhinnan med antimykotisk behandling är det viktigt att även behandla protesen genom att den får ligga i exempelvis klorhexidinlösning 2 ggr/dag, minst 15 min per gång, under 4 veckor. Alternativt kan Nystatin strykas på protesbasen 2 ggr/dag under en 4-veckorsperiod. En optimering av proteshygienen är också viktig, inte minst för att förebygga recidiv. Även justering av protesen är oftast nödvändig.

En mycket vanligt förekommande orsak till oral candidos är användning av inhalationssteroider vid astma. Det är därför viktigt att dessa patienter sköljer munnen noggrant med vatten efter varje inhalation.

Som profylaktisk behandling, speciellt vid muntorrhet, kan munnen sköljas med vichyvatten eller bikarbonatlösning. På grund av att vichyvatten och bikarbonatlösning är basiskt, minskar eventuellt risken för oral candidos, eftersom svampen trivs i sur miljö. Viktigt är också att muntorra patienter använder saliversättningsmedel för att minska infektionsrisken.

Då compliance för Nystatin ofta är ett problem kan generell behandling med Flukonazol vara att föredra. Man bör dock vara observant på att det finns ett stort antal interaktioner mellan Flukonazol och en hel del andra läkemedel. Särskilt observant skall man vara om patienten står på Waran eller statiner, och man kan då eventuellt överväga att inte använda Flukonazol. Även vid behandling av munvinkelragader med Daktacort/Cortimyk som innehåller Miconazol ska man beakta att Miconazol interagerar med Waran även vid topikal användning. Till gravida kvinnor bör man undvika Flukonazol. Om patienten står på statinbehandling och man vill sätta in flukonazol för att få en effektivare behandling kan man rådfråga behandlande läkare om inte patienten kan sätta ut statinet under flukonazolbehandlingen. Om patienten står under warfarinbehandling och patienten har en svårbehandlad candidos, där nystatinbehandling inte är tillräcklig, kan man också kontakta behandlande läkare och se om det finns möjlighet att byta ut till annan antikoagulantia. En av de nya antikoagulantiamedicinerna, dabigatran(Pradaxa) interagerar inte med warfarin.

Vid resistens mot flukonazol kan ev Itrakonazol(Sporanox) förskrivas, men konsultation med infektionsläkare rekommenderas.

 

PROGNOS

För kraftigt immunosupprimerade patienter kan en svampinfektion vara livshotande, men
 för friska patienter är prognosen för utläkning mycket god.

 

Referenser

Diagnosis and management of oral candidosis.

Br Dent J. 2017 Nov 10;223(9):675-681. doi: 10.1038/sj.bdj.2017.886.

“Pathogenesis and treatment of oral candidosis” av David Williams och Michael Lewis publicerad I J Oral Microbiol. 2011; 3

Tandvårdens läkemedel 2012 (2014) (2016-2017)(2018-2019) Redaktör Rignell L och Mirshahi S. ISBN 978-91-639-4854-1

 

Annons
Annons
Annons