Orala svampinfektioner

BAKGRUND

Candida förekommer i munnen hos friska individer och är en del av den normala orala mikrofloran. Historiskt har det uppgetts att upp till 80 % av befolkningen kan vara bärare men nyare studier visar att Candida arter kan finnas hos alla individer.

Under normala förhållanden saknas förutsättningar för att detta bärarskap ska utvecklas till en infektion – oral candidos. När miljön i munhålan förändras, t ex av sjukdom och/eller medicinering, ökar risken påtagligt för oral candidos. Till exempel kan svampinfektion i munhålan vara ett första tecken på hivinfektion.

Den helt dominerande arten är Candida albicans. Några mer terapiresistenta varianter förekommer också, men i liten utsträckning, t ex Candida glabrata och Candida krusei. Hos patienter med hivinfektion ses ibland Candida dubliniensis.

Indelning

Oral candidos kan delas in i fyra olika varianter:

• Pseudomembranös candidos (den vita svampen)
• Akut erytematös candidos (den röda svampen)
• Kronisk erytematös candidos (Kronisk atrofisk candidainfektion – protesstomatit)
• Kronisk hyperplastisk candidos

Pseudomembranös oral candidos hos det lilla barnet kallas ofta ”torsk”. Detta tillstånd läker ofta av sig själv.

Vid alla olika varianter av oral candidos kan även Candida-associerade lesioner ses som exempelvis sprickor i munvinklarna, angulär cheilit.

ORSAKER

Den vanligaste orsaken till oral candidos är nedsatt motståndskraft (nedsatt infektionsförsvar) hos individen, lokalt eller generellt.

Lokalt

Lokalt kan den minskade motståndskraften bero på den belastning en tandprotes utgör, ofta i kombination med undermålig protesfunktion och/eller bristfällig munhygien, samt nedsatt salivsekretion (muntorrhet). Det sistnämnda är en mycket vanlig orsak till oral candidos. Andra lokala faktorer kan vara:

• Tobaksrökning
• Lokal läkemedelsbehandling med steroider, exempelvis Klobetasol APL munhålegel eller inhalationsläkemedel med steroider
• Frekventa sockerinnehållande måltider
• Förändringar i salivens kvalitet

Generellt

Generellt nedsatt motståndskraft kan ses vid en rad olika medicinska tillstånd som sätter ned immunförsvaret, t ex:

• Tumörsjukdomar
• Immunbristsjukdomar (i synnerhet T-cells-defekt [hiv])
• Hematologiska sjukdomar
• Strålbehandling
• Bristtillstånd
• Undernäring
• Endokrina sjukdomar
• Läkemedelsbehandling med t ex antibiotika, cytostatika och steroider

SYMTOM OCH KLINISKA FYND

Symtom

De subjektiva symtomen vid oral candidos är ofta måttliga. Många patienter upplever förändrad smakförnimmelse och speciellt vid erytematös candidos är sveda ett vanligt symtom.

Kliniska fynd

Pseudomembranös candidos

Vid denna form ser man vanligtvis vita avskrapbara prickar och plack på slemhinnan. Om man skrapar bort det vita lagret är underliggande slemhinna ofta rodnad och lättblödande.

Erytematös candidos

Vanligtvis ses en intensivt rodnad slemhinna. Ofta föreligger samtidig sveda.

Kronisk atrofisk candidainfektion – protesstomatit (vanligtvis symtomfri), d v s en kraftigt rodnad slemhinna under protesbasen på avtagbara proteser.

Kronisk hyperplastisk candidos

Vita förtjockade ej avskrapbara områden vilka ses vanligast i kommissuren hos rökare.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Sveda kan vara ett symtom på många olika tillstånd, inte bara oral candidos. Sveda är vanligt vid olika bristtillstånd, burning mouth syndrom men även vid oral parafunktion.

Andra differentialdiagnoser:

• Lichen (oral lichen planus, lichenoid reaktion) – retikulära ej avskrapbara vita stråk på främst kindslemhinnan. Kan också ibland förekomma i en erosiv form och inte så sällan blandas båda formerna. Kan förekomma med eller utan sveda. Sveda utgör behandlingsindikation. Behandling är lokal, med starka steroider, vilket ofta ger upphov till oral candidos som biverkan och bör kombineras med lokal antifungal behandling.

• Leukoplaki – vit enstaka fläck i munslemhinnan, ej avskrapbar, som inte har någon förklaring.

• Lingua geografica är en benign inflammatorisk förändring som förekommer på tungan. Förändringar kan även ses på andra ställen i munhålan, till exempel i munbotten, insidan läppar och gingiva, och benämns då geografisk stomatit. Vita och röda områden ger en bild som liknar en karta. De vita partierna är ej avskrapbara.

• Virusinfektioner eller virusreaktiveringar (Herpes simplex, Varicella-zostervirus) har vanligtvis en helt annan symtombild med kraftig smärta och en klinisk bild med vanligtvis frekventa mindre blåsbildningar eller ulcerationer.

UTREDNING

Vid pseudomembranös candidos är vanligtvis det kliniska utseendet tillräckligt för att ställa diagnos. Vid erytematös candidos kan det vara svårare och provtagning är ibland nödvändig. Provtagning är ett måste om insatt behandling inte ger effekt.

• Från slemhinnan tas skrapprov för mikrobiologisk odling. För att utesluta enbart bärarskrap krävs riklig växt av Candida i provsvar.
• Vid misstanke om kronisk hyperplastisk candidos är det ofta en fördel att komplettera med en biopsi, både för att bekräfta svampdiagnosen och för att utesluta dysplastiska premaligna tillstånd. Förekomst av svamphyfer visar på infektion.

BEHANDLING

Akuta former, speciellt hos barn, läker ofta av sig själva på 1–4 veckor. Läkemedelsassocierad candidos försvinner när aktuell läkemedelsbehandling (till exempel antibiotika) avslutas.

Vid all svampbehandling är det viktigt att om möjligt först åtgärda bakomliggande faktorer. God mun- och proteshygien är en förutsättning för ett lyckat resultat.
Muntorrhet måste behandlas med salivstimulerande medel och saliversättningsmedel.

Läkemedelsbehandling kan administreras lokalt eller systemiskt. Eftersom munhålans status kan vara en viktig indikator på bristande effekt av systemisk svampbehandling bör inte systemisk och lokal behandling kombineras. Vid samtidig lokal behandling omöjliggörs denna kontroll.

Vid protesstomatit är det viktigt att också behandla protesen. Förutom medikamentell behandling med klorhexidin eller nystatin behöver protesen ofta justeras av tandläkare.

Läkemedelsbehandling

Om läkemedelsbehandling övervägs rekommenderas följande:

Lokal behandling:

• Nystatin (Nystatin, Nystimex) Oral susp. (100 000 IU/ml) 1-4 ml 4 ggr dagligen i 1–2 veckor. Särskilt muntorra patienter behöver den högre dosen. Lösningen kvarhålles i munhålan så länge som möjligt innan den nedsväljes. Behandlingen bör pågå i 2–3 dagar efter det att symtomen har upphört, i syfte att förhindra återfall. Behandlingen kan förlängas till 4 till 6 veckor under särskilda omständigheter, såsom hos patienter med nedsatt immunförsvar. Ingen resistensproblematik finns beskriven avseende nystatin.

Systemisk behandling:

• Flukonazol (Diflucan, Flukonazol, Solona) kapsel 50 mg, kapsel 100 mg, kapsel 150 mg, kapsel 200 mg, pulver till oral suspension 10 mg/ml respektive 40 mg/ml.OBS! Många interaktioner med andra läkemedel. Dosering: 100–200 mg 1 gång per dag i 7–14 dagar. Längre perioder kan användas hos patienter med kraftigt nedsatt immunförsvar.Vid Kronisk atrofisk candidainfektion (protesstomatit): 50 mg 1 gång per dag i 14 dagar.

Vid munvinkelragader rekommenderas lokal behandling med kräm Cortimyk eller Daktacort (båda innehåller hydrokortison och mikonazol). Denna behandling behöver vanligtvis också kombineras med sköljning intraoralt med nystatin enligt ovan, för att undvika recidiv. OBS! Var vaksam på interaktionen mellan mikonazol och warfarin, en interaktion som kan ha betydelse även vid insmörjning av munvinklar.

Mikonazol är ett antimykotikum, som tidigare frekvent använts för lokalbehandling av intraoral svamp. Beredningsformen oral gel finns som licenspreparat. P g a licenshanteringen och inte minst p g a interaktioner med warfarin har detta preparat kommit att användas allt mindre.

Det har tidigare funnits andra preparat för lokalbehandling än nystatin mixtur, t ex nystatin kräm och amfotericin B sugtablett 10 mg. Dessa marknadsförs inte längre i Sverige. Ansökan kan göras att använda läkemedlet på s k licens.

Profylax

Hos vissa svårt sjuka patienter, där det föreligger en stor risk för utveckling av oral candidos och i ett senare skede kanske även risk för systemiska svampinfektioner, bör man överväga profylaktisk svampbehandling. Dessa tillstånd inkluderar:

• Svår hivsjukdom/AIDS
• Hematologisk sjukdom med nedsatt immunförsvar
• Omfattande cytostatikabehandling/steroidbehandling
• Långa behandlingsperioder med bredspektrumantibiotika
• Strålbehandling mot huvud-/halsområdet

UPPFÖLJNING

Läkemedelsbehandling av oral candidos har vanligtvis mycket god effekt, men så länge inte bakomliggande orsaker åtgärdas är recidivrisken stor.

Om läkemedelsbehandlingen inte ger någon effekt måste patienten utredas ytterligare. Är diagnosen rätt?

Om en till synes väsentligen frisk patient utvecklar svampinfektion måste orsaken till detta utredas. En frisk individ utvecklar aldrig oral candidos. Här bör infektionsutredning inkluderande hivtest utföras.

Referenser

Lewis M, Williams D. Diagnosis and management of oral candidosis. British Dental Journal. 2017;223(9):675–81. Länk

Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, et al. Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2016;62(4) :e1-e50. Länk

Tandvårdens läkemedel (2020–2021) Redaktörer: Lena Rignell, Susanne Mirshahi och Ellen Isaksson. ISBN: 9 789 151 939 186.

Ursprungligen författat av

Leg. tandläkare Johan Blomgren