Afte och afte-liknande ulcerationer

BAKGRUND

Definitioner

Recidiverande aftös stomatit (RAS)

Ett inflammatoriskt tillstånd av okänd etiologi med smärtsamma, recidiverande solitära eller multipla sår lokaliserade framför allt till den icke-keratiniserade orala slemhinnan hos annars fullt friska individer. RAS drabbar företrädesvis individer i 10–40 års åldern och uppvisar ofta en hereditär koppling.  

Afte-liknande ulcerationer (ALU)

Ett inflammatoriskt tillstånd med smärtsamma, recidiverande solitära eller multipla sår lokaliserade framför allt till den icke-keratiniserade orala slemhinnan hos individer med bakomliggande systemsjukdom, allergi, bristtillstånd och/eller medicinering. Kliniskt kan de här såren inte skiljas från RAS men kräver ofta en mer omfattande utredning och behandling.

Prevalens

RAS drabbar cirka 2% av den vuxna svenska befolkningen. Förekomsten varierar i olika delar av världen. Därmed tillhör detta tillstånd en av de vanligaste orala slemhinneförändringar som finns och behandlas idag inom både tandvården och sjukvården. Det är idag svårt att estimera förekomsten av ALU.

Orsaker

Etiologin bakom RAS är okänd men tros vara multifaktoriell där många olika faktorer samverkar för att ge uppkomst till de sårbildningar som kännetecknar detta tillstånd. De flesta patienter är unga och somatiskt friska men aftösa sår anses kunna vara associerade med ett flertal systemsjukdomar såsom inflammatorisk tarmsjukdom (IBD), celiaki, Behçets sjukdom och autoinflammatoriska sjukdomar (AIS) så som periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, cervical adenitis (PFAPA), HIV/AIDS, cyklisk neutropeni, vissa läkemedel, bristtillstånd (serum ferritin, järn-, folat-, zink- eller B-vitaminbrist), samt överkänslighet mot vissa födoämnen. Om det finns en association till något av ovanstående bör tillståndet kallas afte-liknande ulceration (ALU) och inte RAS då det senare begreppet endast ska användas vid aftösa sår hos helt somatiskt friska individer. 

SYMPTOM

Såren är ofta smärtsamma och förekommer på icke keratiniserad slemhinna så som insidan av läpparna och kinderna, tungans sidoränder, under tungan och i munbotten. Mer ovanliga lokalisationer är mjuka gommen, uvula, gombågarna och tungryggen och tyder ofta på ett svårare tillstånd. Patienten upplever oftast smärtan som brännande och svidande vilket gör det svårt att äta och tala. Såren kan även ge en allmänpåverkan med symtom så som feber och lympadenopati.

KLINISKA FYND

Aftösa sår har ett mycket karakteristiskt utseende med ett eller flera runda till ovala sår som omges av en rodnad (halo) med en central ulceration. Kliniskt går det inte att avgöra om det rör sig om RAS eller ALU utan detta får avgöras från de anamnestiska uppgifterna samt ev. annan utredning och provsvar. 

RAS brukar av tradition delas in i tre olika former till stor del baserat på storleken på såren: 

• Minor RAS (Ø< 10 mm)
• Major RAS (Ø>10 mm)
• Herpetiform aftös stomatit (Ø< 3 mm)

Minor RAS är den vanligaste varianten, och utgör ca 80% av all RAS. Såren som kan vara flera till antalet läker på cirka en vecka utan ärrbildning.

Bild 1, Minor RAS

Major RAS är en svårare form där såren ofta är större, solitära och djupare vilket leder till att det kan ta flera veckor att läka, ofta med ärrbildning. Predilektionsställen är insidan av läpparna, mjuka gommen samt gombågarna. Vid major RAS är det vanligt att drabbas av både stora och små sår dvs en blandform.

Bild 2, Major RAS

Herpetiform RAS är en ovanlig form där patienten drabbas av ett stort antal små sår vanligen i munbotten eller under tungan. Såren kan bilda större sammanhängande områden och liknar herpes sår, därav namnet, men har visat sig inte vara virusorsakat. Ca 5% av RAS utgörs av den här formen.

Bild 3, Herpetiform RAS

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Herpes simplex virus (HSV)

Såren brukar vara lokaliserade till den fasta gingivan exempelvis hårda gommen och gingivan. Förloppet är ofta akut med multipla sår i kluster, unilateralt med en icke-vallartad kant och associeras med allmän sjukdomskänsla, feber och lymfadenopati. För att utreda den misstänkta HSV-diagnosen bör ett virusprov tas.

Traumautlösta sår

• Bitsår
• Skavsår
• Kemiskt inducerat sår
• Factitia inducerat sår
• Eosinofila sår

Lämplig utredning och behandling beroende på misstanke.

Orofacial Granulomatos (OFG) 

De vanligaste kliniska symptomen är läppsvullnad, ansiktssvullnad, munvinkelragader och perioralt erytem. Andra vanliga symptom är rundade uppdrivningar (kullerstensutseende), slemhinneveck (tag formationer), gingivala hyperplasier och  generell gingivit. Då OFG kan ha en koppling till Crohns sjukdom kan aftösa sårbildningar i munslemhinnan uppstå.

Dermatologisk sjukdom

• Pemfigus
• Slemhinnepemfigoid/Linear IgA sjukdom
• Lichen Planus
• Kronisk ulcerativ stomatit
• Epidermolysis bullosa acquista

Förloppet är oftast kroniskt med större lesioner i multipla lokalisationer med flera slemhinnor involverade och i vissa fall även hudengagemang.

Oral skivepitelcancer

Oftast ett solitärt sår som inte läker som inte alltid är förenat med smärta. Såret kan vara indurerat och lättblödande. Lymfadenopati kan förekomma. 

UTREDNING

Diagnosen ställs på klinisk grund där anamnes och status är viktiga delar av utredningen. Det finns idag inget specifikt laboratoriskt prov för RAS. 

Det kan finnas anledning till utvidgad utredning om patienten uppvisar symtom som tyder på ALU dvs att det kan finnas en systemsjukdom, ett bristtillstånd, en läkemedelsreaktion eller en allergi bakom patientens besvär med aftösa sår. Då kan det vara aktuellt med följande utredning beroende på symtom och frågeställning:

• Biopsi + ev. annan provtagning (bakterie/svamp/virus, saliv) 
• Provtagning vid behov via remiss till vårdcentralen med avseende att utreda:
  • Bristtillstånd: Järn, S-Ferritin, B₁, B₂, B₆, S-Folat (B₉), S-kobalamin (B₁₂), zink
  • Blodstatus för att utesluta underliggande sjukdom: B-EPK, B-EVF, B-Hb, Ery-MCV, Ery-MCH, Ery-MCHC, B-LPK och B-TPK
  • Inflammationsmarkörer: CRP, Calprotectin
  • tTG-IgA vid misstanke om celiaki

Vid behov remitteras patienten vidare till allmänläkare eller specialistläkare beroende på omfattningen av symtom för att säkerställa varför patienten drabbas av aftösa sår. 

Patienter som anger följande symtom bör remitteras till allmänläkare:

• Nydebuterad RAS i vuxen ålder – misstanke bristtillstånd eller megaloblastanemi.
• Milda/diffusa gastro-intestinala besvär – misstanke celiaki, födoämnesallergi, IBS, IBD (Mb Crohn och Ulcerös colit).

Patienter som anger följande symtom bör remitteras till specialistläkare:

• Genitala sår – remiss till reumatolog om misstanke Behçets.
• Svåra gastro-intestinala besvär – remiss till gastroenterolog om misstanke IBD (Mb Crohn och Ulcerös colit), celiaki.
• Misstanke om HIV/AIDS – remiss infektionsmottagning.
• Misstanke om autoinflammatorisk sjukdom (AIS) – remiss till reumatolog gällande t.ex PFAPA, FMF, CAPS, MKD, TRAPS, NRRP12, LPN2, TNFAIP3, NOD2, PSTPiP1.
• Misstanke om cyklisk neutropeni eller benign familjär neutropeni – remiss till hematolog.
• Misstanke att specifikt födoämne triggar sårbildningen – remiss till allergolog för allergiutredning (bör inkludera eliminations- och provokationsdiet då det förmodligen inte rör sig om en IgE-förmedlad allergi utan en fördröjd reaktion).

Andra tillstånd att beakta: Sweets syndrom, MAGIC syndrom

BEHANDLING

De flesta individer har begränsade besvär och klarar sig bra utan behandling. Ett mindre antal patienter har dock uttalade svårigheter att äta och tala, vilket leder till en märkbart sänkt livskvalitet. Målet med eventuell behandling är att minska smärtan och inflammationen samt förhindra sekundär infektion.

Det erbjuds idag ett antal olika terapiformer. Principen vid val av terapi är enklast möjliga behandling i förhållande till biverkningar och kostnader. Det finns idag ingen enskild terapiform som kan anses effektiv för alla och studier på behandling av RAS hos vuxna är begränsade. Kunskapen om behandling på barn existerar knappt. Det är sällan som barn under 2 år får besvär med aftösa sår. För vuxna finns vissa riktlinjer gällande behandling men för barn bör behandling sättas in i samråd med pedodontist och/eller tandläkare med oralmedicinsk kompetens och/eller läkare om inte tillräcklig kompetens finns på kliniken.

Icke-farmakologisk

• Patientinformation kring RAS/ALU, hittas under “Patientinformation” på www.ofmcentrum.se
• Puts av vassa kuspar och skär vid behov
• Rekommendera tandkräm utan natriumlaurylsulfat t.ex. Zendium, Sinaftin eller Salutem
• Vid upplevd muntorrhet rekommendera salivstimulerande (tabletter och tuggummi) och smörjande produkter (olja och/eller gel) t.ex.
  • Proxident sprej och gel
  • Zendium Saliva gel
  • GUM hydragel
  • Flux Dry Mouth
  • Flux Drops eller andra tabletter
  • Sockerfritt tuggummi
  • XyliMelts
• Vid parafunktion överväg en mjukplastskena i ök och/eller en mjukplastskena i uk
• Justera en illasittande protes, bettskena eller tandställning
• Receptfria preparat t.ex. Aftex, Afta Clear, Oral Medic, AftaMed, AfteNova
• Antibakteriella preparat t.ex. Corsodyl, Hexident, Paroex

Egenvårdsprogram

• Munhygien
  • Borsta tänderna morgon och kväll med eltandborste alt. mjuk tandborste
  • Använd fluortandkräm som inte innehåller natriumlaurylsulfat t.ex. Zendium, Sinaftin eller Salutem
  • Rengör tänderna approximalt en gång om dagen med t.ex. tandtråd, Plackers, SoftPick/EasyPick, mellanrumsborste och/eller tandpetare
  • Använd ett munsköljpreparat vid behov exempelvis Zendium munskölj eller antibakteriellt preparat. Undvik starka produkter som kan reta slemhinnan som exempelvis Listerine
• Kostvanor
  • Ät regelbundet tre huvudmål och ca 1–2 mellanmål dagligen
  • Undvik småätande
  • Var restriktiv med sockerhaltiga produkter och produkter med mycket tillsatser så som godis, chips, ketchup, läsk, hel- och halvfabrikat m.m
  • Undvik föda som kan orsaka trauma t.ex. hårda brödkanter, knäckebröd, chips
• Regelbundna sömnvanor
• Regelbunden motion samt att försöka undvika stress i möjligaste mån

FARMAKOLOGISK BEHANDLING

Lokal analgetika

• Andolex® (Benzydamin hydroklorid) 1,5 mg/ml
  För vuxna och barn över 12 år: 15 ml var 1,5‑3 timme vid behov. Skölj munnen eller gurgla under ca 30 sekunder tills smärtstillande effekt uppnås. Lösningen skall ej sväljas utan spottas ut. Används vid behov vid inflammation i munslemhinnan. Preparatet bör inte ges till barn under 12 år.

• Lidokainhydroklorid i Oral Cleaner APL Munsköljvätska 5 mg/ml
  • För vuxna: 5–10 ml omsköljes i munhålan vid behov vid smärta i munslemhinnan. Omsköljes 1 min för att därefter spottas ut. Nedsväljes ej. Maxdos 140 ml/dygn.
  • För barn: En sprayning motsvarar ca 0,6 ml munsköljvätska och 3 mg lidokain. Maxdos är 1,5 mg/kg max 1 gång per timme.

• Lidokain APL Munhålepasta 5%
  • För vuxna: Ett tunt lager påstrykes på såret vid smärta. Maximal dygnsdos: 8 g munhålepasta, motsvarande 400 mg lidokain. Maximal dos per doseringstillfälle är 4 g munhålepasta. Munhålepasta av en ärtas storlek väger ca 0,1 g vilket motsvarar 5 mg lidokain.
  • För barn över 3 år: Ett tunt lager påstrykes på såret vid behov. Maximal dygnsdos: 0,06 g munhålepasta/kg kroppsvikt, motsvarande 3 mg lidokain/kg kroppsvikt. (1,2 g munhålepasta per dygn motsvarande 60 mg lidokain för ett barn som väger 20 kg). Preparatet bör inte användas på barn under 3 år på grund av risk för allvarliga biverkningar.

• Xylocain kutan spray 10 mg/dos
  • För vuxna och barn över 12 år: 1–20 sprayningar mot slemhinnorna per dygn för smärtstillande effekt.
  • För barn under 12 år: Dosen ska inte överstiga 3 mg/kg (6 sprayningar för ett barn som väger 20 kg).

Systemisk analgetika

• Paracetamol
  • För vuxna och barn över 12 år: 1–2 tabletter var 4–6 timme, högst 4 gånger per dygn. Maxdos: 4000 mg/dygn.
  • För barn under 12 år: Dosering till barn (inklusive spädbarn) är 10–15 mg/kg kroppsvikt var 4–6 timme, högst 4 gånger per dygn. Maximal dygnsdos: 60 mg/kg kroppsvikt. Patientens vårdnadshavare bör uppmanas att kontakta läkare om hög feber, tecken på infektion eller symtom kvarstår efter mer än 2 dagars behandling.

• Ibuprofen (NSAID)
  • För vuxna och barn över 12 år: 200–400 mg givet som enkeldos eller 3–4 gånger per dygn, dock högst 1200 mg per dygn.
  • För barn under 12 år: Dosering per kg kroppsvikt gäller endast upp till 42 kg. 5–7,5 mg ibuprofen/kg kroppsvikt som enkeldos eller 20–30 mg/kg per dygn. Dosen ges var 6:e timme, högst fyra gånger per dygn. Bör ej ges till barn under 6 månader eller barn som väger under 7 kg. Kontakta läkare om behov av detta läkemedel föreligger i mer än 3 dagar, eller om symtomen försämras.

• Naproxen (NSAID)
  För vuxna och barn över 12 år: 250–500 mg morgon och kväll, högst 1 000 mg/dygn. Bör inte ges till barn under 12 år.

• Morfin Meda
  5–10 mg var 4–6 timme vid smärta i munslemhinnan. Om detta inte ger tillräcklig smärtlindring kan dosen behöva ökas till 10–30 mg 4–6 gånger dagligen eller i undantagsfall ännu högre. Doseringsintervallet bör vara 4–6 timmar.

Steroider

Lokala:

• Triamcinolon, munhålegel, 0,1%. För vuxna, 5 ml omsköljes i munhålan under minst 1 min en gång dagligen i 3-5 dagar vid prodromalsymtom.

• Klobetasolpropionat, munhålegel, 0,025%. 
  Behandlingen måste anpassas individuellt till varje patient med minsta möjliga dos till största möjliga nytta.
  • För vuxna: 5 ml omsköljes i munhålan en gång om dagen under 4–5 dagar för att häva sårbildningen. Omsköljes 1–2 min för att därefter spottas ut. Nedsväljes ej. Skölj inte ur munnen med vatten efteråt. Används på kvällen efter tandborstning före sänggående.
  • För barn (som kan klara av att skölja oftast från 8 års ålder): 2–3 ml omsköljes i munhålan en gång om dagen under 3–5 dagar för att häva sårbildningen. Omsköljes 1–2 min för att därefter spottas ut. Nedsväljes ej. Skölj inte ur munnen med vatten efteråt. Används på kvällen efter tandborstning före sänggående.
    • För yngre barn (över 2 år) kan man stryka på gelen istället för att skölja.

• Klobetasolpasta 0,025% APL, Munhålepasta
  • För vuxna och barn (över 2 år): Appliceras i ett tunt lager med tops 1–2 gånger/dag under 3–5 dagars tid vid inflammation i munslemhinnan.

Schema – måttliga besvär

Ett bra schema att följa vid måttliga besvär med återkommande aftös stomatit för tonåringar och vuxna är följande:

• Vid prodromalsymtom skölj en gång om dagen under 3–5 dagars tid för att häva sårbildning.
• Därefter sätts sköljningen ut till dess att symtom uppkommer igen och patienten börjar skölja på nytt i ett par dagars tid.
• Pat behöver då endast kallas tillbaka för kontroll vid behov men det är bra att återkoppla till patienten t.ex. per telefon efter ca en månad för att utvärdera effekten av behandlingen och se till så att patienten förstått ordinationen och koopererar väl.

Schema – kraftiga besvär

Ett bra schema att följa vid kraftiga besvär med återkommande aftös stomatit för tonåringar och vuxna är exempelvis följande:

• Vecka 1–4:
  Sköljning en gång om dagen i två veckor och därefter en gång varannan dag i två veckor. Pat kallas därefter för kontroll för utvärdering av behandlingen. 
• Därefter sköljning endast vid prodromalsymtom. Då bör sköljning ske en gång om dagen i ca 3–5 dagar för att häva sårbildningen. Pat kallas därefter för kontroll efter 3 mån och avslutas sedan. Pat kan därefter fortsätta att använda Klobetasol endast vid behov.
• Vid mycket svåra besvär kan det vara aktuellt att pat börjar skölja 2 ggr/dag i 2 veckor innan den trappar ner till att skölja en gång om dagen i 2 veckor. Då ordineras också Nystimex som antifungal profylax. Därefter sker nedtrappning enligt och fortsatt behandling enligt ovanstående.
  • Behandling med Nystimex Oral-Suspension 100 000 IU/ml glasflaska, 100 ml
    • Dosering: 3 ml omsköljes i munhålan två gånger dagligen i två veckor som profylax vid sköljning med Klobetasol. Suspensionen tas helst efter måltid exempelvis på förmiddagen och eftermiddagen och hålls kvar i munnen så länge som möjligt innan det spottas ut eller nedsväljes.

Avsikten med ovanstående preparat är att bryta den inflammatoriska process som leder till sårbildning. Det är viktigt att poängtera att effekten till stor del uteblir om sköljningen sätts in för sent och såret hunnit etablera sig i slemhinnan.

Systemiska:

• Prednisolon
  Det finns inga generella riktlinjer men från litteraturen finns följande exempel
  • För vuxna: 5 mg/dag i 3 veckor, i samråd med läkare om egen erfarenhet av förskrivning saknas
  • För vuxna: 20 mg/dag i 4 dagar, max 4 ggr/år, i samråd med läkare om egen erfarenhet av förskrivning saknas
  • För barn: Endast i samråd med läkare

Antibiotika, lokalbehandling

• Klortetracyklin, kapslar à 250 mg.
  Det är möjligt att förskriva även om det står som avregistrerat på FASS genom att kontakta APL. Preparatet har förmodligen en etsande effekt vilket keratiniserar slemhinnan så att den blir tjockare och mer motståndskraftig.
  • Dosering för vuxna: En kapsel upplöses i 10 ml vatten. Blandas. Omsköljes i 2 min. Spottas ut. Därefter skölj ur munnen med vatten och spotta ut. Upprepas 4 gånger dagligen i 4 dagar vid sår i munhålan. Avbryt inte en påbörjad kur. Påbörja inte en ny kur förrän tidigast efter 7 dagar.

OBS!!! Kuren bör tas vid prodromalsymtom. En ny kur bör inte påbörjas förrän tidigast en vecka efter att den sista kuren avslutats då det finns risk att det uppstår förskjutningar i den orala floran om det används för länge. Bör inte ordineras till barn då det missfärgar tänder och stör tandbildningen (amelogenesen) och inte heller till gravida p.g.a. risk för fosterskador.

Immunomodulerande behandling

Talidomid har i flera studier visat sig ha mycket god effekt på patienter med svåra besvär av RAS. Det finns dock stora begränsningar i användandet på grund av risk för fosterskador samt risk för neurologiska skador. Behandling med Talidomid bör endast ske på strikta indikationer och alltid i samråd med läkare.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Mattsson U, Bäckman K. Oral Medicin i teori och praktik. Gothia fortbildning AB. 2016.

Axell T. Munslemhinnan vid hälsa och sjukdom: klinisk diagnostik och behandling. Gothia Fortbildning AB. 2015.

Akintoye SO, Greenberg MS. Recurrent aphthous stomatitis. Dent Clin North Am. 2014  Apr;58(2):281-97. Baccaglini L, Lalla RV, Bruce AJ, Sartori-Valinotti JC, Latortue MC, Carrozzo M and Rogers RS, 3rd (2011). Urban legends: recurrent aphthous stomatitis. Oral Dis 17: 755-70.

Scully C, Porter S. Oral mucosal disease: recurrent aphthous stomatitis (2008). Br J Oral Maxillofac Surg 46: 198-206.

Natah SS, Konttinen YT, Enattah NS, Ashammakhi N, Sharkey KA and Hayrinen-Immonen R (2004). Recurrent aphthous ulcers today: a review of the growing knowledge. Int J Oral Maxillofac Surg 33: 221-34.