Sök faktablad
A-Ö
Mest populära
Senast publicerade
Specialitet
Tillstånd

Senast uppdaterad: 19 Jun 2018

Publicerad: 15 Okt 2012

Recidiverande aftös stomatit – RAS (”Afte”)

Granskad av: Övertandläkare Vegard Garsjö, Sjukhustandvården/Södra Älvsborg sjukhus

BAKGRUND

Prevalens

Recidiverande aftös stomatit (RAS) dvs återkommande aftösa sår drabbar cirka 2% av den vuxna svenska befolkningen. Förekomsten har rapporterats vara högre i andra befolkningsgrupper. Därmed tillhör detta tillstånd en av de vanligaste orala slemhinneförändringarna som finns idag. RAS debuterar ofta i barn och ungdomsåren och är sällsynt hos individer äldre än 40 år.

 

Orsaker

Etiologin bakom RAS är okänd men tros vara multifaktoriell där många olika faktorer samverkar för att ge uppkomst till sårbildningarna som kännetecknar detta tillstånd.

De flesta patienter med RAS är unga och somatiskt friska men såren anses kunna vara associerade med ett flertal systemsjukdomar såsom inflammatorisk tarmsjukdom (IBD), celiaki, Behçets sjukdom och periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, cervical adenitis (PFAPA), vissa läkemedel, bristtillstånd (järn-, folat-, zink- eller vitaminbrist), samt överkänslighet mot vissa födoämnen. RAS bör förmodligen inte betraktas som en specifik sjukdom utan snarare som ett reaktionsmönster som uppstår i munslemhinnan.

 

 

SYMTOM

Såren är ofta smärtsamma och förekommer på icke keratiniserad slemhinna så som insidan av läpparna och kinderna, tungans sidoränder, under tungan och i munbotten. Patienten upplever oftast smärtan som brännande och svidande vilket gör det svårt att äta och tala.

 

 

KLINISKA FYND

RAS har ett mycket karakteristiskt utseende med ett eller flera runda till ovala sår som omges av en rodnad (halo) med en central ulceration. Tillståndet brukar av tradition delas in i tre olika former till stor del baserat på storleken på såren:

  • Minor RAS (Ø< 10 mm)
  • Major RAS (Ø>10 mm)
  • Herpetiform aftös stomatit (Ø< 3 mm)

 

Minor RAS är den vanligaste varianten, och utgör ca 80% av all RAS. Såren som kan vara flera till antalet läker på cirka en vecka utan ärrbildning.

Bild 1, Minor RAS

 

– Major RAS är en svårare form där såren ofta är större, solitära och djupare vilket leder till att det kan ta flera veckor att läka, ofta med ärrbildning. Predilektionsställen är insidan av läpparna, mjuka gommen samt gombågarna.

Bild 2, Major RAS

 

– Herpetiform RAS är en ovanlig form där patienten drabbas av ett stort antal små sår vanligen i munbotten eller under tungan. Såren kan bilda större sammanhängande områden och liknar herpes sår, därav namnet, men har visat sig inte vara virusorsakat. Ca 5% av RAS utgörs av den här formen.

Bild 3, Herpetiform RAS

 

 

I litteraturen har terminologin simplex och complex RAS blivit alltmer vanligt förekommande då svårighetsgraden av tillståndet, förutom storleken på såren, även anses inkludera antalet sår och frekvensen av sår.

 

 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Herpesinfektioner orsakade av herpes simplex viruset är den vanligaste differentialdiagnosen och det kan vara svårt att skilja de två tillstånden åt. Sår orsakade av herpesvirus förekommer dock oftast i den keratiniserade slemhinnan så som hårda gommen och den fasta gingivan till skillnad från aftösa sår som förekommer på icke keratiniserad slemhinna. Virusprov med PCR-teknik kan vara till hjälp för diagnostiken då det är ett enkelt, snabbt och tillförlitligt prov.

 

 

UTREDNING

Det finns inget specifikt laboratorietest som kan användas för RAS utan diagnosen ställs på klinisk grund och vilar på anamnesen och det kliniska utseendet. Oftast biopseras inte den här typen av slemhinneförändring då PAD-svaret lyder ”ospecifikt sår” men om man som behandlare är minsta tveksam på diagnosen bör en biopsi tas.

Det kan finnas anledning till utvidgad utredning om patienten uppvisar symtom som tyder på att det kan finnas en systemsjukdom, ett bristtillstånd, en läkemedels reaktion eller en allergi bakom patientens besvär med RAS. Då kan det vara aktuellt att remittera patienten vidare till allmänläkare eller specialistläkare beroende på omfattningen av symtom för att säkerställa varför patienten drabbas av aftösa sår. Det är idag oklart om såren vid de här tillstånden verkligen är RAS eller om det rör sig om afte-liknande ulcerationer.

 

 

BEHANDLING

Utred och behandla eventuell bakomliggande sjukdom.

    1. Patienten ska undvika allt som förvärrar symtomen.
    2. Optimera munhygienen och rekommendera en tandkräm utan natriumlaurylsulfat.
    3. Behandling ska övervägas endast om patienten själv efterfrågar det.

 

De flesta individer har begränsade besvär och klarar sig bra utan behandling.
Ett mindre antal patienter har dock uttalade svårigheter att äta och tala, vilket leder till en märkbart sänkt livskvalitet.

Målet med eventuell behandling är att minska smärtan och inflammationen samt förhindra sekundärinfektion.
Det erbjuds idag ett antal olika terapiformer. Principen vid val av terapi är enklast möjliga behandling i förhållande till biverkningar och kostnader. Det finns idag ingen enskild terapiform som kan anses effektiv för alla.

 

Tandkrämer

  • Zendium
  • Sinaftin

De här tandkrämerna har i studier visat sig ha viss effekt på RAS jämfört med placebo.

 

Smärtstillande preparat

  • Xylocain kutan spray 100 mg/ml. För vuxna, 1-2 sprayningar mot såret dock max 20 sprayningar per dygn. För barn under 12 år ska dosen inte överstiga 3 mg/kg vilket motsvarar 6 sprayningar per dygn för ett barn som väger 20 kg.

 

  • Andolex® (Benzydamin hydroklorid). För vuxna och barn över 12 år, 15 ml omsköljes i munhålan i ca 30 sek var 1,5-3h.

 

 

Antibakteriella preparat

  • Klorhexidinsköljning t.ex Hexident 2mg/ml. För vuxna, 10 ml omsköljes i munhålan under minst 1 min, två gånger om dagen tills såret har läkt.


Steroider

Lokala:

  • Triamcinolon, munhålegel, 0,1%. För vuxna, 5 ml omsköljes i munhålan under minst 1 min en gång dagligen i 3-5 dagar vid prodromalsymtom.

 

  • Klobetasol propionat, munhålegel, 0,025%. För vuxna, 5 ml omsköljes i munhålan under minst 1 min en gång dagligen i 3-5 dagar vid prodromalsymtom.

 

Avsikten med de två ovanstående preparaten är att bryta den inflammatoriska process som leder till sårbildning. Det är viktigt att poängtera att effekten till stor del uteblir om sköljningen sätts in för sent och såret hunnit etablera sig i slemhinnan.

 

Systemiska:

  • Exempelvis Prednisolon.
    Ordination bör endast ske i samråd med läkare.

 

Antibiotika, lokalbehandling

Klortetracyklin, kapslar à 250 mg.

Innehållet i en kapsel löses i 10 ml vatten. Blandas. Omsköljes i munhålan i 2 minuter. Därefter skölj ur munnen med vatten. Upprepas 4 gånger dagligen under 4 dagar. Därefter minst en veckas uppehåll.

Klortetracyklin bör ej användas av barn på grund av risk för mineraliseringsstörningar av tänderna eller ges till gravida på grund av dess teratogena effekter samt till ammande mödrar.

 

Immunomodulerande behandling

Talidomid har i flera studier visat sig ha mycket god effekt på patienter med svåra besvär av RAS. Det finns dock stora begränsningar i användandet på grund av risk för fosterskador samt risk för neurologiska skador. Behandling med Talidomid bör endast ske på strikta indikationer och alltid i samråd med läkare.

 

 

Referenser

Mattsson U, Bäckman K. Oral Medicin i teori och praktik. Gothia fortbildning AB. 2016.

Axell T. Munslemhinnan vid hälsa och sjukdom: klinisk diagnostik och behandling. Gothia Fortbildning AB. 2015.

Baccaglini L, Lalla RV, Bruce AJ, Sartori-Valinotti JC, Latortue MC, Carrozzo M and Rogers RS, 3rd (2011). Urban legends: recurrent aphthous stomatitis. Oral Dis 17: 755-70.

Scully C, Porter S. Oral mucosal disease: recurrent aphthous stomatitis (2008). Br J Oral Maxillofac Surg 46: 198-206.

Natah SS, Konttinen YT, Enattah NS, Ashammakhi N, Sharkey KA and Hayrinen-Immonen R (2004). Recurrent aphthous ulcers today: a review of the growing knowledge. Int J Oral Maxillofac Surg 33: 221-34.

Mattson U, Jontell M, Sahlman R. Recidiverande aftös stomatit. Tandläkartidningen Årg. 96 NR3, 2004.