Slemhinneförändringar, pigmenterade

BAKGRUND

I huvudsak indelas pigmenteringar i två huvudgrupper. Dels pigmenteringar orsakade av melanin, dels pigmenteringar orsakade av annat, exempelvis vaskulära avvikelser, läkemedel, lipokrom och amalgam.
Melanin produceras av melanocyter och nevusceller. Via vesiklar i dendriter hos melanocyter sprids melaninet till keratinocyterna och utsöndras där via små vesiklar vilket resulterar i pigmentering. Nevuscellerna orsakar pigmenterade nevi.

Epidemiologi

Utbredd fysiologisk melaninpigmentering i munhålan är mycket vanligt hos mörkhyade individer medan prevalensen hos den vita befolkningen är mycket låg. Graden av pigmentering i munhålan är oftast korrelerad till graden av hudpigmentering. Pigmentering ses i högre grad hos rökare och då oftast lokaliserat till fasta gingivan, mest i underkäksfronten, och intensiteten är dos-/tidsrelaterad.

Etiologi och patogenes för utbredda pigmenteringar i munslemhinnan:

• Hudfärg
• Rökning
• Inflammatorisk/postinflammatorisk pigmentering: Kan ses i samband med och som resttillstånd efter exempelvis oral licken planus, oral slemhinnepemfigoid, parodontit samt pemfigus

När det gäller utbredda pigmenteringar orsakade av melanocyter så finns i vissa fall förklaringen i bakomliggande allmänsjukdom, där den egna kortisolproduktionen av olika anledningar blir nedreglerad vilket leder till att produktionen av ACTH ökar, ökning av ACTH stimulerar ospecifikt MSH vilket i sin tur leder till generellt ökad produktion av melanin.

Allmänsjukdomar/syndrom associerade med ökad utbredd oral melaninpigmentering (många melanotiska macula):

• Peutz-Jeghers syndrom: Ett sällsynt autosomalt dominant syndrom som kännetecknas av orala utbredda små mörka pigmenteringar framförallt på läppar och tarmpolyper som ger en viss ökad cancerrisk. Drabbar mest yngre individer och bleknar ofta med åren.
• McCune-Albrights syndrom: Består av minst två av följande fynd:
  1: Polystotisk fibrös dyspalasi
  2: Café-au-lait-pigmentering på huden
  3: Autonom endokrin hyperfunktion
• Addisons sjukdom: Primär binjurebarksinsufficiens som leder till brist på kortisol och aldosteron. Är oftast autoimmun.
• Nelsons syndrom: Ett sällsynt syndrom som uppträder hos en del patienter med Cushings syndrom när båda binjurarna avlägsnats.
• Laugier-Hunzikers syndrom: Sällsynt syndrom som karakteriseras av diffus oral pigmentering < 5 mm i diameter. Är benign och saknar systemisk manifestation. Ärvs autosomalt dominant.

Läkemedel som kan ge ökad pigmentering som bieffekt:

• Glivec (imatinib) (hämmar tyrosinkinas vid bl a KML-behandling, kan ge blå-brun melaninpigmentering i gom)
• Klorokinpreparat (malariamedicin)
• Parkinsonmedicin (L-dopa)
• Cyklofosfamid (cytostatika)
• Minocyklin (tetracyklin mot acne)
• Metyldopa (blodtrycksmedicin)
• Klofazimin (mot spetälska)
• Zidovudin (AZT – antiretroviralt läkemedel vid HIV-behandling)
• Cisplatin (cytostatika som kan ge metallisk platinautfällning i gingivan)

Etiologi och patogenes för lokala/enstaka pigmenteringar i munslemhinnan

När det gäller mer enstaka melanocytära lokala pigmenteringar orsakas dessa av antingen nevusceller eller melanocyter.

Nevus

Nevuscellerna orsakar fyra olika typer av pigmenteringar: beroende på dess lokalisation i epitel och/eller mukosan samt dess cellmorfologi.
Oftast är dessa mindre än 5 mm i diameter, välavgränsade och är vanligast i gom, men risken att ett nevus övergår i en malignitet är mycket låg. Junctional nevus är ovanligast men anses vara den typ som har störst malignitetspotential.
Färgen är brun, blå eller gråaktig beroende på vilket djup förändringen är belägen. Den är mörkare ju djupare förändringen är belägen i mucosan.

• Junctional nevus: Lokaliseras till basalmembranet i gränslandet mellan epitel och bindväv
• Compound nevus: Sammansatt av celler både i epitelet och i bindväven
• Intramucosal nevus : Lokaliserat till bindväven (vanligast)
• Blue nevus: Lokaliserat till bindväven där cellerna även är mer spindelformade

Enstaka lokala pigmenteringar orsakade av melanocyter indelas i tre grupper:

• Melanotic macula:
  Det är oftast mindre än 10 mm, drabbar mest läppröda och gom. Här är melanocyterna i normalt antal men producerar lokalt mer melanin. Är helt ofarliga, kan komma och gå över tid.
• Melanoacantoma: Innebär en ökning av antalet melanocyter i ett förtjockat epitel med hyperkeratos. Drabbar mest mörkhyade samt lokaliseras oftast till bucca och gom. Oftast 5-20 mm stora. Kan komma och gå över tid och är även de helt ofarliga.
• Malignt melanom: Intraoralt är det extremt ovanligt och representerar långt under 1% av alla orala cancrar. De flesta utgår från normal mucosa, en tredjedel från tidigare pigmentering.
  Ca 10% är amelanotiska, d v s saknar pigmentering, och dessa är extremt svårupptäckta i ett tidigt skede.
  Malignt melanom i munhålan är EJ kopplat till riskfaktorer som rökning, UV-ljus och alkohol.
  Vanligaste lokalisationen är gom (ca 40%) och därefter gingivan i maxilla. Det är något vanligare hos män.
  Har ofta asymmetriska oregelbundna gränser, ev ulcerationer och färgskiftningar.
  Orala maligna melanom har en mycket dålig prognos. 5-årsöverlevnad ligger mellan 10-25%, de flesta avlider inom 2 år och förändringen upptäcks ofta sent. Orala melanom metastaserar dessutom ofta tidigare än melanom på huden, och ”sprayar” kroppen med metastaser – oftast till lungor-hjärna-lever och skelett.
  Behandlingen består av radikal kirurgi vilket av anatomiska orsaker kan vara svårt i munhålan. Strålning och cellgifter har oftast begränsad effekt. På senare år har behandling med T-cellsaktiverade antikroppar (ipilimumab) och framförallt PD-1-hämmare samt även kombinationer av dessa förbättrat långtidsprognosen avsevärt.
  Tidig upptäckt är avgörande för prognosen.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Amalgam tattoo (focal argyrosis): En mycket vanlig iatrogen blåsvart förändring orsakad av att amalgampartiklar hamnat i mukosan vid preparation. Kan i många fall ses på röngenbilder
• Hemokromatos: Kan ge inlagring av brungult hemosiderinpigment
• Mucoscele: Blåröd svullnad vanligast i underläppen hos yngre patienter ofta med en historik av bittrauma (Bild 7)
• Ranula: Blåröd svullnad enkelsidigt i munbotten som beror på stopp i spottkörtelgången
• Spottkörteltumörer: Ofta blåröda svullnader vanligast i gom och överläpp
• Kärlförändringar (hemangiom, variser, kaposis sarkom)
• Missfärgningar i epitelet: Klorhexidin, tobak, mat(curry, blåbär m.fl)
• Lipom: gulskimrande förändring

DIAGNOS

Utbredda orala pigmenteringar är för det mesta fysiologiska. Ett fåtal fall kan vara kopplade till allmänsjukdom/syndrom och kan kräva internmedicinsk utredning.
Vid lokal oral pigmentering bör man se till att få en diagnos på förändringen för att utesluta malignt melanom.

Man bör överväga biopsi vid följande tillfällen:

A Asymmetri (när ena halvan av lesionen inte matchar den andra)
B Oregelbundna kanter (irregular Borders)
C Oregelbunden färg (Color variation)
D Diameter > 6 mm
E Evolution (förändring över tid)
– enstaka pigmenteringar som vi inte kan hitta orsak till eller är nytillkomna
– tecken på ulcerationer
– extra misstanke vid pigmentering i gom och gingivan i maxilla

BILDER

Referenser

Axell T. A prevalence study of oral mucosal lesions in an adult. Swedish population. Odontol Revy 1976;27.

AXELL T. Munslemhinnan vid hälsa och sjukdom: klinisk diagnostik och behandling. PP 176. ISBN: 9789172056541

Book Chapter. Pigmented lesions, Oral Pathology. Regezi, Joseph A., DDS, MS; Sciubba, James J., DMD, PhD; Jordan, Richard C.K., DDS, MSc, PhD, FRCD(C), FRCPath. Published January 1, 2016. Pages 134-147.

Femiano F, Lanza A, Buonaiuto C, Gombos F, Di Spirito F, Cirillo N. Oral malignant melanoma: a review of the literature. Journal Of Oral Pathology & Medicine Volume: 37 Issue: 7 (2008-08-01) p. 383-388. ISSN: 0904-2512

Laugier-Hunziker syndrome: A case report and review of the literature. Rangwala S1, Doherty CB, Katta R. Dermatol Online J. 2010 Dec 15;16(12):9.

Läkartidningen. 2017;114:ELM9

Oral pigmented lesions: Clinicopathologic features and review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2012 Nov 1;17(6):e919-24. Gondak RO1, da Silva-Jorge R, Jorge J, Lopes MA, Vargas PA

Oral & Maxillofacial Medicine. The basis of diagnosis and treatment ( Third edition) Crispian Scully

Oral pigmentation in the hard palate associated with imatinib mesylate therapy: a report of three cases. Mattsson, U., DDS, PhD; Halbritter, S., DDS… Show all.. Published May 1, 2011. Volume 111, Issue 5. Pages e12-e16. © 2011. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontology.

Oral pigmentation: A review. C. Sreeja, K. Ramakrishnan, D. Vijayalakshmi, M. Devi, I. Aesha,1 and B. Vijayabanu2. J Pharm Bioallied Sci. 2015 Aug; 7(Suppl 2): S403–S408.

Pigmented lesions of the oral mucosa and perioral tissues: a flow-chart for the diagnosis and some recommendations for the management Marco Meleti, DDS,a,b Paolo Vescovi, DDS,a Wolter J. Mooi, MD, PhD,c and Isaäc van der Waal, DDS, PhD, (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;105:606-16

Pigmented Lesions of the Oral Cavity: Review, Differential Diagnosis, and Case Presentations . Adel Kauzman, BDS, DMD, MSc •Marisa Pavone, DDS • Nick Blanas, BSc, DDS, FRCD(C) •Grace Bradley, DDS, MSc, FRCD(C) J Can Dent Assoc 2004; 70(10):682–3

14th International Congress, International Association of Oral Pathologists and 62nd Annual Meeting, American Academy of Oral & Maxillofacial Pathology, Yoichi Tanaka Æ Julia Yu Fong Chang. Head and Neck Pathol (2008) 2:289–292