Terapiplanering och vårdambitionsnivå inom äldretandvård

BAKGRUND

I takt med att vi blir äldre och friskare, behåller vi också fler av våra egna tänder längre upp i åldrarna. I Socialstyrelsens lägesrapport från 2022 konstateras att det är få personer i Sverige som helt saknar egna tänder. En stor andel, även bland äldre, har 20 eller fler egna tänder. I de äldsta åldersgrupperna är de kvarvarande tänderna ofta försvagade av omfattande restaurationer.
När allmänhälsan sviktar, återspeglas detta allt som oftast i munhälsan. I tandvården arbetar vi enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, men då patienten är äldre och skör behöver ofta hänsyn tas till fler parametrar än vid behandling av friska vuxna individer. För personer med behov av särskilt stöd, till exempel på grund av kognitiv svikt, funktionsnedsättning eller annan medicinsk orsak, är bedömningen av vilken vård man ska utföra mer komplex. Det gäller vid både sjukdomsbehandlande ingrepp och vid bettrehabiliterande behandling. Ett hjälpmedel vid terapiplanering är att använda sig av vårdambitionsnivå. 

Etiologi

Högre ålder medför högre risk för sjukdom. Tillstånd som kognitiv svikt, stroke, diabetes och KOL är mer vanligt förekommande i den äldre populationen. Risken för att bli multisjuk och behöva medicinera med flertal olika läkemedel ökar. Med stigande ålder blir det vanligare med behov av flytt till särskilt boende eller att partnern går bort.
Livskriser medför ofta förändrade levnadsvanor, en god kosthållning och regelbundna munhygienvanor kanske prioriteras bort och det är risk att förlora sin tandvårdskontakt. Även fysisk funktionsnedsättning till följd av sjukdom, till exempel nedsatt koordinationsförmåga, kan göra det svårt för patienten att upprätthålla munhygienvanor.  

SYMTOM

Vanliga symtom vi ser i munnen hos den äldre, sköra individen:

• Muntorrhet
• Svårighet med tuggning, sväljning och tal
• Smärta
• Oral candidos
• Halitosis

UTREDNING

Anamnes

• Uppdatering av hälsotillstånd och aktuell medicinering.
• I mötet med den äldre och sköra patienten är det viktigt att förankra vad det subjektiva behandlingsbehovet är och skilja vad patienten verkligen vill från omgivningens (eller behandlarens) förväntningar på vad en behandling ska innehålla.
• Sköter patienten sin egen OH eller finns hjälpinsats?
• För patienten sin egen talan eller finns anhörig/stödperson som tagit över denna roll?

Status – Vanliga kliniska fynd hos äldre, sköra patienter

• Plack, beläggningar och ansamling av matrester

• Torra slemhinnor, sår eller skav, svampinfektion

• Karies: Rotytekaries och kronkaries

• Rotrester

• Gingivit och marginal parodontit

• Apikal parodontit

• Kron- och brokonstruktioner som riskerar släppa från stödtänder

• Avtagbara proteser som är illasittande eller ej längre används

ETISKA ASPEKTER

Ett återkommande dilemma när det gäller den äldre och sköra patienten är att fastställa vilket det subjektiva behandlingsbehovet är och inte förväxla det med det objektiva behovet. Det gäller att undvika överbehandling och i stället föreställa sig vilken behandling som gagnar patienten. Autonomi innebär självbestämmanderätt. Om patienten lider av kognitiv svikt eller av annan anledning inte kan fatta egna beslut kan autonomin övertas av nära anhörig eller stödperson/personal. Det är då minst lika viktigt att kommunicera med denna person.

Målet med odontologisk rehabilitering är att förbättra tuggfunktion, estetik och öka livskvalitet. Ibland hamnar vi i ett läge där personen med vikarierande autonomi vill besluta om åtgärder där vi som behandlare bedömer att behandlingen troligtvis ej gagnar patienten.

Det handlar ofta om att ersätta förlorade tänder, framför allt inom den estetiska zonen. Då är det viktigt att komma ihåg att vi som behandlare oftast har bäst förutsättning att bedöma vilken behandling som faktiskt gynnar patienten.

BEHANDLING UTIFRÅN VÅRDAMBITIONSNIVÅ

Som hjälpmedel vid terapiplanering kan man använda vårdambitionsnivå.
Vårdambitionsnivå är en indelning som vägleder i att fastställa behandlingsstrategi på medicinskt komplicerade och sköra patienter.

1. Förbättra
   • Mål: Förbättra till fullgod tandhälsa
   • Exempel: Frisk, oberoende person som ska ha fullständig behandling.
2. Bevara
   • Mål: God oral hälsa bevaras eller eftersträvas
   • Exempel: Sviktande allmänhälsa, personen går från oberoende till skör. Mindre symtom på sjukdom i munnen behöver accepteras.
3. Fördröja
   • Mål: Att fördröja att munhälsan försämras
   • Exempel: Patient med sjukdom/pågående behandling där patienten har svårt att kooperera eller orka med tandvård. Relativt grava sjukdomstillstånd i munhålan kan behöva accepteras.
4. Lindra
   • Mål: Att lindra smärta och ogynnsamma tillstånd
   • Exempel: Svårt sjuk patient som varken orkar kooperera eller har nytta av förbättrande tandvård. Patienten gynnas bara av att vi avhjälper smärta och andra ogynnsamma tillstånd.

TERAPIPLANERING

Vid val av vårdambitionsnivå är det viktigt att det finns ett informerat samtycke, att nivån förankras med patient eller anhörig och dokumenteras i journalen.
Lika viktigt som att dokumentera val av vård är det att dokumentera varför man avstår vård.

• Vad säger de nationella riktlinjerna för vuxentandvård, är rekommendationen lämplig för patienten?
• Fastställ därefter vårdambitionsnivån utefter patientens förutsättningar och hälsotillstånd. Journalför och förankra den med patient och/eller anhörig.

MINIMALINVASIV BEHANDLING

Profylax

• Egenvård
  • Tandborstning 2ggr/dag med högfluoridtandkräm 5000ppm.
  • Det kompletterande fluoridskyddet kan även vara tilläggssköljning med 0,2% natriumfluorid eller tillägg av fluoridgel i skena.
  • Överväg även att rekommendera elektrisk tandborste som avlägsnar plack mer effektivt och har ett greppvänligare handtag.

• Klinik
  • Fluorlackning 2-4 gånger/år.
  • Beroende på risk kan patienten kallas för extra stödbehandling 2-4 gånger/år.

Skapa förutsättning för fungerande munhygien

• Minimera retentionsställen genom att putsa fyllningar eller ta bort överskott.
• Skydda rotytan vilket kan innebära fyllning av kilformad defekt.
• Överväg om fyllningsterapi på grund av teknisk svårighet gör mer skada än nytta.

Slemhinneproblematik

• Eliminera skav från vassa tänder eller proteser genom slipning
• Behandling av oral candidos – läs mer i faktabladet: ”Orala svampinfektioner”

Extraktion

• Rotfylld rotrest
  • Inläkt rotrest utan periapikal destruktion brukar kunna lämnas och följas.
  • Ej slemhinnetäckta rotrester utan periapikal destruktion kan om möjligt förses med lock i glasjonomer.
  • Rotfylld rotrest med periapikal destruktion: Extraktion eller exspektans. Vid vårdambitionsnivå fördröja eller lindra blir förstahandsvalet exspektans om symtomfritt.
• Ej rotfylld rotrest
  • Extraktion är förstahandsvalet
  • Vid vårdambitionsnivå fördröja eller lindra blir förstahandsvalet exspektans om symtomfritt.
• Marginal parodontit
  • Vid fästeförlust och ökad mobilitet men utan besvär eller parodontal abscess blir förstahandsvalet ofta exspektans vid vårdambitionsnivå fördröja eller lindra.
  • Om det dock finns fara för aspiration, bör tanden extraheras.
• Periimplantit
  • Här får liknande princip som vid parodontit gälla: Vid fästeförlust men utan besvär eller aspirationsrisk blir förstahandsvalet ofta exspektans vid vårdambitionsnivå fördröja eller lindra.
  • Vid akutisering med svullnad eller besvär får försök göras att i första hand depurera och spola rent runt fixturer med EMS samt komplettera med sköljning/applicering av lämpligt klorhexidinpreparat.
  • Vid aspirationsrisk bör den protetiska konstruktionen avlägsnas.

Lagning

• Stegvis eller delvis exkavering med rena omgivande kanter och fyllningsskarvar av god kvalitet för att bromsa kariesaktivitet.
• ART (atraumatic restorative treatment) Vilket innebär handexkavering av dentinkaries
• Glasjonomerfyllningar vid rotkaries och även som alternativ vid kronkaries.

Protetik – att avstå ersättning för förlorade tänder

Det bettrehabiliterande alternativet för många äldre och sköra patienter kan vara en avtagbar konstruktion. Alternativet att avstå att göra någon ersättning alls kan dock ofta vara fördelaktigt ur ett profylaktiskt och underhållningsfritt perspektiv.

Många gånger tror patienter och anhöriga att det är självklart att tänder ska ersättas. Det faktiska vårdbehovet bör då identifieras genom en dialog mellan patienten och behandlaren för att komma fram till vilken behandling som faktiskt gynnar patienten.

UPPFÖLJNING

Sköra, äldre patienter behöver kontrolleras och erhålla profylax regelbundet och ofta, antigen på tandvårdsklinik eller på boende beroende på patientens allmäntillstånd.
Vårdambitionsnivå ska inte betraktas som ett statiskt tillstånd utan kan komma att omvärderas om patientens hälsotillstånd och förutsättningar förändras.

NATIONELLA RIKTLINJER

Referenser

Helgesson G, Kvist T. Tandvårdens etik. Första upplagan. Stockholm: Gothia Fortbilding AB;2015.Sid 70,105,116-117

Lindmark U, Skott P, Stenberg I, Wårdh I. Gerodonti Äldretandvård i teori och praktik. Första upplagan. Stockholm: Gothia Fortbildning AB;2019.Sid 24-41,48-57,67-70

Folktandvården Sverige. Ramdokument äldretandvård. Sveriges folktandvårdsförening uppdaterad 2017.

Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för tandvård. Maj 2022.

Publicerad Karies, vuxna som behöver särskilt stöd och som har svårt att klara sedvanlig fyllningsterapi – Atraumatic restorative treatment (ART) | Rekommendationer och indikatorer (socialstyrelsen.se)

 Socialstyrelsen. Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och tandvård Lägesrapport 2022 sid 101 ISBN 978-91-7555-583-6

Artikelnummer 2022-3-7750  Publicerad www.socialstyrelsen.se, mars 2022