Tobaksrelaterade förändringar i munslemhinnan

BAKGRUND

Tobak är en medicinalväxt som ursprungligen odlades i Mellan – och Sydamerika och som kom till Europa på 14-1500-talet via Columbus resor till Västindien. I icke förbränd form innehåller tobak flera tusen kemiska substanser och i förbränd form ytterligare något tusental. Vid kontakt mellan tobak och/eller tobaksrök och munnens slemhinnor uppstår ett flertal olika förändringar. Vilka kemiska substanser eller vilka faktorer, t ex röktemperatur, som orsakar de olika förändringarna är ofullständigt klarlagt.
Tobaken eller tobaksröken påverkar i första hand slemhinnans olika vävnadsskikt genom direktkontakt men det kan finnas indirekta effekter genom tobakens påverkan på bl.a. blodkärlen. Det senare nämnda torde i så fall i första hand gälla tändernas stödjevävnad, parodontiet. Parodontala förändringar kommer inte att avhandlas i denna översikt.

DIAGNOSER

Följande kliniska förändringar kommer att beskrivas

• Leukoplaki
• Smoker’s palate
• Smoker’s melanosis
• Leuködem
• Snusorsakad förändring
• Tuggtobaksorsakad förändring

LEUKOPLAKI

Prevalens

Under 1970-90 talen beräknades prevalensen till mellan 2 och 4%. I takt med att tobaksrökningen har minskat i Sverige är prevalensen sannolikt under 1%.

Klassificering

Leukoplaki, termen betyder vit fläck, är en potentiellt malign förändring (tidigare benämnd precanceros) där man brukar skilja mellan idiopatiska och tobaks-associerade förändringar. Tobaks-associerade förändringar utgör merparten av förändringarna men är inte lika benägna att utveckla en malign förändring som de idiopatiska.
Leukoplaki är en uteslutningsdiagnos dvs. åsätts en vitaktig förändring som inte kan identifieras som en annan specifik vitaktig förändring.
Man brukar identifiera homogena (Bild 1) och icke-homogena (Bild 2) förändringar, där de homogena har en någorlunda jämn vitaktig yta och de icke-homogena uppvisar en vitaktig yta med röda inslag eller en kraftigt ojämn ytstruktur. Icke-homogena förändringar har en större benägenhet att malignisera än de homogena.

DIAGNOSTIK

Vid osäkerhet när det gäller diagnosen kan och bör en biopsi tas. Man tittar i vävnadsanalysen på huruvida det föreligger olika grader av dysplasi eller rentav cancer.

Differentialdiagnoser

• Lichen planus, speciellt placklichen
• Friktionsorsakade vita förändringar
• Etsningsorsakade förändringar
• Snusorsakade förändringar
• White sponge nevus
• Morsicatio buccarum
• Leuködem

BEHANDLING

I första hand bör man försöka få patienten att minska eller helst helt upphöra tobaksrökningen. Leukoplakin kan då minska eller helt försvinna. Om detta inte sker kontrolleras förändringen med från början månadsvisa, därefter halvårs- eller helårsintervaller. Färgfoton kan med fördel användas som jämförelsematerial. Skulle det föreligga icke-homogena strukturer i form av erythem sker ofta homogenisering efter antimykotisk behandling, varefter patienten sätts på återbesök enligt ovan i kontrollsyfte. Skulle förändringen öka i omfång eller erythemet utvidgas, tas en biopsi.
Skulle dysplasi påvisas kan leukoplakin avlägsnas med skalpell eller med hjälp av laser- eller kryoteknik. Värdet av att avlägsna förändringen på senare tid har diskuterats. Avlägsnandet har visat sig knappast påverka benägenheten att malignisera. Dock kan ett avlägsnande vara motiverat av etisk-psykologiska skäl eller för att påvisa en redan föreliggande malignitet.

PROGNOS

Transformering till malignitet sker i ungefär 5% av fallen under en 10-årsperiod. Risken tycks vara större för idiopatiska än för tobaks-associerade leukoplakier och för sådana som uppvisar icke-homogenitet och/eller epiteldysplasi. Tidigare ansågs också förändringar på tungan, i munbotten och på läpparna vara mest riskabla ur cancerutvecklingssynpunkt. På senare tid har undersökningar publicerats som ifrågasätter huruvida dessa parametrar har någon större betydelse. Istället har utbredningen förts fram som en tänkbar riskmarkör.

SMOKER’S PALATE

Någon riktigt bra svensk term föreligger inte. Tidigare användes benämningen nikotinstomatit, men termen är inadekvat eftersom nikotin sannolikt inte spelar någon stor etiologisk roll.

Prevalens

I tidigare svenska studier har prevalensen angetts till 1-3 % men denna siffra torde numera vara betydligt lägre eftersom tobaksrökningen påtagligt minskat i befolkningen.

DIAGNOSTIK

Diagnosen baseras nästan uteslutande på den kliniska bilden och ses enbart hos rökare. Det föreligger en jämnt ökad vithetsgrad i gommen med inslag av röda prickar, som indikerar inflammerade utförsgångar från salivkörtlar i gomslemhinnan. I avancerade fall kan små hyperplasier ses runt utförsgångarnas mynningar.

Differentialdiagnoser

• Dariers sjukdom
• Förändring orsakad av frekvent intag av varm dryck t.ex. kaffe, te

BEHANDLING OCH PROGNOS

Förändringen behöver inte behandlas. Om patienten slutar röka försvinner den vanligen inom några veckor. Det föreligger ingen maligniseringsrisk.

SMOKER’S MELANOSIS

Tobaksrökning tycks stimulera melaninbildningen i munslemhinnan. Ju högre tobakskonsumtionen är, desto vanligare är det att rökaren har smoker’s melanos.

Prevalens

1-3% i tidigare svenska undersökningar.

 DIAGNOSTIK

Ses som brun hyperpigmentering framför allt i underkäksfrontens buckala gingiva, men förekommer ibland i såväl kind- som munbottenslemhinna.

Differentialdiagnoser

• Addisons sjukdom
• Läkemedelsorsakad pigmentering – (antimalariamedel, cancerkemoterapi m.fl.)
• Amalgampigmentering

BEHANDLING OCH PROGNOS

Pigmenteringen behöver inte behandlas. Den går långsamt tillbaka om patienten slutar röka. Detta kan dock ta upp till ett par år.

LEUKÖDEM

En mjölkaktig, vit och slöjliknande ytfilm som framförallt ses i kinderna. Patogenesen är inte klarlagd. Troligen rör det sig om ett normaltillstånd. Filmen kan möjligen utgöras av vätska som tränger ut genom slemhinnan i kombination med en salivgenererad pellikel.
Leuködemet ökar påtagligt vid olika typer av mekanisk eller kemisk påverkan. I första hand ses ett påtagligt leuködem hos tobaksrökare, däribland de som röker vattenpipa! Däremot inte hos snusare. Leuködemet kan också vara framträdande hos de som tuggar sig i slemhinnan, morsicatio.

Prevalens

Nästan 50 %. Över 70 % hos storrökare jämfört med under 40 % hos icke rökare.

 DIAGNOSTIK

När slemhinnan töjs ut försvinner leuködemet temporärt för att nästan omedelbart återkomma när slemhinnan återfår sitt vilostatus.

Differentialdiagnoser

• White sponge nevus

BEHANDLING OCH PROGNOS

Ingen behandling nödvändig. Sannolikt minskar leuködemet om patienten slutar röka eller tugga på slemhinnan.

SNUSORSAKAD FÖRÄNDRING

Sverige är kanske det land i världen där vanan att använda oförbränd tobak (smokeless tobacco) är mest utbredd i befolkningen. Försäljning av snus är inte tillåten inom EU men Sverige har fått ett undantag i EUs tobaksdirektiv, det senaste från februari 2015.

Prevalens

Nästan 10% i den vuxna befolkningen, klart vanligare bland män än bland kvinnor.

DIAGNOSTIK

Kliniskt ses en ganska varierad bild. Vanligen läggs en snusprilla, snusbuss, in under överläppen, mer sällan innanför underläppen, innanför kinden eller under tungan. Beroende på hur frekvent kontakten är mellan snuset och slemhinnan utvecklas alltifrån en lätt, veckad rodnad till en tjock fårad vitaktig förändring. Förändringen är mer uttalad hos dem som använder lössnus i jämförelse med dem som använder s.k. portionssnus. Den senare förpackningen har funnits i Sverige under några decennier men har först under senaste tio åren sålts i alltmer ökande omfattning och försäljningen överträffar nu den för lössnus. Förutom att portionssnus orsakar mindre uttalade skador på slemhinnan medför användning av produkten mindre omfattande skador på tandköttet. Lössnus orsakar sådana skador, gingivala retraktioner, i uppemot 25%, portionssnus i knappt 5%.
Biopsi är sällan indicerad men kan undantagsvis göras av olika skäl (sår, patientens önskemål m.m.) Histologiskt ses ett vakuoliserat ytskikt med ett underliggande akantotiskt epitel, skilt från det vakuoliserade lagret med en demarkationszon/linje. I bindväven ses en mild till måttlig kronisk inflammationsbild. Av och till ses homogena/hyalina bindvävsstrukturer och atrofierade körtelpaket kan påträffas. Epiteldysplasier är högst ovanliga.

Differentialdiagnoser

• Skada förorsakad av tobaks/nikotinfritt snus
• Skada förorsakad av att en tablett eller annan substans regelbundet och långvarigt placerats mot slemhinnan

BEHANDLING

Avvänjning, även om denna ofta är mycket svår att genomföra. Nikotinberoendet efter snusning tycks vara minst lika stort som vid rökning, om inte större. För att minska skadorna på slemhinna och tandkött kan patienten rådas att skifta applikationsställe från tid till annan. Lössnusare kan rådas att byta till portionssnus.

PROGNOS

Om snusningen upphör tillbakabildas snusförändringen i de allra flesta fall till en helt normal slemhinna inom några veckor.
Under många år har frågan om cancerutveckling i snusorsakade förändringar diskuterats. I ett antal skandinaviska epidemiologiska studier har inget samband mellan snusning och oral cancer kunnat påvisas. Det har framhållits att snusning skulle kunna orsaka cancer i bukspottkörteln men de vetenskapliga beläggen för detta är svaga. Även om således cancerrisken vid snusning är utomordentligt liten och epidemiologiska studier inte kan påvisa en sådan kan det dock inte helt uteslutas att något eller några enstaka fall kan föreligga, och då sannolikt hos individer som långvarigt använt lössnus.

TUGGTOBAKSORSAKAD FÖRÄNDRING

Prevalens

Cirka 0,3%.

 DIAGNOSTIK

På platsen där tuggtobak appliceras ses en vitaktig slöjliknande förändring, ibland kombinerad med en bild som vid en svagt uttalad snusorsakad förändring.

 Differentialdiagnostik

• Leuködem
• Snusorsakad förändring

 BEHANDLING OCH PROGNOS

Förändringen reduceras sannolikt kraftigt om vanan upphör. Ingen uppenbar risk för cancerutveckling.

BETELTUGGNINGSORSAKAD FÖRÄNDRING

Bakgrund

I och med den pågående globaliseringen kan ett flertal tobaksvanor typiska för andra länder än Sverige ses bland utlandsfödda patienter. Ett exempel på förändringar orsakade av oförbränd tobak/tuggtobak är sådana som ses vid beteltuggning. Efter regelbunden daglig tuggning av en s.k betelpan (arecanöt, osläckt kalk och ofta tobak inlindat i ett betelblad) ses missfärgade tänder och en ”Betel chewer’s mucosa” som är en fläckvis rödaktig tuggskada i kinderna (Bild 11). Efter mångårigt dagligt bruk kan ett tillstånd benämnt submukös fibros utvecklas. Detta karakteriseras av ett tunt epitel och därunder en fibrotiserad bindväv (Bild 12). Dorsalt i buckalslemhinnan kan ibland vid avancerade stadier fibrösa band palperas varvid också gapningsförmgan påtagligt reducerats.

 BEHANDLING OCH PROGNOS

Dessvärre är förändringarna i stort sett irreversibla även om enklare former reduceras om vanan kan bringas att upphöra. Submukös fibros bedöms som en potentiellt malign förändring och cancerutveckling är inte ovanlig (Bild13)

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

REFERENSER

Andersson G. Snuff-induced changes associated with the use of loose and portion-bag-packed Swedish moist snuff. A clinical, histological and follow-up study.Thesis. Swed Dent J, Suppl 75, 1991

Axéll T. Munslemhinnan vid hälsa och sjukdom. Klinisk diagnostik och behandling. Gothia förlag 2009.ISBN 978-91-7205-654-1

Axéll T, Hedin CA. Epidemiologic study of excessive oral melanin pigmentation with special reference to the influence of tobacco habits. Scand J Dent Res 1982;90:434-42

Axéll T, Henricsson V. Leukoedema – an epidemiologic study with special reference to the influence of tobacco habits.Community Dent Oral Epidemiol 1981;9:142-6

Axéll T, Mølbach J. Oral mucosal lesions – Digital Tree Net. www.oralmedicine.se

Holmstrup P, Vedtofte P, Reibel J, Stoltze K. Long-term treatment outcome of oral premalignant lesions. Oral Oncol 2006;43:461-74

Salonen L, Axéll T, Helldén L. Occurrence of oral mucosal lesions, the influence of tobacco habits and estimate of treatment time in an adult Swedish population.J Oral Pathol Med 1990;19:170-6

Zain RB, Ikeda N, Gupta PC, Warnakulasuriya S, van Wyk CW, Shrestha P, Axéll T
Oral mucosal lesions associated with betel quid, areca nut and tobacco chewing habits: consensus from a workshop held in Kuala Lumpur, Malaysia, November 25-27, 1996.J Oral Pathol Med 1999;1:1-4.