Agenesi av uk-5:or

BAKGRUND

Avsaknad av anlag (agenesi/aplasi) för en eller båda andra premolarerna i underkäken förekommer hos omkring 3 % av barnen i Skandinavien. Detta innebär att det i genomsnitt bör finnas en elev i varje skolklass med denna avvikelse.
För skandinaviska barn med normal bettutveckling, kan diagnosen fastställas vid 9-10 års ålder. I vissa fall syns inte anlagen förrän barnet är i 11-12 års ålder, men detta är mycket ovanligt.

Hos en ganska stor del av barnen med agenesi/aplasi kan man se en uttalad rotresorption och/eller infraocklusion av de primära andra molarerna redan i 9-11 års ålder. Dessa primära molarer bör avlägsnas och man kan förvänta sig en bra mesialvandring och luckreduktion hos de flesta barn.

Ibland sitter emellertid, av olika skäl, de andra primära molarerna kvar i 12-13 årsåldern. Då kan det vara svårare att besluta vad som ska göras.

Det har visats i flera studier att barn som har agenesi av uk-5-or oftare har:

• Retinerade överkäkshörntänder i ektopiskt läge
• Ektopisk eruption av överkäkens första permanenta molarer
• Agenesi av överkäkslateralerna
• Tapptänder av överkäkslateralerna

Barn som diagnostiseras med Ektopisk eruption av överkäkens första permanenta molarer i 6-7 års ålder kan således betraktas som en riskpatient för att senare få agenesi av underkäkens andra premolarer.

BEHANDLING

Det finns olika behandlingsalternativ både i 9-10 års ålder och senare. Först måste man dock göra en helhetsbedömning av patientens mognad samt av patientens och föräldrarnas intresse för behandling.
Det bör också göras en bedömning av bettyp och tillväxtmönster för att få en uppfattning om möjlighet till en bra luckslutning.

Behandlingsalternativen är:

• Extraktion av andra primära molaren. Ibland extraktion av andra primära molaren, i kombination med extraktion av andra premolaren i motstående käke och spontan luckslutning.
• Extraktion som ovan men med luckslutning med fast ortodontisk apparatur.
• Extraktion av andra primära molaren och transplantation av en visdomstand från överkäken när visdomstanden har cirka 3/4 rotutveckling.
• Extraktion av andra primära molaren och ersättning med implantat och krona.
• Lämna den andra primära molaren på plats.

Bästa förutsättningarna för en spontan luckslutning efter extraktion av andra primära molarerna är då andra permanenta molarerna inte brutit fram och första premolarerna kommit så långt att de är ”låsta” mellan rötterna på första primära molarerna så att premolarerna inte riskerar att tippa distalt. I fall med anterior platsbrist och/eller trångställning kan man vänta lite längre eftersom man då vill att första premolarerna ska gå distalt.

Hos barn med progredierande infraocklusion och/eller rotresorption, samt hos de med stora fyllningar eller karies i de andra primära molarerna, bör man överväga extraktion även om barnet är lite äldre, upp i 11-12 års åldern.

Bild 1. I detta fall saknas plats för hörntänderna i båda käkarna och andra molarerna har inte brutit fram ännu.
Patienten är 9 år samt har normala relationer mellan käkarna både sagittalt, transversellt och vertikalt. Här kan man förvänta sig bra möjlighet till spontan luckslutning i underkäken efter extraktion av de båda andra primära molarerna. I detta fall vill vi också att de första premolarerna ska kunna gå distalt.

Hos barn utan platsbrist med djupa bett och ”fyrkantigt” ansikte och växtmönster (så kallade ”low angle cases” och även hos de med ”low angle” i kombination med postnormalt bett (Angle Klass II:1) kan det vara kontraindicerat med extraktion eftersom luckslutning, såväl spontant som med fast ortodontisk apparatur, har dålig prognos och är mycket tidsödande. Här kan alternativet med transplantation eller implantat och krona vara en bättre lösning, såvida man inte låter den andra primära molaren sitta kvar.

Bild 2. Transplanterad visdomstand från
överkäken till platsen för 35. (Med tillstånd från Dr Sven Kvint).

Långtidsprognos för persisterande andra primära molarer

Det finns bara ett fåtal studier som undersökt vad som händer med dessa andra primära molarer. De studier med längst uppföljning visar dock att hos de primära molarer som hade endast måttlig rotresorption och infraocklusion vid 12-13 års ålder var prognosen till 25-30 års ålder mycket bra.
Mer än 90 % av de andra primära molarerna satt kvar i vuxen ålder.

I studien med längst uppföljning fanns 99 persisterande andra primära molarer kvar vid 18 års ålder. Av dessa förlorades:

• en vid 21 års ålder p g a omfattande rotresorption och infraocklusion
• två vid 22-23 års ålder p g a progredierande infraocklusion
• två vid 33 års ålder p g a omfattande rotresorption
• två p g a karies vid 24 respektive 35 års ålder

Infraocklusion

Omfattande infraocklusion uppkom endast hos ett fåtal individer. Fem personer fick infraocklusion på mer än 5 mm. Hos tre av dessa var infraocklusionen så uttalad att tänderna extraherades. En av de fem uppvisade en infraocklusion på 10 mm. Denna tand extraherades vid 23 års ålder.

I en norsk studie (Hvaring et al) fann man att infraocklusion var en mera kritisk faktor än rotresorbtion för primära molarernas överlevnad. Men i den studien hade man diagnosticerat infraocklusion vid 0,2 mm under ocklusionsplanet istället för vid 1 mm som oftast används.

Bild 3. Patientfall.
Överst 19 år, i mitten 25 år och nederst 36 år.
75 i obetydlig infraocklusion som eventuellt ökat något.

Rotresorption

Progressionen av rotresorption var långsam. Hos 45 % av de andra primära molarerna ändrades inte resorptionsgraden från 12 till 25 års ålder. Från 20 till 29 års ålder var resorptionsgraden oförändrad hos 91 % av personerna.

SLUTSATS

Hos barn i 12-13 års ålder där de andra primära molarerna sitter kvar, infraocklusionen är högst ett par mm, mer än 3/4 av rotlängden finns kvar och de efterföljande premolarerna saknas, kommer med 95 % sannolikhet de primära molarerna sitta kvar upp i vuxen ålder.

NATIONELLA RIKTLINJER

Referenser

Behr M, Proff P, Leitzmann M, Pretzel M, Handel G, Schmalz G, Driemel O, Reichert T E, Koller M. Survey of congenitally missing teeth in orthodontic patients in Eastern Bavaria. Eur J Orthod 2011;33:32-36.

Bergström K. An orthopantomographic study of hypodontia, supernumeraries and other anomalies in school children between the ages of 8-9 years. Swed Dent J 1977;1:145-157.

Bjerklin K, Bennett J. The long-term survival of lower second primary molars in subjects with agenesis of the premolars. Eur J Orthod 2000;22:245-255.

Bjerklin K, Al-Najjar M, Kårestedt H, Andrén A. Agenesis of mandibular second premolars with retained primary molars. A longitudinal radiographic study of 99 subjects from 12 years of age to adulthood. Eur J Orthod 2008;30:254-261.

Bjerklin K, Kurol J, Valentin J. Ectopic eruption of maxillary first permanent molars and association with other tooth and developmental disturbances. Eur J Orthod 1992;14:369-375.

Hvaring CL, Birkeland K (2020) The long-term fate of persisting deciduous molars
and canines in 42 patients with severe hypodontia: a 12-year follow-up. Eur J Orthod
42;581-586.

Hvaring CL, Ögaard B, Stenvik A, Birkeland K. The prognosis of retained primary molars without successors: Infraocclusion, root resorption and restorations in 111 patients. Eur J Orthod 2014;36:26-30.

Josefsson E, Brattstrom V, Tegsjo U, Valerius-Olsson H. Treatment of lower second premolar agenesis by autotransplantation: four-year evaluation of eighty patients. Acta Odont Scand 1999;57:111-115.

Garib DG, Peck S, Gomes SC. Increased occurrence of dental anomalies associated with second-premolar agenesis. Angle Orthod 2009;79: 436-441.

Grahnén H. Hypodontia in the permanent dentition. A clinical and genetical investigation. Odontologisk Revy 1956:(supplement 3); 28-39.

Ith-Hansen K, Kjaer I. Persistence of deciduous molars in subjects with agenesis of second premolars. Eur J Ort 2000;22:239-243.

Joondeph D R, McNeill R W. Congenitally absent second premolars:an interceptive approach. Am J Orthod 1971;59:50-66.

Karunakaran A, Ram MK, Laxmi MKS, Kumara EGA, Narayanan A, Cyriac MB. Agenesis of mandibular second premolar. IJOCR 2013;1:18-21.

Kvint S, Lindsten R, Magnusson A, Nilsson P, Bjerklin K. Autotransplantation of teeth in 215 patients – A follow-up study. Angle Orthod 2010;80:446-451.

Karunakaran A, Kodanda Ram M et al. Agenesis of mandibular second premolar. Review Article. IJOCR 2013;1: 18-21.

Lindqvist B. Extraction of the deciduous second molar in hypodontia. Eur J Orthod 1980;2:173-181.

Locht S. Panoramic radiographic examination of 704 Danish children aged 9-10 years. Community Dent Oral Epidemiol1980;8:375-378.

Lundberg T, Isaksson S. A clinical follow-up study of 278 autotransplanted teeth. Brittish J Oral Maxillofac Surgery 1996;34:181-185.

Mamopoulou A M, Hägg U, Schröder U, Hansen K. Agenesis of mandibular second premolars. Spontaneous space closure after extraction therapy: a 4-year follow-up. Eur J Orthod 1996;18:589-600.

Ravn J J, Nielsen L A. En ortopantomografisk undersökelse af overtal af aplasier hos 1530 Kobenhavnske skolebond. Tandlaegebladet 1973:77;12.22. (with English summary)

Rune B, Sarnäs K-V.Root resorption and submergence in retained deciduous second molars. Eur J Orthod 1984:6;123-131

Thilander B, Myrberg N. The prevalence of malocclusion in Swedish school children. Scand J Dent Res 1973;81:12-20.