Obstruktiv sömnapné

BAKGRUND

Obstruktiv sömnapné (OSA) är förknippat med, men kan också förekomma utan, snarkning. Det orsakas av en obstruktion av andningsvägarna, vilket påverkar syresättningen genom att det blir stopp i andningsvägarna. En obehandlad snarkning kan ofta utvecklas till obstruktiv sömnapné.

Finns det en kombination med subjektiva besvär läggs SYNDROM till OSA, dvs. obstruktivt sömnapné syndrom (OSAS).

Förutom obstruktiv apné som orsak till sömnapné finns centrala apnéer samt en kombination av obstruktiva och centrala apnéer, vilka inte tas upp i detta blad.

Andningsuppehåll påverkar patienten genom arousels (uppvaknanden) vilket stör patientens sömn. Den djupa sömnen reduceras genom frekventa uppvaknanden. Syresättningen i blodet sänks då det sker andningsstopp.

Obehandlad sömnapné ger: en ytligare sömn som i förlängningen kan generera högt blodtryck, diabetes, stroke eller hjärtinfarkt, en försämrad kognitiv funktion, försämrad livskvalité, dagsömnighet, ökad risk för trafikolyckor, ökade kostnader för hälsovård o.s.v. Trafikolyckor är 2 till 4 gånger så vanliga hos obehandlade OSA patienter och >80 % av OSA patienterna i Sverige beräknas ännu inte vara diagnosticerade eller behandlade. Högt blodtryck och även kardiovaskulär dödlighet är vanligare hos obehandlade OSA patienter.

Partnern kan många gånger få en störd sömn p.g.a. att höra andningsuppehåll som kan förete sig skrämmande och skapa oro för att själv våga sova. En kombination av andningsuppehåll och abrupta snarkningsljud stör partnern mer än en jämn ljudmatta av snarkning.

Snarkning, se särskilt faktablad.

Prevalens

Tidiga siffror, som publicerades för mer än 20 år sedan, visade att för personer mellan 30 och 60 år var prevalensen av OSA (AHI>5) 9 % hos kvinnor och 24 % hos män. Prevalens av OSAS var 2 % hos kvinnor och 4 % hos män. Det är dock vida känt att medelvikten hos befolkningen har ökat sedan dess. Troligen är frekvensen av OSAS långt högre idag. Senare studier har visat att bland vita, i länder med övervikt, är c:a 8 % drabbade. Man ser ett klart samband hos kvinnor mellan ålder, övervikt och högt blodtryck men inte dagsömnighet.

Etiologi

Andningsuppehåll uppkommer till följd av att det under sömn sker en muskelavslappning av svalgvävnaden som kan göra att tungan sugs mot den posteriora luftvägen och/eller luftvägarna faller ihop. Detta orsakar total/partiell obstruktion av andningsvägarna vilket leder till apné/hypopné.

Orsakerna till obstruktiv sömnapné är multikausala men kan bero på t.ex. sovposition (ryggläge försämrar ofta), övervikt (ger förträngningar i luftvägarna), stort kragmått, anatomiska förhållanden – trånga övre luftvägar, låg muskeltonus i övre luftvägar, stor mjuk gom, hängande uvula, skelettalt – retrognat mandibel, obstruktiv näsandning eller viss medicinering som leder till avslappning av muskulaturen i andningsvägarna vid sömn.

DIAGNOSTIK

Sömnundersökning

Diagnostiken sker hos läkare. För att kunna diagnostisera snarkning och obstruktiv sömnapné krävs en nattlig sömnregistrering, polygrafi (minst 6 kanaler). Detta sker oftast med en portabel utrustning i hemmet. Ett krav är en manuell analys. Automatanalys är inte acceptabel.

Ibland krävs en mer omfattande registrering, polysomnografi, inkluderande EEG, för att kunna säkerställa sömntiden och alternativa diagnoser.

En apné definieras som ett ofrivilligt, totalt andningsuppehåll >10 sekunder under sömn och en hypopné som en minskning av luftflödet med >50 %, i kombination med en minskning av syrgasmättnaden på 3 % eller mera, under sömn. Dessa gränser kan ibland variera varför det är av största vikt att säkerställa vad som gäller vid jämförelse av olika studier.

Desaturation (nedgång i syremättnad): normal saturation ligger mellan 94-98%. Om syresättningen sjunker med >3-4 % från patientens eget basvärde är det en desaturation. Om antalet desaturationer är >5/sovtimma registreras det som patologi.

Apnéindex, AI: antal apnéer per sovtimma, ska vara < 5 för att klassas som frisk.

Hypopnéindex, HI: antal hypopnéer per sovtimma, ska vara < 10 för att klassas som frisk.

Apnéhypopnéindex, AHI, ska vara < 10 för att klassas som frisk.

Oxygen desaturation index, ODI: antal desaturationer/timma, från patientens basvärde, ska vara < 5 för att klassas som frisk.

I en ny artikel förkastades hypotesen att patienter med positionsberoende OSA (POSA) baseline skulle ha högre behandlingseffekt med OA jämfört med patienter utan POSA. Konsekvensen blir i praktiken att patienter med OSA i sidoläge också med fördel kan behandlas med OA.

Det rekommenderas att man gör uppföljande sömnregistreringar, 6 månader efter behandlingsstart och sedan efter behov. Det är visat i studier att man som patient subjektivt överregistrerar behandlingseffekten till det positiva varför en objektiv uppföljning rekommenderas.

ÖNH-undersökning

• Andningsvägarna bör undersökas. Näspassagen är viktig för att möjliggöra näsandning och krävs för att klara en behandling med CPAP (andningsmask) eller oral apparatur.
• Tonsiller, uvula och tungans storlek bedöms.
• Förträngningens lokalisering kan bland annat konstateras genom en Müller-manöver, då man mot mottryck går ner med ett fiberskop genom näsan för att se på vilken nivå obstruktionen sker, detta sker hos öronläkare

Tandläkarundersökning

• Ställ de rätta frågorna vid möte med revisionspatienten. Snarkar du? Vet du om du gör andningsuppehåll? Är du morgontrött? Har du huvudvärk på morgonen? Är du sömnig när du kör bil?
• Då undersökningen visar att det troligen föreligger sömnapné skickas remiss till läkare för vidare undersökning och utredning, primärvården i första hand som sedan vidareförmedlar till rätt instans.

BEHANDLING

Behandlingen av obstruktiv sömnapné (OSA) kan ske genom följande åtgärder:

• Reducera kroppsvikt
• Ändra sovposition från ryggläge
• Ändra viss medicinering som påverkar muskeltonus i svalget
• CPAP – andningsmask
• Mandibelframdragande apparatur – oral apparatur
• Ortognatkirurgi
• Kirurgisk korrektion för att förbättra näsandning
• Kirurgisk korrektion för att reducera mjukvävnad i svalget
• Kombination av CPAP/ OA/ kirurgi/ positionstränare

Behandlingen får anses som livslång om inte viktreduktion eller kirurgisk behandling normaliserar förhållandena.

Apparatur

CPAP (continuous positive airway pressure) andningsmask = gold standard

• Problemet med CPAP är följsamhet med behandling dvs. att tolerera en mask över näsa/mun+näsa.
• Ju sjukare patienten är, desto lättare att fördra behandlingen.

Idag finns 2 olika huvudtyper av material för att framställa oral apparatur:

1. Akrylat – Rigid (methylmetakrylat), Flexibel (skalet rigid och flexibel insida), Termisk (flexibel vid muntemperatur).
2. Nylon – biokompatibel polymer – 3D printing

Konstruktionsbitning tas i det tänkta läge som man planerar för sin skena. Använd antingen vax som för en aktivator eller gärna ett hjälpmedel (George Gauge eller Somno Gauge) för att kunna fixera fronten i det tilltänkta läget innan man tar indexet för de posteriora tänderna. Alginatavtryck av båda käkarna och en konstruktionsbitning har varit den gängse metoden att kommunicera med tandtekniker, men idag kommer mer och mer scanning av käkarna, samt med konstruktionsbitning på plats, att vara den metod man använder. Speciellt om man använder skenor som 3D printas.

Vid behandling av sömnapné hos tandläkaren med mandibelframdragande apparatur – oral apparatur bör man genomföra en klinisk undersökning innehållande registrering av antal tänder, ocklusion, bett typ, protrusion- och, gapförmåga i mm, samt undersökning av muskulatur och käkleder. Beroende på hur stor gapförmåga styr ditt val av skena, mindre gapförmåga kräver en mer “slimmad” skena.

Idag finns nya studier som visar att biblock skenan och monoblock skenan är likvärdiga. Troligen är det individens BMI, protrusionsgrad och diagnos som är avgörande. En nyligen publicerad review artikel summerar att 75%’s framflyttning – av max protrusion – är effektivare.

Vilken typ av skena bör användas?

Detta bestäms beroende på antal tänder, protrusionsförmåga och svårighetsgrad av diagnosen. Har man en begränsad protrusionsförmåga kan en biblock vara att föredra då man enkelt kan öka framflyttningen successivt. Vissa skenor kräver ett större antal tänder och längre kliniska kronor för att få en god retention jämfört med en monoblock. Livslängden på skenan varierar: monoblock i hårdakryl >10 år till biblock med mjukt lager på insidan 3-5 år. Patientens egen acceptans varierar mellan olika skenor.

Nya data visar på fördelen med vertikala drag på biblock skenor för att minska risken att patient gapar upp under sömn och på det sättet bibehålla sitt framflyttade läge av underkäken. Vid gapning under sömn backar underkäken och därmed risk för reducerat luftflöde och obstruktion.

Tandstatus – det är önskvärt med 10 tänder/käke, även om en tandlös överkäke med bra crista kan få en oral apparatur att fungera. Protrusionsförmågan bör vara minst 6 mm.

Ju lägre BMI desto lättare att behandla. BMI >30 svårare att få avsedd effekt. Kragmått >44 cm gör det svårare att behandla, då det ofta finns fettdepåer som ger en förträngning i luftvägarna.

Svårighetsgrad av diagnosen är av betydelse, då det är lättare att behandla mildare former av OSA, men även allvarlig OSA kan erhålla en positiv effekt.

Kirurgisk behandling

Vid en retrognat mandibel kan en kombinationsbehandling med ortodonti och kirurgi bli aktuellt. Den tidigare snarkoperationen UPPP (uvulo palato pharyngo plasty) har i studier visat sämre långtidsresultat medan nya studier vill visa att med rätt inklusion kan långtids resultatet stå sig bättre.

Kompletterande kirurgi till andra behandlingsmetoder (CPAP och OA) kan vara en fördel. Hängande uvula kan minskas kirurgiskt och på det sättet reducera snarkningsljudet. Näspassagen kan optimeras med kirurgi för att förenkla näsandning.

UPPFÖLJNING

För att få en god följsamhet med behandlingen krävs kontinuerlig uppföljning. Det medicinska ansvaret finns hos remittenten (läkaren).

CPAP

Minst en gång per år har man chans att byta mask/slangar, kontrollera att CPAP fungerar, justera tryck etc.

Oral apparatur

För att få en god följsamhet med en behandling krävs kontinuerlig uppföljning av tandläkare med adekvat kunskap. Första uppföljningen efter att remissvar är sänt rekommenderas efter 6 månader. Därefter bör man kontrollera bettet och apparaturen vartannat/vart tredje år för att i tid kunna justera befintlig apparatur vid behov och kommunicera med remittent vid behandlingssvikt. Optimalt är en uppföljande sömnregistrering för att säkerställa att den orala apparaturen ger avsedd effekt. Studier och klinisk erfarenhet visar att behandling ger en normalisering av syresättningen och en reduktion av andningsuppehåll. En viktuppgång på >3 kg kan äventyra behandlingseffekten.

Bieffekter

En del patienter kan få positiva bettförändringar medan andra kan få negativa. I befintliga studier kan bieffekter av behandlingen ses i form av minskat överbett, horisontellt och vertikalt, dvs. att det sker en retroklination av överkäksincisiver och en proklination av underkäksincisiver. Ibland uppstår ett lateralt öppet bett och en försämrad ocklusion. Långtidsuppföljningar visar en fortsatt påverkan på dentitionen. Det är sällan patienten själv upplever några problem med sitt förändrade bett.

Nu har ett Nationellt vårdprogram för behandling av obstruktiv sömnapné hos vuxna publicerats av Sveriges regioner i samverkan, vilket rekommenderas att ta del av.

NATIONELLA RIKTLINJER 2021

Referenser

Attanasio R and Bailey DR Dental management of sleep disorders Wiley-Blackwell 2010 Blackwell Publishing

Friberg D. Heavy snorer’s disease: a progressive local neuropathy. Acta Otolaryngol 1999; 119:925-933

Fransson A. A mandibular protruding device Sw Dent J Suppl 2003; 16

Fransson AM, Kowalczyk A, Isacsson G. A prospective 10-year follow-up dental cast study of patients with obstructive sleep apnoea/snoring who use a mandibular protruding device. Eur J Orthod 2017;39: 502-508.

Fransson AMC, Benavente-Lundahl C, Isacsson G. A prospective 10-year cephalometric follow-up study of patients with obstructive sleep apnea and snoring who used a mandibular protruding device.  Am J Orthod Dentofacial Orthop 2020; 157: 91-97

Fransson AMC, Isacsson G, Nohlert E. The outcome of oral appliance therapy on position dependent obstructive sleep apnea: A multicenter randomized controlled trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2022; May 10;S0889-5406(22)00267-0.

Isacsson G, Nohlert E, Fransson AMC, Tegelberg Å et al. Use of bibloc and monobloc oral appliances in obstructive sleep apnoea: a multicentre, randomized, blinded, parallel-group equivalence trial. Eur J Orthod 2018;  41: 80-88.

Jennum P and Sjöl A Epidemiology of snoring and obstructive sleep apnoea in a Danish population, age 30-60. J Sleep Res 1992;1: 240-244.

Lavigne GJ, Cistulli PA, Smith MT Sleep medicine for dentists, a practical overview Quintessence Publishing Co, Inc 2009

Marklund M, Stenlund H, Franklin KA. Mandibular advancement devices in 630 men and women with obstructive sleep apnea and snoring: tolerability and predictors of treatment success. Chest 2004; 125:1270-1278

nationellt-vardprogram-for-behandling-av-obstruktiv-somnapne-hos-vuxna.pdf

Wiman-Eriksson E, Leissner L, Isacsson G, Fransson A. A prospective 10-year follow-up polygraphic study of patients treated with a mandibular protruding device. Sleep Breath. 2015 Mar;19:393-401

Sakamoto Y, et al. The Most Effective Amount of Forward Movement for Oral Appliances for Obstructive Sleep Apnea: A Systematic Review. Int J Environ Res Public Health 2019 Sep 4;16(18). pii: E3248. doi: 10.3390/ijerph16183248.

Serra-Torres S, Bello-Arcís C, Montiel-Company JM, Marco-Algarra J, Almerich-Silla JM. Effectiveness of mandibular advancement appliances in treating obstructive sleep apnea syndrome: a systematic review. Laryngoscope 2016; 126:507-514

Strandell T Sluta snarka börja leva! Fysiologlabs förlag, Stockholm 1991

Tegelberg Å, Lindberg E Snarkning och obstruktiv sömnapné.Tandläkartidningen 2015; 3:74-83

Tegelberg A et al. Respiratory outcomes after a 1-year treatment of obstructive sleep apnea with bibloc versus monobloc oral appliances: a multicenter, randomized equivalence trial. In press Acta Odontologica Scandinavica

T Young et al The occurence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. New Engl J Med 1993;328: 1230-1235

Uniken Venema J A M, Doff MHJ, Joffe-Solklova DS, Wijkstra PJ, van der Hoeven JH, Stegenga B, Hoekema A. Dental side effects of long-term obstructive sleep apnea therapy: a 10-year follow-up study Clin Oral Investig. 2020 Sep;24(9):3069-3076.