Retinerade hörntänder i överkäken

BAKGRUND

Retinerade överkäkshörntänder ligger oftast i en ektopisk position; i cirka 50-60 % av fallen ligger de palatinalt om tandbågen och 40 % har en buckalförskjuten eller apikal position.

Det är viktigt med en tidig diagnostik av retinerade överkäkshörntänder eftersom det är stor risk att de åstadkommer resorption på angränsande incisivers rötter. Ungefär hälften av alla retinerade överkäkshörntänder orsakar skador på angränsande laterala eller centrala incisiver och i vissa fall på både de laterala och centrala incisiverna.

Prevalens

Retinerade överkäkshörntänder förekommer hos 2-3 % av skandinaviska barn.
Det är något vanligare hos flickor än hos pojkar.

Orsaker

Det finns inga säkra orsaker till varför en del överkäkshörntänder blir retinerade. En del försök till förklaringar har framförts i litteraturen, så som att överkäkshörntänderna är de tänder som tar längst tid och har längsta avståndet under sin väg ner till eruption. Anlaget startar högt upp i maxillan vid cirka 3 års ålder och bryter fram i munnen 8-10 år senare.
Det har också sagts att de buckalt retinerade hörntänderna retineras p g a platsbrist i tandbågen.

Tandbågslängdsdiskrepans, ärftlighet och felaktighet i anlagets anläggning anges som vanligaste orsakerna till retinerade överkäkshörntänder.

DIAGNOSTIK

Det är viktigt att man vid de kliniska undersökningarna i åldrarna 9-11 år palperar området där överkäkshörntänderna bör ligga, d v s i omslagsvecket eller högt upp på alveolarutskottet apikalt om de primära hörntändernas rötter.
Under denna period, beroende på bettutvecklingen i övrigt, bör man veta var överkäkshörntänderna är belägna. Kan man inte bestämma läget med palpation senast vid 10-11 års ålder bör röntgenundersökning utföras.
Studier har visat att hos 7-10 % av barnen är det indicerat med röntgenundersökning.

Indikation för lägesbestämning m h a röntgen:

• Palpationsassymetri mellan höger och vänster sida
• När en överkäkshörntand inte är palpabel på sin rätta plats
• När en eller båda laterala incisiverna börjar proklinera.
  -En lätt distaltippning i tandbågen är normalt då den permanenta 3:an erupterar längs med laterala incisivens rot, ”ugly duckling stage”, däremot ska man se upp med buckaltippning av lateralen, då detta har samband med att hörntanden är buckalt retinerad.

Andra faktorer som indikerar förhöjd risk för retinerade överkäkshörntänder är när barnen tidigare haft ektopisk eruption av överkäkens första permanenta molarer. Detta diagnostiseras normalt redan i 6-7 års ålder. Dessa barn är att betrakta som riskbarn för retinerade överkäkshörntänder. Här är förekomsten betydligt högre än 2-3%.

En stor follikel kring överkäkshörntänder är också ett tecken på att dessa hörntänder inte ligger på rätt plats i tandbågen utan är buckal- eller palatinal förskjutna.

BEHANDLING

Tidiga åtgärder

Hos barn med palatinalt displacerade överkäkshörntänder skall de primära hörntänderna extraheras senast i 11-12 års ålder. Denna åtgärd gör att 60-70 % korrigerar sin eruptionsriktning spontant. Se Bild 1.

Ericson och Kurol introducerade en metod att mäta och värdera retinerade överkäkshörntänders läge på panorama röntgen, Bild 2. Studier har visat att med hjälp av alpha vinkeln och sektorpositionen kan man prognostisera lyckande möjligheten med extraktion av den primära hörntanden. Bästa resultatet har visats att man får när hörntandens krona är i sektor 2 eller 3 och alpha vinkeln mellan 20° och 30° samt patienten är 11 till 13 år.

Ytterligare förbättrad korrigering av eruptionsriktningen har konstaterats om extraktionerna kompletteras med behandling med extraoralt drag (EOD), transpalatinal bar eller suturvidgare. Då har eruptionsriktningen förbättrats i upp till 80-85 % av fallen.

Man måste dock kunna se en tydlig förbättring av eruptionsriktningen inom 12 månader. Gör man inte det, måste beslut tas om man ska starta med kirurgisk friläggning och framdragning av tanden i tandbågen eller annan åtgärd för att undvika rotresorptioner på angränsande incisivers rötter eller om det är lämpligt att vänta ytterligare en tid innan andra insatser görs. En ortodontisk bedömning av bettet i sin helhet måste göras.

Bild 1: Övre raden; 10-årig flicka med 13 och 23 i ektopisk position palatinalt. Nedre raden; 10 månader efter extraktion av 53 och 63 ses 13 och 23 i förbättrade positioner.

Bild 2: Referenslinjer för sektionerna på panorama röntgen till vänster och avståndet från hörntanden till ocklusionsplanet, d1, samt hörntandens vinkel mot mittlinjen, alpha vinkeln, till höger (Ericson och Kurol 1988).

Sena åtgärder

I de fall eruptionsriktningen inte förbättras efter extraktion, eller då inte extraktioner utförts måste ställning tas till fortsatt handläggande.

Det vanligaste behandlingsalternativet för såväl palatinalt som buckalt retinerade hörntänder i överkäken är kirurgisk friläggning följt av fast ortodontisk apparatur för att dra fram hörntänderna till sin rätta position i tandbågen.

I vissa fall, där hörntänderna har ett mycket ogynnsamt läge, kan det bli aktuellt med operativt avlägsnande av dessa.

Med sen behandling menas dock inte att upptäckten och diagnostiken av retinerade överkäks- hörntänder ska ske för sent, t ex i 14-15 års åldern. Startar man behandlingen så sent som i 15-17 årsåldern är ofta follikeln runt hörntanden så liten att benet nästan går in till tanden, vilket gör att behandlingstiden förlängs avsevärt. Se Bild 3.

Bild 3: 13 retinerad hos en 17 årig flicka. Liten follikel, ben helt inpå tanden 13. 53 och 12 resorberade.

När ska vi behandla?

En viktig fråga att ställa sig är när den lämpligaste tidpunkten är för det enskilda barnet att starta behandlingen.

Det finns flera faktorer som påverkar detta:

• Är barnet behandlingsmoget?
• Kräver bettet i övrigt ortodontisk behandling, t ex på grund av platsbrist, trångställning, stor horisontell- eller vertikal överbitning, agenesier eller något annat?
• Har lämpliga förankringständer för fast apparatur erupterat eller befinner sig patienten mitt i tandväxlingsperioden?
• Finns redan resorptioner på incisivernas rötter, eller är det uttalad risk att resorptioner kommer att uppstå om behandlingen skjuts fram?

För att veta om rotresorptioner föreligger på angränsande incisivers rötter krävs ofta undersökning med CBCT-röntgen. Särskilt i fall där man tänker sig att extraktioner bör utföras är det viktigt att veta om omfattande resorptioner på incisiverna föreligger. Risken är annars att man extraherar friska premolarer och lämnar incisiver med resorptioner in i eller genom pulpan. Då en hörntand överlappar roten buckalt eller palatinalt på en incisiv är det nästan omöjligt att upptäcka denna typ av resorptioner med intraoral röntgen.

Bild 4: Början av behandling att inplacera den retinerade hörntanden 23 i tandbågen efter extraktion av 24. Liten rotresorption på 22.

Bild 5: Efter den ortodontiska behandlingen där avsevärd rotresorption på 22 har åsamkats.

Bild 6: Transpalatinal bar med lödda armar med ”eyelets” för att få sådan dragriktning att de retinerade hörntänderna förs bakåt, från rötterna på incisiverna, innan de inkorporeras i ett fast apparatur-system.

Friläggning och fast ortodontisk apparatur

Två typer av friläggning är vanliga:

Öppen friläggning
Den öppna, där en öppning görs och inte ska granulera igen utan tillåta tanden att eruptera så att den går att ”bonda” och inordnas i den fasta ortodontiska apparaturen efter viss framdragning med gummiligaturer. Ibland kompletteras detta med komposituppbyggnad på hörntanden.

Sluten friläggning
Vid den slutna friläggningen fälls en lambå upp, varefter ben avlägsnas och en kedja fästs till tanden. Kedjan tas ut genom lambån, vilken sutureras tillbaka. Tanden dras nu med gummidrag till kedjan i den önskade riktningen till den fasta ortodontiska apparaturen eller i vissa fall till sektionsbågar i inledningen av behandlingen.

Oavsett vilken typ av friläggning som utförts, är det viktigt att de retinerade hörntänderna dras i en riktning bort från de angränsande incisivernas rötter så att inte resorptioner på dessa uppstår på grund av behandlingen, likt i Bild 5. Det finns idag inga vetenskapliga jämförande studier som visar vilket, ur olika aspekter, som är den bästa kirurgiska tekniken, öppen eller sluten friläggning.

När de slutna friläggningarna infördes, på 1970-talet, var det för att man trodde att det skulle bli bättre gingivala förhållanden, speciellt palatinalt på de framdragna hörntänderna. Senare studier har visat att de gingivala förhållandena är likvärdiga oavsett om det gjorts öppen eller sluten friläggning

Hos patienter med högt upp buckalt retinerade överkäkshörntänder anses det bättre med slutna friläggningar då det anses bli mindre risk för gingivaretraktioner och långa kliniska kronor.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Alyammahi AS, Kaklamanos E, Athanasiou AE. Effectiveness of primary canines for interceptive management of palatally displaced permanent canines: a systematic review and meta-analysis. Eur J Orthod 2018;40:149-156.

Armi P, Cozza P, Baccetti T. Effect of RME and headgear treatment on the eruption of palatally displaced canines. A randomized clinical study. Angle Orthod. 2011;81:370-374.

Baccetti T, Leonardi M, Armi Pe. A randomized clinical study of two interceptive approaches to palatally displaced canines. Eur J Orthod 2008;30:381-385.

Baccetti T, Mucedero M, Leonardi M, Cozza P. Interceptive treatment of palatal impaction of maxillary canines with rapid maxillary expansion: A randomized clinical trial. Am J Orthod Dentofac Orthop 2009;136:657-661.

Baccetti T, Sigler LM, McNamara Jr JA. A RCT on treatment of palatally displaced canines with RME and/or a transpalatal arch. Eur J Orthod 2011;33:601-607. Becker A. Treatment strategy. In Becker A ed. The orthodontic treatment of impacted teeth. London 2007, Informa healthcare, chapter 4, p 54.

Becker A. Impacted canines and incisor root resorption. In: Becker A. ed. The orthodontic treatment of impacted teeth. Sec ed. London, Informa Healthcare 2007.

Becker A, Zogakis, Luchian I, Chaushu S. Surgical exposure of impacted canines: Open or closed surgery? Semin Orthod 2016;22:27-33.

Binner Becktor K, Steiniche K, Kjær I. Association between ectopic eruption of maxillary canines and first molars. Eur J Orthod 2005;27:186-189.

Bjerklin K, Ericsson S. How a computerized tomography examination changed the treatment plans of 80 children with retained and ectopically positioned maxillary canines. Angle Orthod; 2006;76:43-51.

Björksved M, Arnrup K, Lindsten R, Magnusson A, Sundell AL, Gustavsson A, et
al.Open surgical exposure of palatally displaced canines: Surgery time, postoperative
complications, and patients´perceptions: A multicenter , randomized, controltrial.
Eur J Orthod 2018;40:626-635.

Broadbent B H. Ontogenic development of occlusion. Angle Orthod 1941;11:223-241.

Ericson S, Bjerklin K. The dental follicle in normally and ectopically erupting maxillary canines: a computed tomography study. Angle Orthod 2001; 71:333-342.

Ericson S, Kurol J. Early treatment of palatally erupting maxillary canines by extraction of the primary canines. Eur J Orthod 1988a;10:283-295.

Ericson S, Kurol J. Resorption of maxillary lateral incisors caused by ectopic eruption of the canines. A clinical and radiographic analysis of predisposing factors. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988b; 94:503-13.

Ericson S, Kurol J. Resorption of incisors after ectopic eruption of maxillary canines: a CT study. Angle Orthod 2000b; 70:415-423.

Hvaring CL, Ögaard B, Stenvik A, Birkeland K. The prognosis of retained primary molars without successors: Infraocclusion, root resorption and restorations in 111 patients. Eur J Orthod 2014;36:26-30.

Kokich V G. Surgical and orthodontic management of impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126:278-283.

Leonardi M, Armi P, Franchi L, Baccetti T. Two interceptive approaches to palatally displaced canines: A prospectiv longitudinal study. Angle Orthod 2004;74:581-586.

Naoumova J, Kjellberg H. The use of panoramic radiographs to decide when interceptive
extraction is beneficial in children with palatally displaced canines based on a randomized clinical
trial. Eur J Orthod 2018;40:565-74.

Rafflenbeul F, Gros C-I, Lefebevre F, Bahi-Gross S, Maizeray R, Bolender Y. Prevalence and risk factors of root resorption of adjacent teeth in maxillary canine impaction, among untreated children and adolescents. Eur J Orthod 2019; 41: 447-453.

Schmidt A D, Kokich V G. Periodontal response to early uncovering, autonomous eruption, and orthodontic alignment of palatally impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:449-455.

Smailiene D, Kavaliauskiene A, Pacauskiene I, Zasciurinskiene E, Bjerklin K. Palatally impacted maxillary canines: choice of surgical-orthodontic treatment method does not influence post-treatment periodontal status. A controlled prospective study. Eur J Orthod 2013;10.1093/ejo/cjs102.

Spencer H R, Ramsey R, Ponduri S, Brennan P A. Exposure of unerupted palatal canines: A survey of current practice in the United Kingdom, and experience of a gingival-sparing procedure. British J Oral and Maxillofacial Surgery 2010;48:641-644.

Zasciurinskiene E, Bjerklin K, Smailiene D, Sidlauskas A, Puisys A. Initial vertical and horizontal position of palatally impacted maxillary canine and effect on periodontal status following surgical-orthodontic treatment. Angle Orthod 2008;78:275-280.