Snarkning

BAKGRUND

Snarkning kan orsaka sociala problem, såsom att störa partnern, men kan även besvära snarkaren själv. Under sömn sker en muskelavslappning av svalgvävnaden som kan få svalget att falla ihop, då den mjuka strukturen saknar brosk. Snarkljudet uppkommer genom att det vid inandning skapas ett undertryck i luftvägarna och när passagen blir trängre ökar luftflödet och vibrationer uppstår i svalgets rörliga delar. Ljudet kan nå så pass höga dB-värden att det kan liknas med ljudet från en motorcykel. Snarkning kan orsaka vibrationsskador i svalgvävnaden.

Läs vidare om Obstruktivt sömnapnésyndrom, OSAS, i ett särskilt faktablad.

Prevalens

Snarkning är dubbelt så vanligt hos män som hos kvinnor. Mer än hälften av alla män över 40 år snarkar ibland och 10-15% av dessa snarkar regelbundet. Kvinnor har en lägre andel före menopaus, dock ökar denna under graviditet. Prevalensen för snarkning hos medelålders män är upp till 44 % och hos medelålders kvinnor upp till 28 %.

Etiologi

Orsakerna till snarkning är multikausala men kan bero på t.ex. övervikt, sovposition – ryggläge, anatomiskt – trånga övre luftvägar, låg muskeltonus i övre luftvägar, stor mjuk gom, hängande uvula, retrognat mandibel, obstruktiv näsandning samt viss medicinering/alkohol som ökar avslappning av muskulaturen i andningsvägarna vid sömn.

Symptom

Snarkning kan orsaka störd sömn, både för partnern och snarkaren själv. Till följd av munandning hos snarkaren kan denne få besvär av muntorrhet, ömhet i svalg och svullen uvula. Snarkning innebär en ökad risk för progression till Obstruktivt sömnapnésyndrom, OSAS, som i sin tur leder till ökad risk för hjärt- och kärlsjukdomar såsom högt blodtryck, stroke och hjärtinfarkt.

DIAGNOSTIK

Sömnundersökning

• För att kunna diagnostisera snarkning och obstruktiv sömnapné krävs en nattlig sömnregistering, polygrafi. Detta sker oftast med en portabel utrustning i hemmet.
• Ibland krävs en mer omfattande registrering, polysomnografi, inkluderande EEG, för att säkerställa sömntiden och alternativa diagnoser.
• Snarkningsljudet är en utmaning att mäta då det kan vara svårt att differentiera från bakgrundsljud.
• En jämn ljudmatta med snarkning stör mindre än om det kombineras med andningsuppehåll och abrupta snarkningsljud, då man börjar andas igen.

I en ny artikel förkastades hypotesen att patienter med positionsberoende OSA (POSA) baseline skulle ha högre behandlingseffekt med OA jämfört med patienter utan POSA. Konsekvensen blir i praktiken att patienter med OSA i sidoläge också med fördel kan behandlas med OA.

ÖNH-undersökning

• Andningsvägarna bör undersökas. Näspassagen är viktig för att möjliggöra näsandning med behandling oral apparatur.
• Tonsillernas, uvulans och tungans storlek bedöms.
• Förträngningens lokalisering kan bland annat konstateras genom en Müller-manöver, när man med mottryck går ned med ett fiberskop genom näsan för att se på vilken nivå obstruktionen sker.

Tandläkarundersökning

• Ställ de rätta frågorna vid möte av revisionspatienten. Snarkar du? Vet du om du gör andningsuppehåll? Är du morgontrött? Har du huvudvärk på morgonen? Är du sömnig när du kör bil?
• Då undersökningen visar att det föreligger snarkning ev andningsuppehåll, skickas remiss till läkare för vidare undersökning och utredning, primärvården i första hand som sedan vidareförmedlar till rätt instans.
• Ingen behandling före diagnos!
• Klinisk undersökning innehållande registrering av antal tänder, ocklusion, bett-typ, protrusions och, gapförmåga, i mm samt undersökning av muskulatur och käkleder.
• En protrustionsförmåga <6mm minskar chansen för lyckande men BMI och kragmått har också stor betydelse.

BEHANDLING

Behandling av snarkning kan ske genom följande åtgärder:

• Reducera kroppsvikt.
• Ändra sovposition från ryggläge.
• Ändra viss medicinering.
• Kirurgisk korrektion för att förbättra näsandning.
• Kirurgisk korrektion för att reducera mjukvävnad i svalget.
• Mandibelframdragande apparatur – oral apparatur.
• Tunghållare – apparatur som håller fram tungan genom ett undertryck.

Behandlingen får anses som livslång om inte viktreduktion eller kirurgisk behandling normaliserar förhållandena.

Apparatur

Idag finns nya studier som visar att biblock skenan och monoblock skenan är likvärdiga. Troligen är det individens BMI, protrusionsgrad  med skenan och diagnos som är avgörande. En nyligen publicerad review artikel summerar att 75% framflyttning av underkäken är effektivare.

Idag finns 2 olika huvudtyper av material för att framställa oral apparatur:

1. Akrylat – Rigid (methylmetakrylat), Flexibel (skalet rigid och flexibel insida), Termisk (flexibel vid muntemperatur).

2. Nylon – biokompatibel polymer – 3D printing

Konstruktionsbitning tas i det tänkta läge som man planerar för sin skena. Använd antingen vax som för en aktivator eller gärna ett hjälpmedel (George Gauge eller Somno Gauge) för att kunna fixera fronten i det tilltänkta läget innan man tar indexet för de posteriora tänderna. Alginatavtryck av båda käkarna och en konstruktionsbitning har varit den gängse metoden att kommunicera med tandtekniker, men idag kommer mer och mer scanning av käkarna, samt med konstruktionsbitning på plats, att vara den metod man använder. Speciellt om man använder skenor som 3D printas.

Beroende på hur stor gapförmåga styr ditt val av skena, mindre gapförmåga kräver en mer “slimmad” skena.

Monoblock – består av ett stycke vilket låser underkäken i ett framflyttat läge.

Biblock – delad, 4 exempel, vilket möjliggör viss rörlighet av underkäken.

Tunghållare – håller fram tungan.

UPPFÖLJNING

För att få en god följsamhet med en behandling krävs kontinuerlig uppföljning hos tandläkare med adekvat kunskap. Första uppföljningen rekommenderas efter 6 månader. Därefter bör man kontrollera bettet och apparaturen vartannat/vart tredje år. Detta för att i tid kunna justera befintlig apparatur vid behov samt av stor vikt för att kunna kommunicera med remittent vid behandlingssvikt. En viktuppgång på >3 kg kan äventyra behandlingseffekten.

Det är rekommenderat att man gör uppföljande sömnregistrering först i direkt anslutning till behandlingsstart, därefter vid behov. Det är visat att man som patient överregistrerar behandlingseffekten till det positiva varför en objektiv uppföljning rekommenderas.

I befintliga studier kan bieffekter av behandlingen ses hos vissa i form av minskat överbett, horisontellt och vertikalt, d.v.s. retroklination av överkäksincisiver och proklination av underkäksincisiver. Ibland uppstår ett lateralt öppet bett. Långtidsuppföljningar visar en fortsatt påverkan på dentitionen.

Nu har ett Nationellt vårdprogram för behandling av obstruktiv sömnapné hos vuxna publicerats av Sveriges regioner i samverkan, vilket rekommenderas att ta del av.

NATIONELLA RIKTLINJER 2021

Referenser

Attanasio R and Bailey DR Dental management of sleep disorders Wiley-Blackwell 2010 Blackwell Publishing

Friberg D. Heavy snorer’s disease: a progressive local neuropathy. Acta Otolaryngol 1999; 119:925-933

Fransson A A mandibular protruding device Sw Dent J Suppl 2003; 16

Fransson AM, Kowalczyk A, Isacsson G. A prospective 10-year follow-up dental cast study of patients with obstructive sleep apnoea/snoring who use a mandibular protruding device. Eur J Orthod 2017;39: 502-508.

Fransson AMC, Benavente-Lundahl C, Isacsson G. A prospective 10-year cephalometric follow-up study of patients with obstructive sleep apnea and snoring who used a mandibular protruding device.  Am J Orthod Dentofacial Orthop 2020; 157: 91-97

Isacsson G, Nohlert E, Fransson AMC, Tegelberg Å et al. Use of bibloc and monobloc oral appliances in obstructive sleep apnoea: a multicentre, randomized, blinded, parallel-group equivalence trial. Eur J Orthod 2018;  41: 80-88.

Jennum P and Sjöl A Epidemiology of snoring and obstructive sleep apnoea in a Danish population, age 30-60. J Sleep Res 1992;1: 240-244.

Lavigne GJ, Cistulli PA, Smith MT Sleep medicine for dentists, a practical overview Quintessence Publishing Co, Inc 2009

Marklund M, Stenlund H, Franklin KA. Mandibular advancement devices in 630 men and women with obstructive sleep apnea and snoring: tolerability and predictors of treatment success. Chest 2004; 125:1270-1278

Wiman Eriksson E, Leissner L, Isacsson G, Fransson A. A prospective 10-year follow-up polygraphic study of patients treated with a mandibular protruding device. Sleep Breath. 2015 Mar;19:393-401

Sakamoto Y, et al. The Most Effective Amount of Forward Movement for Oral Appliances for Obstructive Sleep Apnea: A Systematic Review. Int J Environ Res Public Health 2019 Sep 4;16(18). pii: E3248. doi: 10.3390/ijerph16183248.

Serra-Torres S, Bello-Arcís C, Montiel-Company JM, Marco-Algarra J, Almerich-Silla JM. Effectiveness of mandibular advancement appliances in treating obstructive sleep apnea syndrome: a systematic review. Laryngoscope 2016; 126:507-514

Strandell T Sluta snarka börja leva! Fysiologlabs förlag, Stockholm 1991

Tegelberg Å, Lindberg E Snarkning och obstruktiv sömnapné.Tandläkartidningen 2015; 3:74-83

Tegelberg A et al. Respiratory outcomes after a 1-year treatment of obstructive sleep apnea with bibloc versus monobloc oral appliances: a multicenter, randomized equivalence trial. In press Acta Odontologica Scandinavica

T Young et al The occurence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. New Engl J Med 1993;328: 1230-1235

Uniken Venema J A M, Doff MHJ, Joffe-Solklova DS, Wijkstra PJ, van der Hoeven JH, Stegenga B, Hoekema A. Dental side effects of long-term obstructive sleep apnea therapy: a 10-year follow-up study Clin Oral Investig. 2020 Sep;24(9):3069-3076.