Hörselskador och buller inom tandvård

BAKGRUND

Sammanfattningsvis finns det relativt få studier med god kvalitet gällande risken för bullerrelaterad hörselskada bland tandvårdspersonal. Ljudnivåmätningar visar att det kan förekomma höga ljud, som för vissa individer och under kortare tidpunkter när specifika instrument såsom höghastighetsborr används kan nå upp till hörselskadliga nivåer. Därmed kan det finnas viss risk för hörselskada, men det saknas underlag för att dra säkra slutsatser. Exempelvis saknas det studier som undersökt risken för andra symptom på bullerskada än hörselnedsättning, såsom tinnitus.

Utifrån en försiktighetsprincip, och utifrån att det kan förekomma samtidigt exponering för handvibrationer samt med individuell känslighet i åtanke, kan preventiva åtgärder inom tandvården vara motiverade. Åtgärder bör i första hand minska exponeringen genom att dämpa källan till bullret, korta arbetstiden i hög ljudnivå, eller om ingen annan åtgärd är möjlig användande av hörselskydd.

HÖRSELSKADLIGT BULLER PÅ ARBETET

Buller på arbetet kan innebära en risk för hörselskada direkt eller efter en tids kontinuerlig exponering. I Sverige regleras buller på arbetet genom Arbetsmiljöverkets föreskrift AFS 2005:16 [1]. Arbetsgivaren har huvudansvar för arbetsmiljön och att regelverket efterlevs. För hörselskadligt buller regleras så kallade undre insatsvärden, övre insatsvärden och gränsvärden (se figur 1 hämtad från AFS 2006:16, sid 7).

Om bullerexponeringen når eller överstiger något insatsvärde eller gränsvärde måste arbetsgivaren genomföra riskbedömning och åtgärder för att minska exponeringen. Det kan till exempel vara åtgärder som sänker ljudnivån på bullerkällan genom att byta ut eller skärma av det som alstrar buller, men det kan också vara att förkorta tiden som arbetstagaren befinner sig i den bullriga miljön till exempel genom arbetsrotation eller variation i arbetsuppgift. Dessa båda typer av åtgärder är effektiva eftersom ljudnivå och exponeringstid anses vara de två starkaste faktorerna för risken för att drabbas av hörselskada [2].

Gränsvärden är de exponeringsnivåer som en arbetstagare inte får utsättas för. Där tas hänsyn till dämpningen av eventuella hörselskydd om sådana används. Hörselskydd bör dock inte vara den enda åtgärd som genomförs, utan används endast om exponeringen inte kan förebyggas med andra medel, om det är specifika avgränsade tillfällen då exponering sker, eller fram till dess att andra åtgärder satts in.

Av relevans för tandvården har regelverket särskilda exponeringsvärden för ultraljud, högfrekvent ljud över 18 000 Hz (se figur 2 hämtad från AFS 2006:16, sid 23), ovanför dessa nivåer anses risk för hörselskada kunna förekomma. Vid mätning av buller med väsentliga inslag av högfrekvent ljud är det av särskild vikt att följa standard och med fördel använda modern ljudnivåmätare som uppfyller instrumentkraven för klass 1. Detta eftersom mätfel och höga toleransnivåer i mätinstrumentet kan innebära att exponeringsnivån underskattas. Vad gäller ultraljud specifikt anses avskärmning av bullerkällan eller användande av hörselskydd vanligen ha en god effekt för att dämpa exponeringen.

Om arbetstagare exponeras för buller över exponeringsvärdena finns utöver krav på åtgärder även krav på regelbundna hörselkontroller för att tidigt identifiera individer som riskerar hörselskada. Detta krav gäller vid det övre insatsvärdet och vid gränsvärdet, men kan även vara relevant redan vid det lägre insatsvärdet om en riskbedömning indikerar hörselskaderisk, exempelvis vid samtidig exponering för lösningsmedel, vibrationer eller på grund av individuell känslighet såsom redan befintlig hörselskada.

HÖRSELSKADLIGT BULLER INOM TANDVÅRDEN?

Ljudmiljön kan se mycket olika ut i olika yrken och i olika arbetsmiljöer. Förekomst av exponering och prevalens av hörselskada ser därför olika ut i olika yrken. Forskning indikerar att det inom tandvården förekommer höga ljud främst vid användningen av tandvårdsinstrument som exempelvis high-speed, sug och ultraljuds-instrument.

I en studie från USA publicerad 2016 uppmättes individers dagliga bullerexponering med personburna dosimetrar på olika grupper av tandvårdspersonal samt bland tandläkarstudenter [3]. Studien visade att 4% av mätningarna som genomfördes överskred nivåer som motsvarar vårt gränsvärde för daglig bullerexponering (85 dBA L_EX,8h). I medel var den dagliga 8-timmars exponeringsnivån dock endast omkring 70 dBA, vilket inte anses utgöra en risk för hörselskada. En annan studie uppmätte exponering för impulsljud bland tandtekniker, med nivåer som överskred det svenska gränsvärdet för impulstopp (135 dBC_peak)[4]. Således kan enskilda individer och specifika arbetsuppgifter innebära potentiellt hörselskadlig exponering och det kan därför vara motiverat att genomföra riskbedömningar och ljudnivåmätningar. En indikation på att riskbedömning bör göras är om personal rapporterar hörselnedsättning eller andra hörselbesvär såsom tinnitus.

Ett antal tidigare studier har även rapporterat ljudnivåer uppmätta under en kortare tid i närheten av specifika tandvårdsinstrument. I medel har nivåer från 66 dBA upp till 105 dBA uppmätts [5-9]. Dessa nivåer kan inte jämföras med dagliga exponeringsnivåer och hörselskaderisk enligt arbetsmiljöverkets föreskrift och det är inte tydligt i flertalet av studierna om maximal nivå (dB LAFmax) är uppmätt. De högsta uppmätta nivåerna indikerar dock ändå att risk kan förekomma om exponeringen sker under tillräckligt lång tid och i närheten av personalen.

Förebyggande åtgärder

En åtgärd kan därför vara att se över hur ofta/tätt högljudda behandlingar bokas in för personalen [10]. Två studier rapporterar att ljudnivån ökade om instrumenten var äldre eller inte väl underhållna [9, 11]. En åtgärd kan därför vara att hålla instrumenten väl underhållna [10].

HÖRSELNEDSÄTTNING BLAND TANDVÅRDSPERSONAL?

Risken för hörselskada bland personal inom tandvården har uppmärksammats i en översiktsartikel publicerad 2021 i en professionstidskrift för tandvården [10]. Där analyseras resultat från fyra forskningsstudier som bedömdes ha tillräckligt god kvalitet.

Två av de fyra studierna indikerade en ökad risk för bullerinducerad hörselnedsättning. Den ena visade bland annat signifikant försämrade hörtrösklar i diskanten (4 och 6 kHz enligt tonaudiometri) i relation till längre arbetslivserfarenhet (11-15 år respektive 21-25 år), men hörtrösklar var i allmänhet inom normalområdet eller med endast en lätt hörselnedsättning [12].

Den andra studien var en pilotstudie som bland annat visade att tandvårdspersonal som regelbundet använde high-speed hade signifikant sämre hörtrösklar i diskanten (frekvenserna 3-8 kHz enligt tonaudiometri) jämför med personal som inte använde dessa vinkelstycken och jämfört med tandvårdsstudenter [13].

Enligt översikten visade de två andra studierna att tandsköterskor och tandtekniker hade signifikant sämre hörsel än tandläkare.

I den ena studien var hörtrösklar signifikant sämre vid enskilda frekvenser i diskanten (2 och 8 kHz) och i övre diskanten (9 och 16 kHz) bland tandsköterskor och protetiker jämfört med allmäntandläkare [14]. I den andra studien återfanns signifikant sämre hörtrösklar enligt tonaudiometri för gruppen tandtekniker och tandsköterskor jämför med en kontrollgrupp, men inte för gruppen tandläkare [15].

Författarna till forskningsöversikten konstaterade dock att ingen säker slutsats kan dras om risken för hörselskada eftersom det finns för få studier och att de har låg kvalitet. Liknande slutsats dras av SBU (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering) publicerad 2022 [16]. Där konstateras att det helt saknades relevanta systematiska forskningsöversikter för forskningsfrågan huruvida roterande högvarvsinstrument orsakar hörselskador hos tandvårdspersonal.

En annan litteraturöversikt publicerad 2021 beskriver ett större antal studier av varierande kvalitet [17], inklusive en studie som inte kunde påvisa signifikant ökad prevalens av hörselnedsättning (hörtrösklar sämre än 25 dB HL för medelvärde i diskanten 3-6 kHz) bland tandvårdspersonal (16% prevalens) jämfört med en kontrollgrupp (21% prevalens) [18]. Däremot visade samma studie att sämre hörtrösklar var signifikant associerat till ålder och antal år i arbetet bland tandvårdspersonal.

Generellt har hörselnedsättning ett samband med bland annat försämrad arbetsförmåga [19], och sjukskrivning är vanligare bland personer med hörselnedsättning [20]. De studier som rapporterat hörtrösklar bland tandvårdspersonal har dock i allmänhet visar relativt milda nedsättningar, vilket för sig inte torde innebära lika stor påverkan på arbetsförmåga som en mer uttalad hörselnedsättning kan göra. Det finns dock inga studier funna som belyser effekter av bullerskada bland tandvårdspersonal i relation till arbetsförmåga eller sjukskrivning.

En ytterligare begränsning i evidensen om hörselskaderisk bland tandvårdspersonal är att befintlig forskning tycks uteslutande ha undersökt hörselnedsättning. Bullerexponering kan dock även leda till andra hörselsymptom såsom tinnitus och hyperakusis (ljudöverkänslighet) [2].

En studie som undersökt risken för symptom på hyperakusis bland förskollärare jämfört med kvinnor i andra yrken kommenterar att tandläkare är bland de övriga yrken med viss bullerexponering som har ett högre antal fall av ljudöverkänslighet [21]. Den studien analyserade dock inte specifikt risken bland tandläkare.

STÖRANDE BULLER OCH HÄLSOEFFEKTER

Även buller vid lägre ljudnivåer än de som orsakar hörselskada kan vara störande och därmed leda till både psykologiska effekter såsom trötthet och irritation, eller fysiologiska effekter såsom stressreaktioner med ökad hjärtfrekvens och utsöndring av stresshormoner som följd [22]. Långvarig exponering för störande buller antas därigenom förklara den ökade risk för bland annat hjärt-kärlsjukdom som har påvisats i relation till bullerexponering på arbetet i kombination med stressexponering [23, 24]. Störande buller kan också bland annat maskera viktiga ljud samt vara distraherande och tröttande och därigenom försämra bland annat taluppfattning, arbetsprestation, minne och inlärning [22].

För störande buller finns inte några gränsvärden eftersom störningseffekter kan uppkomma redan vid låga ljudnivåer. Andra faktorer påverkar störningsgraden, såsom ljudets karaktär, typ och komplexitet av arbetsuppgift, eller till exempel kontroll över bullerkällan. Bedömning av riskerna av störning på en arbetsplats behöver därför ske från fall till fall och hänsyn bör tas till bland annat besvärsupplevelse och tekniska möjligheter att begränsa bu

lret.

Förekomsten av störningseffekter av buller bland tandvårdspersonal tycks relativt outforskat. En studie rapporterar att få eller inga yrkesaktiva tandläkare eller tandhygienister rapporterar påtaglig störning [3]. En annan studie visar dock motsatt resultat där en majoritet rapporteras vara störda av tandvårdsrelaterade bullerkällor och alla studiedeltagare ansåg sig vara generellt störda av buller på arbetsplatsen [25]. En ytterligare studie rapporterar att tandläkare generellt rapporterar relativt låg störning, men ändock signifikant högre än en kontrollgrupp (farmaceuter) [26]. En tidig studie som undersökte korrelation mellan bullerstörning och uppmätta ljudnivåer visade att personal på arbetsplatser med buller som domineras av högre frekvenser, vilket i studien inkluderade tandvårdslaboratorier och tandvårdskliniker, generellt rapporterade lägre störning än arbetsplatser med buller som domineras av låg- eller mellanfrekvenser [27].

Referenser

1. Buller, in Korta arbetsskadefakta, Arbetsmiljöverket, Editor. 2009.
2. Arlinger, S., Hörsel och hörselskador i arbetslivet: Kunskapssammanställning. 2013.
3. Burk, A. and R.L. Neitzel, An exploratory study of noise exposures in educational and private dental clinics. Journal of occupational and environmental hygiene, 2016. 13(10): p. 741-749.
4. Choosong, T., et al., Noise exposure assessment in a dental school. Safety and health at work, 2011. 2(4): p. 348-354.
5. Shields, W.D., Noise Hazards in the Practice of Dentistry. 1979, ARMY INST OF DENTAL RESEARCH WASHINGTON DC.
6. Kilpatrick, H.C., Decibel ratings of dental office sounds. The Journal of prosthetic dentistry, 1981. 45(2): p. 175-178.
7. Setcos, J.C. and A. Mahyuddin, Noise levels encountered in dental clinical and laboratory practice. International journal of prosthodontics, 1998. 11(2).
8. Sampaio Fernandes, J., et al., Noise levels in dental schools. European Journal of Dental Education, 2006. 10(1): p. 32-37.
9. Kadanakuppe, S., et al., Assessment of noise levels of the equipments used in the dental teaching institution, Bangalore. Indian Journal of Dental Research, 2011. 22(3): p. 424.
10. Duerden, S. and B. Littlemore, Is noise-induced hearing loss increased in dental clinicians who use the high-speed handpiece compared to dental professionals who use other noise inducing dental equipment? BDJ Team, 2021. 8(9): p. 38-48.
11. Ahmed, N.A., et al., Noise induced hearing loss in dental professionals: an audiometric analysis of dental professionals. IOSR J Dent Med Sci, 2013. 11(3): p. 29-31.
12. Shetty, R., et al., Hearing assessment of dental personnel: a cross-sectional exploratory study. Journal of Pharmacy & Bioallied Sciences, 2020. 12(Suppl 1): p. S488.
13. Theodoroff, S.M. and R.L. Folmer, Hearing loss associated with long-term exposure to high-speed dental handpieces. Gen Dent, 2015. 63(3): p. 71-6.
14. Lopes, A.C., A.D.P. de Melo, and C.C. Santos, A study of the high-frequency hearing thresholds of dentistry professionals. International Archives of Otorhinolaryngology, 2012. 16(02): p. 226-231.
15. Al-Omoush, S.A., et al., Assessment of occupational noise-related hearing impairment among dental health personnel. Journal of occupational health, 2020. 62(1): p. e12093.
16. SBU, Arbetsrelaterade hörselnedsättningar hos tandvårdspersonal [Internet]. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU). 2022: SBU:s upplysningstjänst.
17. Henneberry, K., S. Hilland, and S.K. Haslam, Are dental hygienists at risk for noise-induced hearing loss? A literature review. Canadian Journal of Dental Hygiene, 2021. 55(2): p. 110.
18. Khaimook, W., et al., The prevalence of noise-induced occupational hearing loss in dentistry personnel. Workplace health & safety, 2014. 62(9): p. 357-360.
19. Svinndal, E.V., et al., Hearing loss and work participation: a cross-sectional study in Norway. International Journal of Audiology, 2018. 57(9): p. 646-656.
20. Kramer, S.E., T.S. Kapteyn, and T. Houtgast, Occupational performance: Comparing normally-hearing and hearing-impaired employees using the Amsterdam Checklist for Hearing and Work: Desempeño laboral: Comparación de empleados con audición normal o alterada usando el Listado Amsterdam para Audición y Trabajo. International Journal of Audiology, 2006. 45(9): p. 503-512.
21. Fredriksson, S., et al., The Impact of Occupational Noise Exposure on Hyperacusis: a Longitudinal Population Study of Female Workers in Sweden. Ear and Hearing, 2022. 43(4): p. 1366-1377.
22. Hygge, S., A. Kjellberg, and U. Landström, Störande buller i arbetslivet. Kunskapssammanställning. Rapport 2013:3, 2013.
23. Eriksson, H.P., et al., Longitudinal study of occupational noise exposure and joint effects with job strain and risk for coronary heart disease and stroke in Swedish men. BMJ open, 2018. 8(4): p. e019160.
24. Selander, J., et al., Joint effects of job strain and road-traffic and occupational noise on myocardial infarction. Scandinavian journal of work, environment & health, 2013. 39(2): p. 195-203.
25. Chen, W.-L., et al., Workplace noise exposure and its consequent annoyance to dentists. Journal of Experimental & Clinical Medicine, 2013. 5(5): p. 177-180.
26. Dierickx, M., et al., Noise disturbance and potential hearing loss due to exposure of dental equipment in flemish dentists. International Journal of Environmental Research and Public Health, 2021. 18(11): p. 5617.
27. Landström, U., et al., Noise and annoyance in working environments. Environment International, 1990. 16(4-6): p. 555-559.