Kunskapsstyrning i tandvården

VAD ÄR KUNSKAPSSTYRNING?

Kunskapsstyrning handlar om att utveckla, sprida och använda bästa tillgängliga kunskap inom t ex hälso- och sjukvård och tandvård. Målet är jämlik vård. Kunskapsstyrningen innefattar alla aktiviteter som behövs på alla nivåer, för att varje patientmöte ska vara baserat på bästa tillgängliga kunskap. I målet ingår att bidra till att utveckla ett lärande system (1).

Kunskapsstyrning består av flera delar:

• Kunskapsstöd
• Stöd till uppföljning och analys
• Stöd till verksamhetsutveckling
• Stöd till ledarskapet

VILKA MEDVERKAR I KUNSKAPSSTYRNINGEN?

Kunskapsstyrning innefattar aktiviteter på alla nivåer, nationell, regional, lokal och på professionsnivå. Kunskapsstöd utifrån bästa tillgängliga kunskap behöver tas fram, samverkan är nödvändig och det är många aktörer som tillsammans behöver arbeta både hängivet och samverkansinriktat för att en effektiv kunskapsstyrning ska komma till stånd.

SOCIALSTYRELSENS NATIONELLA RIKTLINJER

Socialstyrelsens nationella riktlinjer utgör ett stöd vid prioriteringar, ger vägledning om vilka behandlingar och metoder som olika verksamheter inom vård och omsorg bör satsa resurser på (2).

Nationella riktlinjer för tandvård

Socialstyrelsens nya nationella riktlinjer för tandvård innehåller rekommendationer om tandvård för barn och vuxna. I riktlinjerna ger Socialstyrelsen rekommendationer om insatser för att främja hälsa och förebygga sjukdomar, utreda och diagnostisera samt behandla och rehabilitera. Många rekommendationer är kvar sedan den tidigare versionen av riktlinjerna från 2011.

Målet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer för tandvård är att bidra till en jämlik och  evidensbaserad tandvård. Riktlinjerna är ett stöd till beslutsfattare och verksamhetsledningar inom offentlig och privat tandvård, så att de kan styra vården med öppna och systematiska prioriteringar. Riktlinjerna är även en del av det underlag som Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) använder när de beslutar vilka behandlingsåtgärder som är berättigade till statligt tandvårdsstöd (3). Vidare ska riktlinjerna vara ett stöd till de tandläkare och tandhygienister som arbetar i offentlig och privat tandvård i deras val av behandling (4), samt en kunskapsbank som ger möjlighet att överblicka den forskning som har gjorts inom olika områden.

Socialstyrelsen utvärderar även följsamheten till riktlinjerna, bl a med hjälp av tandhälsoregistret (4, 5).

NATIONELLT SYSTEM FÖR KUNSKAPSSTYRNING I HÄLSO-OCH SJUKVÅRDEN OCH TANDVÅRDEN

Med stöd av Sveriges kommuner och regioner (SKR) etablerar regionerna en gemensam modell för kunskapsstyrning. Kunskapsstyrningsmodellen genomförs i ett partnerskap med Socialstyrelsen, SBU, TLV, Läkemedelsverket, e-hälsomyndigheten och Folkhälsomyndigheten. Det är en viktig pusselbit för en mer kunskapsbaserad, jämlik och resurseffektiv vård av hög kvalitet. Målet är att skapa förutsättning så att:

• Bästa tillgängliga kunskap används vid varje enskilt patientmöte
• Patientmötet följs upp och analyseras på såväl individnivå som på gruppnivå
• Ny kunskap snabbt kan omsättas, ny kunskap genereras och systematiseras
• Identifiering och prioritering av nya förbättringsområden tillsammans med patienten är en del av vardagen
• Det är enkelt att jobba kunskapsbaserat (6).

Modellen består bl a av ett antal s k nationella programområden (NPO). Programområdenas uppdrag är att leda och samordna kunskapsstyrningen inom ett aktuellt fält. De ska bl a följa upp och analysera sitt område, göra behovsanalyser, identifiera när det saknas kunskapsstöd samt bidra i arbetet med användning och utveckling av relevanta nationella kvalitetsregister. Analyser inom fältet och förslag från enskilda programområden ska innehålla ekonomiska värderingar som underlag för prioriteringar. Det finns 26 nationella programområden, varav en är NPO Tandvård (7).

NPO Tandvård

NPO Tandvård består av en nationell styrgrupp där det finns en representant från varje sjukvårdsregion. Det finns sex sjukvårdsregioner; Södra sjukvårdsregionen, Norra sjukvårdsregionen, Sydöstra sjukvårdsregionen, Västra sjukvårdsregionen, Stockholm-Gotland sjukvårdsregion och Mellansvenska sjukvårdsregionen. Förutom nationella programområden finns det regionala och lokala. Den nationella ledamoten är ordförande i det regionala programområdet. För att systemet ska fungera och bli ändamålsenligt är samverkan mellan nationella, regionala och lokala programområden av yttersta vikt.

NPO Tandvårds främsta uppdrag är att implementera den bästa tillgängliga kunskapen vi har i nuläget, så att den används vid varje patientmöte genom att samordna kunskapsstyrningen och identifiera när det saknas kunskapsstöd. Kopplat till NPO tandvård kan nationella arbetsgrupper (NAG) vid behov sättas samman med syfte att driva avgränsade och tidsbestämda utvecklingsuppdrag. Det kan t ex vara specifika frågor som med utgångspunkt i det vetenskapliga kunskapsläget identifierar kunskapsluckor rörande äldres munhälsa, patientsäkerhet eller dental erosion.

REGIONALA OCH LOKALA VÅRDPROGRAM

Alla vårdgivare ansvarar för att vården bedrivs enligt gällande författningar och anvisningar. Det finns en mängd regionala och lokala vårdprogram som har tagits fram för att uppfylla lagkraven utefter deras förutsättningar. Det kan vara för en särskild population, t ex barn- och ungdomstandvård (8), eller för en viss verksamhet, t ex odontologiskt vårdprogram för huvud- och halsonkologi (9).

DU SJÄLV!

Evidensbaserad vård utövas när vårdgivaren integrerar sin egen kliniska expertis med bästa tillgängliga kunskap. Det bästa tillgängliga vetenskapliga underlaget är alltså viktigt, men i mötet med patienten behöver hänsyn tas till hens behov och önskemål, liksom till behandlarens egen skicklighet samt etiska aspekter.

Hur gör vi om det inte finns något beslutsstöd?Tandvårdsprofessionerna ska arbeta utefter vetenskap och beprövad erfarenhet. Varje år publiceras miljontals vetenskapliga artiklar. En hel del av dem håller inte måttet, kvalitetsmässigt. Ett sätt att underlätta för sig själv är att läsa sammanfattande systematiska litteraturöversikter av bra kvalitet. I en sådan översikt fokuserar författarna på en tydligt formulerad fråga och använder systematiska metoder för att identifiera, välja ut, kritiskt bedöma och sammanväga relevanta studier inom det aktuella området. En systematisk översikt syftar till att:

• Underlätta evidensbaserad vård
• Minska skillnader i praxis
• Utreda kontroversiella frågor om diagnostik eller behandling
• Utgöra en del i ett beslutsunderlag för att införa eller utmönstra en metod
• Påvisa kunskapsluckor som underlag för vidare forskning.

För att kunna fatta välgrundade beslut om att införa eller utmönstra metoder, behövs det fullödiga beslutsunderlag, s k HTA-rapporter (Health Technology Assessment). Sådana beslutsunderlag baseras på systematiska översikter och innehåller tre viktiga delar. Tre E:n, som speglar de viktigaste aspekterna för brukare, professioner och samhälle:

• Effekt – insatsens inverkan på hälsa och välfärd, dokumenterad på ett vetenskapligt tillförlitligt sätt som belyser balansen mellan nytta och risk
• Etik – förenlighet med etiska värden och värdekonflikter, analyseras på ett etiskt professionellt och strukturerat sätt utifrån t ex gällande lagstiftning, yrkesetiska regler, patienters/brukares synpunkter och närståendes situation
• Ekonomi – beräknad kostnadseffektivitet av hälsointerventioner

Man skulle kunna likna beslutsunderlaget vid en trebent pall (Figur 1), där varje ”ben” är lika viktigt. Tar man bort ett av dem välter pallen (10).

VAR HITTAR MAN PÅLITLIGA HTA-RAPPORTER OCH SYSTEMATISKA ÖVERSIKTER?

Det finns många organisationer och akademiska grupper som tar fram bra HTA-rapporter och systematiska översikter för tandvården. Dessa publiceras i tidskrifter alternativt på organisationen eller den akademiska gruppens webbsida. Några större aktörer är:

• SBU – Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, Sverige (11)
• FHI – Folkehelseinstituttet, Norge (12)
• Cochrane Collaboration, Storbritannien (13)
• AHRQ – Agency for Healthcare Research and Quality, USA (14)
• CADTH – Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, Kanada (15)
• IQWiG – Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, Tyskland (16)
• HAS – Haute Autorité de Santé, Frankrike (17)
• NICE – National Institute for Health and Care Excellence, Storbritannien (18)
• NIHR – National Institute for Health Research, Storbritannien (19)
• HTA-O (Health Technology Assessment-Odontology) är en svensk HTA-enhet för tandvårdens frågor. Den ligger organisatoriskt inom Odontologiska fakulteten, Malmö universitet, med ett nationellt syfte att ta fram vetenskapliga beslutsunderlag till tandvårdens aktörer (20).

Men om det inte finns någon forskning – hur kan man tänka då?

Det finns fortfarande ett stort behov av forskning om diagnostik och behandling, upplevelser och erfarenheter avseende tandvård. Hur kan man i de fallen tänka som behandlare?

Att det till stor del saknas specifikt vetenskapligt underlag för val av metoder vid diagnos och behandling innebär inte att det helt saknas grund för att välja en viss metod framför en annan i klinisk praxis. Exempelvis bör metoder som utsätter patienten för stora risker undvikas. Metoder som medför särskilt höga kostnader bör likaså undvikas till dess att de prövats i vetenskapliga studier. Vidare är diagnos och behandling som har stöd i relevanta etablerade teoretiska antaganden att föredra, i väntan på empiriskt stöd, framför metoder som saknar sådan teoretisk grund. I frånvaro av vetenskapligt stöd för något annat bör man hålla sig till etablerade behandlingar (21).

En läsvärd överblick om konsten att ta fram beslutsunderlag av bra kvalitet finns i det Tema om evidens som Tandläkartidningen publicerade 2016 (22). En annan är den nyligen publicerade boken Om vetenskap och beprövad erfarenhet i tandvården (23).

Referenser

1. Ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård – ett system, många möjligheter. SoU 2020:36. http://www.sou.gov.se/wp-content/uploads/2020/06/SOU-2020_36_Webb.pdf
2. Nationella riktlinjer. Länk: 2022-06-23.
   https://www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/
3. Tandvård. Länk: 2022-06-23.
   https://www.tlv.se/tandvard.html
4. Nationella riktlinjer för vuxentandvård. Länk: 2022-06-23.
   Nationella riktlinjer för tandvård – Socialstyrelsen
5. Tandhälsoregistret. Länk: 2022-06-23.
   Tandhälsoregistret – Socialstyrelsent
6. Nationellt system för kunskapsstyrning i hälso- och sjukvård. Länk: 2022-06-26.
   Om kunskapsstyrning | Kunskapsstyrning vård | SKR (kunskapsstyrningvard.se)
7. Nationella programområden. Länk: 2022-06-23.
   NPO tandvård | Kunskapsstyrning vård | SKR (kunskapsstyrningvard.se)
8. Region Skåne. Vårdprogram för barn och unga vuxna i Region Skåne. Länk: 2022-06-23.
   Vårdprogram för allmän barn- och ungdomstandvård (skane.se)
9. Region Jönköping. Odontologiskt vårdprogram för huvud- och halsonkologi. Länk: 2022-06-23.
   https://folkhalsaochsjukvard.rjl.se/dokument/evo/75a23f74-64ed-4b44-9918-96e4682aaea9
10. Vetenskap och Praxis. Nummer 3-4, 2017. Länk: 2022-06-23.
    https://www.sbu.se/globalassets/vop/vop_2017_3-4.pdf
11. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Länk: 2022-06-23.
    https://www.sbu.se/sv/
12. Folkehelseinstituttet, Norge. Länk: 2022-06-23.
    https://www.fhi.no/
13. Cochrane Collaboration, Storbritannien. Länk: 2022-06-23.
    https://www.cochrane.org/
14. AHRQ – Agency for Healthcare Research and Quality, USA. Länk: 2022-06-23.
    https://www.ahrq.gov/
15. CADTH – Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, Kanada. Länk: 2022-06-23.
    https://www.cadth.ca/
16. IQWiG – Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, Tyskland. Länk: 2022-06-23.
    https://www.iqwig.de/
17. HAS – Haute Autorité de Santé, Frankrike. Länk: 2022-06-23.
    http://www.has-sante.fr/
18. NICE – National Institute for Health and Care Excellence, Storbritannien. Länk: 2022-06-23.
    https://www.nice.org.uk/
19. NIHR – National Institute for Health Research, Storbritannien. Länk: 2022-06-23.
    https://www.nihr.ac.uk/explore-nihr/funding-programmes/health-technology-assessment.htm
20. HTA-O – Health Technology Assessment – Odontology. Länk: 2022-06-23.
    Health Technology Assessment inom Odontologi | Malmö universitet (mau.se)
21. Rotfyllning. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2010. SBU-rapport nr 203. ISBN 978-91-85413-39-3.
22. Tandläkartidningen. Länk: 2022-06-23.
    https://www.tandlakartidningen.se/vetenskaplig-artikel/stort-tema-om-evidens/
23. Vetenskap och beprövad erfarenhet – tandvård. VBE-programmet. Lunds universitet, Lund, 2019.